Департамент образования и науки Кемеровской области Государственная организация образования «Кузбасский региональный центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи Здоровье и развитие личности» Центральная психолого-медико-педагогическая комиссия ПРОТОКОЛ « __» ______________ 20 __ г. I. Формальные сведения. Ф.И.О ________________________________________________________________________________________________________ Дата рождения _________________________________________________________________________________________________ Домашний адрес _______________________________________________________________________________________________ Кем направлен на комиссию _____________________________________________________________________________________ Инвалидность: справка серия МСЭ - на срок до: __________________________________________________ Образовательное учреждение, класс/группа ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. законного представителя, телефон ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Причина обращения ____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ II. Анамнестические сведения. Здоровье родителей. Психопатологическая, эндокринная и другая патология в наследственности _____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Сведения из истории развития ребенка, перенесенные заболевания __________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ III. Данные медицинского обследования. Физическое состояние ___________________________________________________________________________________________ Неврологический статус _________________________________________________________________________________________ Психическое состояние __________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________

Состояние органов зрения : _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Состояние органов слуха : ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Состояние опорно-двигательного аппарата : ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Дефекты осанки, сколиоз, способ передвижения, самообслуживание: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ IV. Данные психолого-педагогического и логопедического обследования. Легко ли вступает в контакт: _________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Сведения ребенка о себе, понимание родственных связей, круг представлений об окружающем и точность этих представлений : ___ ___________________________________________________________________________________________________________________ Особенность восприятия картин, текстов: ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Восприятие времени: _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Восприятие пространства (различие правой – левой стороны, умение сложить фигуру по образцу, сложить картину, разрезанную на части): _____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Особенности внимания (концентрация, устойчивость, переключаемость) ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Особенности памяти (быстрота запоминания, точность воспроизведения) ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________

Особенности мышления (умение выделить главное, существенное в сложной картине, тексте, при определении понятий, при сравнении предметов, при классификации предметов, особенностей процесса анализа и синтеза, обобщений и отвлечений, понимания смысла загадок, пословиц, понимание причинно-следственных связей) ____________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Особенности речи (дефекты звукопроизношения, словарный запас, грамматический строй речи) _______________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Состояние чтения ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Состояние письма ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Состояние счета ____________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Особенности деятельности (целенаправленность, особенности эмоционально-волевой сферы, поведения) ______________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ Усидчивость в работе, работоспособность ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ V. Особые мнения специалистов комиссии (при наличии) ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ VI. Заключение комиссии. Диагноз ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ По результатам комплексного психолого-медико-педагогического обследования статус ребенка подтверждается/не подтверждается (нужное подчеркнуть)

Департамент образования и науки Кемеровской области Государственная организация образования «Кузбасский региональный центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи Здоровье и развитие личности» Центральная психолого-медико-педагогическая комиссия ПРОТОКОЛ « 16 » декабря г. I. Формальные сведения. Ф.И.О Иванов Иван Васильевич Дата рождения г. Домашний адрес г. Кемерово, ул. Двужильного,13 _______ МБОУ «Д/дом 2»__________________________________ Кем направлен на комиссию психиатром Инвалидность: справка серия МСЭ на срок до: г.______________________________ Образовательное учреждение, класс/группа МБОУ «ООШ 90», 4 класс______________________________________________ Ф.И.О. законного представителя, телефон Директор Д/дома 2 Сидоров И.В _________________________ Причина обращения определение образовательного маршрута______________________________________________________ II. Анамнестические сведения. Здоровье родителей. Психопатологическая, эндокринная и другая патология в наследственности : наследственность отягощена Сведения из истории развития ребенка, перенесенные заболевания: от I бер-ти, на фоне ХГП, роды в 38 недель. Вес 3000 гр., рост 51 см. Дезадаптация ЦНС в виде повышенной возбудимости________________________________________________________ Перенесенные ранее заболевания: ОРВи, о. бронхит, пневмония, ПМК I степени_____________________________________ III. Данные медицинского обследования. Физическое состояние : среднее ___________________________________________________________________________ Неврологический статус: Резидуальная энцефалопатия, ВСД_________________________________________________________ Психическое состояние : не усидчив, раздражительн, опрятен, на вопросы отвечает по существу, запас школьных знаний ограничен, таблицей умножения владеет слабо, запас слов согласно возрасту. Мышление правильное, память не нарушена, круг интересов ограничен.____________________________________________________________________________________

Состояние органов зрения : миопия слабой степени ___________________________________________________________________ Состояние органов слуха : здорова__________________________________________________________________________________ Состояние опорно-двигательного аппарата : здорова___________________________________________________________________ Дефекты осанки, сколиоз, способ передвижения, самообслуживание: сколиоз I степени; самостоятельное с/обслуживание______ IV. Данные психолого-педагогического и логопедического обследования. Легко ли вступает в контакт: контакту доступен _______________________(контакт мало доступен/ на контакт не идет) Сведения ребенка о себе, понимание родственных связей, круг представлений об окружающем и точность этих представлений : сведения о себе дает полные/фрагментарные, родственные связи (не) устанавливает, круг представлений ограничен обиходно-бытовой тематикой / не соответствует возрасту___ Особенность восприятия картин, текстов: упрощено _______ (полное, нарушено, ограничено, сужено, конкретно, недоступно) Восприятие времени: временные представления сформированы / (не сформированы)_____________________ Восприятие пространства (различие правой – левой стороны, умение сложить фигуру по образцу, сложить картину, разрезанную на части) : латеральные стороны различает, фигуры и картины складывает, восприятие целостное Особенности внимания (концентрация, устойчивость, переключаемость) Концентрация: низкая_______________________________________________________________________________ Устойчивость: неустойчивое__________________________________________________________________________ Распределение: замедленное___________________________________________________________________________ Переключаемость: низкая__________________________________________________________________________________ Объем внимания: ниже среднего______________________________________________________________________________ Особенности памяти (быстрота запоминания, точность воспроизведения): запоминание медленное, воспроизводит с____________ искажениями_____________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________

Особенности мышления (умение выделить главное, существенное в сложной картине, тексте, при определении понятий, при сравнении предметов, при классификации предметов, особенностей процесса анализа и синтеза, обобщений и отвлечений, понимания смысла загадок, пословиц, понимание причинно-следственных связей): снижен уровень познавательной активности, нет готовности к интеллектуальному усилию, поцессы классификации предметов не затруднены, снижена способность к_____ обобщению, процессы анализа и синтеза недостаточно сформированы, понимание смысла пословиц затруднено______________ Особенности речи (дефекты звукопроизношения, словарный запас, грамматический строй речи) _______________________________ Запас слов соответствует возрасту, грамматический строй речи сформирован недостаточно, стертая форма дизартрии, дизорфография_________________________________________________________________________________________________ Состояние чтения: медленное, осмысленное, с небольшим количеством ошибок_________________________________________ Состояние письма: письмо небрежное, с заменами и перестановками букв_____________________________________________ Состояние счета : счетные операции не автоматизированы; решение задач затруднено; таблицу умножения знает частично Особенности деятельности (целенаправленность, особенности эмоционально-волевой сферы, поведения) целенаправленность___ возможна при условии внешнего стимулирования; эмоционально активен; поведение адекватное____________________________ Усидчивость в работе, работоспособность : темп деятельности замедлен, работоспособность низкая_________________________ V. Особые мнения специалистов комиссии (при наличии) ________________________________________________________________ ____________________________________________ отсутствуют_________________________________________________________ VI. Заключение комиссии. Диагноз: F , РЭП, ВСД, стертая форма дизартрии По результатам комплексного психолого-медико-педагогического обследования статус ребенка с ОВЗ подтверждается/ не подтверждается (нужное подчеркнуть)