Подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы. Ксолар. Подготовил: Лошкарев Юрий Викторович год.

Определение Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание воздухоносных дыхательных путей, сопровождающееся гиперактивностью бронхов и пароксизмами полностью или частично обратимой обструкции бронхов, клинически проявляющейся приступами удушья или дыхательного дискомфорта в виде дыхательного дискомфорта в виде приступообразного кашля и/или свистящего дыхания и одышки.

Ирританты Это раздражающие вещества, изменяющие иммунную реактивность дыхательных путей. Примеры: табачный дым, духи, косметика, спреи для волос.

Поллютанты Это химические вещества, накапливающиеся в атмосфере, способные при определенной концентрации вызывать ухудшение здоровья. Воздушные поллютанты: CO 2,SO 2,O 3, продукты неполного сгорания бензина. Бытовые поллютанты: продукты бытовой химии, синтетические материалы,краски,клей.

Предрасполагающие факторы Атопия Отягощенная наследственность

Причинные факторы Бытовые домашние аллергены Домашняя пыль. Аллергены животных Аллергены тараканов и других насекомых Плесневые и дрожжевые грибы Внешние аллергены

Причинные факторы Пыльца растений Споры грибов Аллергены насекомых и другие Профессиональные аллергены Лекарственные препараты Аспирин и другие НПВС Антибиотики Сыворотки Имуноглобулины и другие

Факторы повышающие риск развития бронхиальной астмы Респираторные инфекции Воздушные полютанты Курение Детский возраст Пищевые продукты и консерванты.

Клинико-патогенетические варианты и особые формы бронхиальной астмы. 1. Аспириновая астма. 2. Астма физического усилия. 3.Инфекционно-зависимая бронхиальная астма. 4. Холинергический вариант. 5.Аутоиммунная. 6.Профессиональная. 7. И другие.

Основные фенотипы тяжелой бронхиальной астмы. Бронхиальная астма с тяжелыми обострениями. Бронхиальная астма с тяжелой обструкцией дыхательных путей. Стероидорезистентная бронхиальная астма.

Уровни контроля над бронхиальной астмой Характеристики КонтролируемаяЧастично контролируемая Не контролируемая Дневные симптомы Отсутствуют или 2 эпизодов в неделю >2 эпизодов в неделю Наличие трех и более признаков частично контролируемой бронхиальной астмы в течение любой недели Ограничение Активности Отсутствуют Любые Ночные симптомы/ Пробуждение Отсутствуют Любые Потребность в Препаратах неотложной помощи Отсутствуют или 2 эпизодов в неделю >2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1 ) Нормальная< 80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя Обострения Отсутствуют 1 в течение любой недели

Заболеваемость бронхиальной астмой. По данным Masoli M, et Allergy 2004 По данным ВОЗ в 2002 году в мире умерло от БА человек. БА страдают около 300 миллионов человек в мире; к 2025 году их число увеличится еще на 100 миллионов. В Европе около 20% пациентов с БА имеют тяжелую форму течения заболевания, из которых у 20% она неконтролируемая, 80-85% всех смертельных исходов обусловлены тяжелой неконтролируемой БА.

Смертность от БА в Великобритании Ежегодно умирает 1400 человек. Ежегодное число госпитализаций по поводу бронхиальной астмы достигает На каждые два случая госпитализации по поводу бронхиальной астмы приходится 5 случаев оказания неотложной помощи. Исследование больных астмой, Великобритания 2004.

Клетки воспаления в дыхательных путях при бронхиальной астме Тучные клетки: Гистамин, Цистеиниловые лейкотриены, Простагландин D 2 Эозинофилы: белки, повреждающие эпителий бронхов. T-лимфоциты: IL-4,IL-5,IL-9,IL-13, другие цитокины. Дендритные клетки: захват аллергенов и направление дифференцировки T-лимфоцитов по Th2- пути Макрофаги: высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов. Нейтрофилы

Участие структурных клеток дыхательных путей в патогенезе бронхиальной астмы Клетки бронхиального эпителия: Воспалительные белки, цитокины, хемокины, липидные медиаторы взаимодействуют с вирусами и полютантами Гладкомышечные клетки бронхов: экспрессируют воспалительные белки Клетки эндотелия: миграция клеток воспаления. Фибробласты и миофибробласты Нервная система: холинергические нервы, вызывая бронхоспазм и секрецию слизи

Основные медиаторы при БА Хемокины: экспрессируются преимущественно в клетках бронхиального эпителия и привлекают клетки воспаления в дыхательные пути Цистеиниловые лейкотриены: Выделяются преимущественно тучными клетками и эозинофилами. Являются мощными бронхоконстрикторами и медиаторами воспаления Цитокины: Регулируют воспалительный ответ при БА и определяют его выраженность

Основные медиаторы при бронхиальной астме Гистамин: участвует в развитие бронхоспазма и воспалительной реакции NO: вазодилататор, который синтезируется в клетках бронхиального эпителия. Уровень NO в выдыхаемом воздухе используется для оценки эффективности Простагландин D 2 : синтезируется преимущественно в тучных клетках. Бронхоконстриктор, участвует в привлечении Th2- клеток

Структурные изменения в дыхательных путях при бронхиальной астме. Структурные изменения в дыхательных путях при БА. Субэпителиальный фиброз Увеличение толщины гладко мышечного слоя вследствие гипертрофии и гиперплазии Пролиферация сосудов бронхиальной стенки Повышение количества бокаловидный х клеток и увеличение подслизистых желез

Сужение дыхательных путей при бронхиальной астме Сужение дыхательных путей Гиперсекреция слизи Сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха Отек дыхательных путей Утолщение стенки бронха

Механизмы развития бронхиальной гиперактивности Бронхиальная гиперактивность Сенсибилизация чувствительных нервов Чрезмернрое сокращение гладких мышц дыхательных путей Десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры Утолщение бронхиальной стенки

Клиника Эпизодические приступы экспираторной одышки или кашля купирующиеся спонтанно или после приема глюкокортикоидов. Дискантные свистящие хрипы. Тяжесть и боль в грудной клетке.

Дифференциальная диагностика Гипервентиляционный синдром обструкция ВДП и аспирация инородных тел дисфункция голосовых связок другие обструктивные заболевания легких, в особенности ХОБЛ не обструктивные заболевания легких (например, диффузные поражения паренхимы легких) не респираторные заболевания (например, левожелудочковая недостаточность)

Компоненты ведения больных с БА I.Развитие сотрудничества между пациентом и врачом. II.Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия. III.Оценка состояния, лечение и мониторирование БА. IV.Особые случаи.

Развития сотрудничества между пациентом и врачом Обучение пациентов. Совместное определение цели. Мониторирование своего состояния. Пациента обучают связывать оценку уровня контроля над бронхиальной астмой с интерпретацией основных симптомов заболевания. Регулярная оценка врачом уровня контроля над бронхиальной астмой, необходимости в пересмотре терапии и навыков пациента. Письменный план действий. Мониторирование своего состояния совмещено с письменными инструкциями по исламоведению как при длительной поддерживающей терапии бронхиальной астмы, так и при лечении обострений.

Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия Аллергены помещений: домашние клещи, покрытые шерстью животные,. Внешние аллергены: пыльца плесень. Курение: активное и пассивное. Профессиональные аллергены. Продукты питания. Лекарственные средства. Эмоциональный стресс. Другие факторы: ринит, синусит, полипоз носа.

Пятиступенчатая терапия бронхиальной астмы. A.Лечение пациентов с персистирующей бронхиальной астмой лучше начинать с второй ступени. B.Лечение пациентов с отсутствием контроля начинают с третьей ступени.

Ступень один Показания: Эпизодические кратковременные приступы бронхиальной астмы в дневное время 2 раз в неделю. Препараты: ингаляционные β 2 - агонисты быстрого действия(Сальбутамол), ингаляционные антихолинергические препараты(Тиотропиум бромид), пероральные β 2 -агонисты короткого действия (Тербуталин), теофиллин, антилейкотриеновые препараты(Зилеутон). Переход на ступень два: Ухудшения чаще 2 раз в неделю.

Ступень два Показания: потребность в регулярной поддерживающей терапии. Препараты: низкие дозы ИГКС(Беклозол), антилейкотриеновые препараты(Зилеутон), теофиллин замедленного высвобождения, кремоны(интел). Переход на ступень три: отсутствие контроля

Ступень три Показания: неэффективность второй ступени. Препараты: низкая доза ИГКС + ингаляционные β 2 - агонисты длительного действия, низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновые препараты. Переход на ступень четыре: отсутствие контроля. N!B! При недостижении контроля на третьей ступени больных следует направлять к специалисту с большим опытом работы для исключения альтернативных диагнозов.

Ступень четыре Показания: не эффективность третьей ступени. Препараты: Средние или высокие дозы ИГКС + ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия. Применение высоких доз показано в качестве пробной терапии на 3-6 месяцев. Добавление антилейкотриеновых препаратов повышает эффект терапии, но меньше чем β 2 -агонисты длительного действия. Переход на пятую ступень: отсутствие контроля

Пятая ступень Показания: неэффективность предыдущей терапии. Препараты: Добавление пероральных ГКС(преднизолон), антитела к IgE. N!B! Пациенты должны быть предупреждены о риске побочных явлений о ГКС.

Омализумаб (Ксолар) Омализумаб – это препарат дополнительной терапии для лечения больных неадекватно контролируемой тяжелой персистирующей атопической бронхиальной астмой. Вводится подкожно каждые 2-4 недели в зависимости от исходных значений массы тела больного и уровня общего IgE. В мае 2007 года зарегистрирован в Российской Федерации.

Цели анти-IgE терапии. Достижение контроля над болезнью. Снижение потребности в экстренной медицинской помощи или госпитализации. Снижение дозы системных ГКС. Снижение дозы ингаляционных ГКС. Уменьшение симптомов аллергического ринита и других симптомов.

Строение Ксолар представляет собой каркас человеческого IgG,в который имплантирован определяющий комплементарность участок мышиных анти-IgE-антител.

Комплекс IgE и Ксолар IgE Ксолар

Связываясь с IgE Ксолар предотвращает его связывание с FcεRI-рецептором. Образующиеся комплексы имеют вид тримеров или гексамеров. Не происходит высвобождения медиаторов воспаления из базофилов. При примении Ксолара снижается плотность FcεRI- рецепторов на базофилах. Концентрация свободного IgE в сыворотке дозозависимо снижалась в течение одного часа.

Тример Ксолар. IgE.

Режим дозирования п/к раз в 2 недели(мг) Исходный уровень IgE (ME/мл) Масса тела > > > > > > > > Назначается раз в 4 недели > > > > > >

Режим дозирования п/к раз в 4 недели (мг) Исходный уровень IgE (ME/мл) Масса тела >20-30> > > > > > > > > > > Назначается каждый 2 недели. > > >

Режим дозирования Учитывая средний вес 90 кг наиболее частые дозы мг на две недели или мг на 4 недели.

Проблема обеспечения населения Ксоларом Ксолар является очень дорогостоящим препаратом ( за 150 мг) К марту 2008 года был создан регистр пациентов нуждающихся в препарате. Планируется создание единой базы данных о пациентах нуждающихся в препарате. Планируется централизованная закупка препарата

Спасибо за внимание!