INFEKSI NEONATAL

Infeksi Neonatal Infeksi Bakteriemia + gejala klinik : Sepsis Neonatal (pada 1 bulan kehidupan) Masih jadi masalah utama dalam pelayanan & perawatan neonatus Morbiditas dan Mortalitas tinggi WHO (1999): 42% kematian neonatus disebabkan infeksi: sal. napas, tetanus, sepsis, sal. cerna. American Academy of Pediatric (AAP): 2% bayi terinfeksi intra uterin Insiden sepsis di negara berkembang cukup tinggi: 10-12/1000 (negara maju 1-5/1000 kelahiran). Kematian : 13-50%

Insiden sepsis dari tahun ke tahun tak banyak alami perbaikan, sebaliknya kematian alami perbaikan nyata. Faktor Penyebab : Diagnosis sulit: gejala tak spesifik Baikan darah: hasil lama, CRP & Rasio I/T : tak spesifik Sistem imun belum berkembang Kuman penyebab : tak sama (antar waktu, klinik, negara) Dilema dalam penanganan : terlambat : mortalitas tinggi, over treatment : merugikan

Mekanisme 1. Transplasenta –Viral: varicella, CMV, HIV –Treponema pallidum, Listeria moncytogenes –Bakteri : jarang 2. Asendering –Chorioamnionitis 3. Jalan lahir –GBS, herpes, hepatitis B 4. Lingkungan –lines, caregivers, intubation

Patologi 1. Infeksi Antenatal Sirkulasi ibu plasenta (intervilositis) janin sirkulasi umbilikus janin sirkulasi umbilikus Kuman Virus : rubella, polio, variola, CMV. Kuman Virus : rubella, polio, variola, CMV. Spiroketa : lues Spiroketa : lues Bakteri (jarang): E.Coli, Listeria Bakteri (jarang): E.Coli, Listeria TBC inhalasi air amnion. 2. Infeksi Intranatal >> Infeksi assenden (>>) Infeksi lintas amnion Infeksi lintas jalan lahir

Infeksi Asenden (>>) infeksi vagina (KK-) & serviks (KK+) korionitis / amnionitis Umbilikus (bayi) Saluran nafas / Saluran cerna Infeksi jalan lahir : kulit, dll gram (-) ;kandidia Infeksi Asenden (>>) infeksi vagina (KK-) & serviks (KK+) korionitis / amnionitis Umbilikus (bayi) Saluran nafas / Saluran cerna Infeksi jalan lahir : kulit, dll gram (-) ;kandidia

3. Infeksi Pasca natal Nosokomial : alat, sarana, orang ? Bakteri gram (-)

Kerentanan terhadap infeksi Faktor: Imunitas seluler & humoral blm empurna Luka umbilikus Kulit tipis, mudah lecet Refleks menghisap & muntah blm sempurna]

Faktor Predisposisi F. Ibu: Sos-ek rendah Riwayat antenatal krg baik Kesehatan & gizi krg baik Penyakit Infeksi Ketuban pecah dini Kelahiran krg bulan F. Persalinan Pertolongan tdk higienis; Partus tindakan; Partus lama F. Bayi: Cacat bawaan; BBLR; Trauma; Kurang bulan ; Asfiksia F. Perawatan Tindakan invasif / resusitasiSarana R. perawatan penuh (sesak)Susu buatan Kesadaran & sikap petugas Rawat gabung (-) Faktor Predisposisi F. Ibu: Sos-ek rendah Riwayat antenatal krg baik Kesehatan & gizi krg baik Penyakit Infeksi Ketuban pecah dini Kelahiran krg bulan F. Persalinan Pertolongan tdk higienis; Partus tindakan; Partus lama F. Bayi: Cacat bawaan; BBLR; Trauma; Kurang bulan ; Asfiksia F. Perawatan Tindakan invasif / resusitasiSarana R. perawatan penuh (sesak)Susu buatan Kesadaran & sikap petugas Rawat gabung (-)

FAKTOR RISIKO FAKTOR RISIKO Faktor Ibu 1. Infeksi ibu Intrapartum 1. Infeksi ibu Intrapartum - Purulent / foul smelling liquor - Purulent / foul smelling liquor - Fever (>38 0 C) - Fever (>38 0 C) - Leucytosis (WBC >18000 / mm 3 ) - Leucytosis (WBC >18000 / mm 3 ) 2. Premature rupture of membranes 2. Premature rupture of membranes 3. Ketuban pecah dini > 12 hours 3. Ketuban pecah dini > 12 hours 4. Persalinan Premature (<37 weeks) 4. Persalinan Premature (<37 weeks) 5. ISK 5. ISK Faktor Neonatus Faktor Neonatus 1. BBLR; 2. Asfiksia 3. Laki-laki 1. BBLR; 2. Asfiksia 3. Laki-laki

Sepsis neonatal Awitan Dini Sepsis neonatal Awitan Lambat Sepsis neonatal Awitan Lambat Sepsis nosokomial Sepsis nosokomial Sepsis dibedakan

Kuman Penyebab Sepsis awitan dini : (Early onset) : –Terjadi pada hari ke 1 – 7 –Kuman berasal dari ibu : saat kehamilan, kelahiran –Proses : transplasenta dan jalan lahir (vagina, cervix ibu) –Pola kuman : tersering : streptokokus grup B (>>), E. coli, Hemofilus influenza, Listeria monositogenes.

Sepsis awitan lambat : (Late onset) : –Terjadi setelah hari ke 7 –Kuman berasal dari lingkungan sekitar (infeksi nosokomial) –Proses : transmisi horisontal –Pola kuman : streptokokus aureus, E. coli, Klebsiella, pseudomonas, enterobakter, serratia, kuman anerob.

Sepsis Nosokomial : –Infeksi pada saat perawatan di RS / setelah pulang jika dapat dibuktikan kuman berasal dari RS.

Pola kuman : penting penatalaksanaan sepsis –Pemilihan antibiotika –Penentuan prognosis / komplikasi Pemilihan a.b. empirik: harus lihat jenis kuman yang paling sering di masing- masing tempat. Streptokokus grup B : mortalitas < kuman gram (-)

Diagnosis Anamnesis Pemeriksaan klinis/fisik Pemeriksaan penunjang

Diagnosis: Anamnesis Cari faktor-faktor resiko sepsis : Keadaan sosial ekonomi ibu yang kurang Pelayanan kesehatan antenatal yang tidak adekuat Gizi dan kesehatan ibu yang tidak baik Pertolongan persalinan yang tidak higienis Kelahiran kurang bulan Penyakit infeksi pada ibu Ketuban pecah dini Partus dengan tindakan Partus lama Cacat bawaan Bayi berat lahir rendah Bayi kurang bulan Asfiksia neonatorum Trauma lahir Tanpa rawat gabung Sarana perawatan bayi yang tidak baik Kesadaran dan sikap petugas yang tidak baik Bangsal penuh sesak Tindakan invasif pada neonatus Pemberian makanan bayi dengan susu buatan Sumber: Monintja HE, 1997

Pemeriksaan Klinis/Fisik Tidak spesifik Malas minum sebelumnya minum dengan baik Suhu tubuh tidak normal (hipo-hipertermi Letargi atau lunglai, mengantuk, aktivitas berkurang Iritabel atau rewel Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis

Gastro intestinal: –Muntah, diare, perut kembung, hepatomegali –Tanda mulai timbul hari ke empat Kulit : –Perfusi kurang baik, sianosis, pucat, petekiae, ruam,sklerem, ikterik

Kardiopulmoner : –Takipnea,gangguan napas (merintih, retraksi) Neurologis : –Iritabel,penurunan kesadaran, kejang, ubun-ubun membonjol, kaku kuduk sesuai dengan meningitis

LABORATORIUM Pemeriksaan jumlah leukosit, trombosit dan hitung jenis Leukosit lekosit /mm 3 Neutrofil netrofil < 1.500/mm 3 Trombosit trombosit < /mm 3 Ratio I:T > 0,2 sensitifitas : 60-90% Darah hapus : bergeser kekiri, tanda hemolisis

Pemeriksaan penunjang Darah : –CRP positip, kenaikan kadar IgM –Kultur positip, Pengecatan Gram positip –AGD : asidosis metabolik, hipoksia dan asidosis laktat CSS (Cairan Serebrospinal ) : – > 20 /ml (umur 20 /ml (umur < 7hari ) – > 10 /ml ( umur > 7 hari)

Gangguan metabolik : hipo/hiperglikemia, asidosis metabolik Peningkatan Kadar bilirubin Radiologik : –Foto dada –CT scan Pemeriksaan lain sesuai dg peny. penyerta

MANAJEMEN 1. Profilaksis GBS pd Ibu 2. Kewaspadaan Umum terhadap infeksi (Universal precaution) 3. Terapi awal 4. Terapi lanjutan 5. Terapi lanjutan dan terapi terhadap komplikasi

1. Profilaksis GBS pd Ibu Skrining pra natal pd ibu dg risiko pd kehamilan minggu Beri profilaksis dengan Penisilin G pd ibu yg positip Perhatikan pengelolaan selanjutnya

2. Kewaspadaan Umum terhadap infeksi (Universal precaution) Cuci tangan dan pakai sarung tangan Pakai masker, kacamata (gogle), jas luar Pengelolaan cairan tubuh dg baik Pengelolaan benda tajam yg digunakan

3. Terapi awal : –Dengan antibiotika –Sering dimulai sebelum kuman penyebab dapat diidentifikasi –Tergantung pd pola flora kuman setempat 4. Terapi lanjutan : –Tergantung pd hasil kultur dan uji kepekaan

5. Terapi Penunjang dan terhadap komplikasi Manajemen Respirasi Manajemen Kardiovaskuler Tunjangan nutrisi adekuat Terapi Gangguan SSP Manajemen Kejang Gangguan Metabolik Koreksi Bedah

Panduan Manajemen Kemungkinan besar Sepsis Neonatal Perhatikan : 1. Masa Gestasi Cukup bulan / Kurang Bulan 2. Gejala atau Tanda 3. Ibu mendapat terapi antibiotika antepartum/tidak

LANGKAH MANAJEMEN MASA GESTASI/ BB CUKUP ?? ADA GEJALA/ TANDA ?? IBU MENDAPAT TERAPI ANTIBIOTIKA ANTEPARTUM ??

Bayi ckp bln, gejala (-), ibu (- ) Tidak diperiksa kultur Tidak diberi pengobatan antibiotika Pantau selama 24 jam bila ada faktor risiko ibu

Bayi Cukup bulan, gejala (+), ibu (+) Periksa kultur Beri pengobatan 48 jam kaji ulang : –Kultur (-), CSS normal, Ibu GBS ( - ), perjalanan penyakit tdk ke infeksi –stop AB atau teruskan sp 72 jam –Kultur (+) – teruskan AB s/d 10 hr atau hr bl CSS (+)

Bayi cukup bln, gejala (+), ibu (-) Periksa kultur Beri pengobatan 48 jam kaji ulang : –Kultur (-), CSS normal, Ibu GBS ( - ), perjalanan penyakit tdk ke infeksi – stop AB atau teruskan sp 72 jam –Kultur (+) – teruskan AB s/d 10 hr atau hr bl CSS (+)

Bayi ckp bln, gejala(-) ibu (+) Pantau ketat selama 48 jam. Bila ada amnionitis pada ibu atau kolonisasi GBS atau gejala infeksi yang tidak mengarah ke sepsis, maka : –Periksa kultur –Beri antibiotika selama 48 jam

BB > 1250 gram & gestasi 30 minggu Tidak dilakukan septic work up /pengobatan BB < 1250 gram &n gestasi 30 minggu : –Periksa kultur –Berikan pengobatan –Nilai ulang setelah 72 jam –Hentikan antibiotika bila bayi tanpa gejala atau gejala klinik tidak menuju ke arah infeksi dan hasil kultur negatip Bayi Kurang Bulan (BKB), gejala (-), ibu (-)

BKB, gejala (+), Ibu (+) BKB, gejala (+), Ibu (+) Periksa kultur Beri penegobatan Nilai ulang setelah 72 jam –Lanjutkan AB – s/d 10 hari. AB dihentikan bl : kultur(- ) AB syop/ bayi dg gejala klinis yg tidak mengarah ke infeksi –Lanjutkan AB <bl :ada gejala dan tanda berlanjut dan atau muncul tanda infeksi yang baru, ini merupakan indikasi untuk melanjutkan antibiotika

BKB, gejala (+), ibu (-) Periksa kultur Beri pengobatan Nilai ulang setelah 72 jam Berikan pengobatan penuh selama 10 hari bila kultur darah positip dan 14–21 hari bila kultur CSS positip

BKB, gejala (-), ibu (+) Periksa kultur Beri pengobatan Nilai ulang setelah 72 jam Hentikan antibiotika bila bayi tanpa gejala atau gejala klinik tidak menuju ke arah infeksi dan hasil kultur negatip

PENGOBATAN Mulai dg pengobatan AB, IV : – Bayi Cukup Bulan : CSS normal Ampisilin 100mg/kgBB /12 jam Gentamisin 2,5 mg/kgBB/12 jam – Bayi Cukup bulan CSS ab normal atau LP tidak berhasil : Ampisilin 150 mg/kgBB/ 12 jam Sefotaksim 50 mg/kgBB/12 jam

Mulai dg pengobatan AB, IV : – Bayi Kurang Bulan : CSS normal Ampisilin 100mg/kgBB /18 jam Ampisilin 100mg/kgBB /18 jam Gentamisin 2,5 mg/kgBB/18 jam Gentamisin 2,5 mg/kgBB/18 jam – Bayi Kurang bulan : CSS ab normal atau LP tidak berhasil : Ampisilin 150 mg/kgBB/ 12 jam Ampisilin 150 mg/kgBB/ 12 jam Sefotaksim 50 mg/kgBB/12 jam Sefotaksim 50 mg/kgBB/12 jam Pengobatan (lanjutan)

Terapi tambahan ( Evidence Belum Kuat ) Tranfusi granulosit Transfusi tukar Transfusi tukar Terapi pengganti imunoglobulin IV Terapi pengganti imunoglobulin IV Sitokin rekombinan Sitokin rekombinan

Pemantauan Tumbuh Kembang Komplikasi Gangguan Tumbuh Kembang Defisit neurologis : Retardasi mental Gangguan penglihatan Kesulitan belajar Kelainan tingkah laku

Cegah dan obati ibu dengan kecurigaan infeksi berat atau infeksi intra uterin. Cegah dan obati ibu dengan ketuban pecah dini. Perawatan antenatal yang baik Cegah aborsi yang berulang, cacat bawaan. Cegah persalinan prematur Langkah promotif/preventif :

Cegah asfiksia neonatorum Lakukan resusitasi dengan benar Pertolongan persalinan yang bersih dan aman Lakukan tindakan pencegahan Infeksi Lakukan identifikasi awal terhadap faktor risiko sepsis dan pengelolaan yang efektif. Langkah promotif/preventif:

Prevention Strategy Using Screening-Based Approach Risk factors: Previous infant w/GBS disease GBS bacteriuria this pregnancy Delivery < 37 wks gestation Collect rectal & vaginal swab at wks No intrapartum prophylaxis needed Risk factors: Intrapartum fever > 38C ROM > 18 hrs Give intrapartum penicillin Offer intrapartum penicillin Give intrapartum penicillin YES NO GBS- GBS+ YES Not done, incomplete, or results unknown

FaktorSkor Prematuritas Cairan amnion yang berbau busuk Ibu demam Asfiksia (nilai apgar menit 1 < 6) Partus lama Pemeriksaan vagina yang tidak bersih Ketuban pecah dini Sistem skoring faktor risiko sepsis neonatorum Sumber: Gupte, 2003 Skrining sepsis dilakukan pada skor 3-5 namun jika skor lebih dari 5 pertimbangkan terapi

KriteriaSkor Peningkatan I/T rasio 1 Penurunan / peningkatan jumlah PMN total 1 I: M 0,3 1 Peningkatan jumlah PMN imatur 1 Peningkatan/penurunan jumlah lekosit total sesuai umur Bayi baru lahir / mm 3 atau 5000 / mm 3 Umur jam / mm 3 Umur > 2 hr / mm 3 1 Perubahan PMN 3 vakuolisasi, toksik granular, Dohle bodies 3 vakuolisasi, toksik granular, Dohle bodies1 Trombosit < /mm 3 1 Sumber: Sales-santos M & Bunye MO, 1995 Sistem skor hematologis untuk prediksi sepsis neonatorum

Kategori A. Kategori B 1. Kesulitan bernapas (misalnya : apnea, napas > 30 x/, retraksi dinding dada, grunting pada waktu ekspirasi, sianosis sentral) Kejang Tidak sadar Suhu tubuh tidak normal, (tidak normal sejak lahir & tidak memberi respons terhadap terapi atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu normal selama tiga kali atau lebih, menyokong ke arah sepsis) Persalinan di lingkungan yang kurang higienis (menyokong ke arah sepsis) Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong kearah sepsis) 1. Tremor Letargi atau lunglai Mengantuk atau aktivitas berkurang Iritabel atau rewel Muntah (menyokong ke arah sepsis) Perut kembung (menyokong ke arah sepsis) Tanda tanda mulai muncul sesudah hari ke empat (menyokong ke arah sepsis) Air ketuban bercampur mekonium Malas minum sebelumnya minum dengan baik (menyokong ke arah sepsis) Kelompok temuan klinik sepsis Sumber: Kosim MS, Surjono A & Setyowireni D, 2003

Kriteria sesuai buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir 1.Dugaan sepsis: Riwayat infeksi intra uteri (+), ditemukan 1 kategori A & satu atau dua kategori B 2.Kecurigaan besar sepsis. a.Pada bayi umur sampai dengan 3 hari. Riwayat ibu dengan infeksi rahim, demam dengan kecurigaan infeksi berat atau (KPD) atau bayi mempunyai 2 Kategori A, atau 3 Kategori B b.Pada bayi umur lebih dari tiga hari Bila mempunyai 2 Kategori A atau 3 Kategori B.