РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра госпитальной терапии 1 л/ф Зав.кафедрой – профессор В. А. Люсов Лектор – к.м.н., доцент И. Г. Гордеев ГКБ 15 им. О. М. Филатова ПЛЕВРИТЫ

СУХОЙ (ФИБРИНОЗНЫЙ) ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ : БОЛЯМИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ШУМОМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ ВЫПОТНОЙ (ЭКСУДАТИВНЫЙ) ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ: ВЫПОТОМ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ОДЫШКОЙ Плеврит воспалительный процесс различной этиологии в листках плевры

СИНДРОМ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА диагностируется примерно у 5-10% больных терапевтических стационаров

Возникновение плеврального выпота всегда является признаком неблагоприятного (осложненного) течения основного заболевания и предполагает интенсификацию, а в ряде случаев и изменение стратегии лечения

I.Воспалительные II.Застойные III.Диспротеинемические IV.Опухолевые V.Выпоты при нарушении целостности плевральных листков VI.Выпоты при прочих заболеваниях ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРИТОВ ОСНОВЫЕ ВИДЫ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

1. При наличии воспаления в прилежащих или отдаленных органах и тканях: а) инфекционные: бактерии, вирусы, микоплазма, риккетсии, грибковые б) паразитарные: амебиаз, эхинококкоз, парагонилиоз и др. в) ферментные (панкреатит, язва) 2. Аллергические и аутоиммунные: - экзогенный аллергический альвеолит - лекарственная аллергия - синдром Дресслера 3. Диффузные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматизм, ревматоидный артрит, склеродермия ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ (1) ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ

При нарушении крови- и лимфообращения: 1. Сердечная недостаточность различного генеза 2. ТЭЛА ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ (2) ЗАСТОЙНЫЕ ВЫПОТЫ

При снижении белка в плазме: 1. Нефротический синдром: -Гломерулонефрит -Амилоидоз -Диабетическая почка 2. Цирроз печени 3. Микседема ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ (3) ДИСПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ВЫПОТЫ

1. Мезотелиальные - первичная опухоль плевры – мезотелиома 2. Метастатические - при опухолях легких, печени, яичников 3. Синдром Мейгса - фиброма яичника с асцитом и гидротораксом 4. Рак поджелудочной железы 5. Забрюшинная саркома 6. Лейкозы ( в том числе лимфомы) ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ (4) ОПУХОЛЕВЫЕ ВЫПОТЫ

1. Спонтанный пневмоторакс 2. Спонтанный гемоторакс (травматический) 3. Спонтанный хилоторакс ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ (5) ВЫПОТЫ ПРИ НАРУШЕНИИ ЦЕЛОСТНОСТИ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ЛИСТКОВ

Уремия Расслоение аорты Асбестоз Периодическая болезнь ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ (6) ВЫПОТЫ ПРИ ПРОЧИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Компьютерная томография позволяет наиболее точно определить наличие жидкости в полости плевры и локализовать внутриплевральное осумкование

УЗИ позволяет обнаружить даже небольшое количество плевральной жидкости и определить место плевральной пункции, а также дифференцировать серозный экссудат от гнойного

Для правильной диагностики осумкованных полостей и бронхоплевральных свищей используют введение контрастного вещества в полость – ПЛЕВРОФИСТУЛОГРАФИЮ

Алгоритм диагностического исследования плевральной жидкости (Storey D. et al., 1976) (I) Нет эффекта от медикаментозной терапии Нет признаков сердечной недостаточности Признаки сердечной недостаточности ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ Есть эффект от медикаментозной терапии ХАРАКТЕР ЖИДКОСТИ ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ЛЕЧЕБНЫЙ АЛГОРИТМ ПРИ ПАРА- И МЕТАПНЕВМОНИЧЕСКОМ ПЛЕВРАЛЬНОМ ВЫПОТЕ (II) ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (1) ЖИДКОСТЬ ПРОЗРАЧНАЯ Желательно определение белка, рН, глюкозы Белок > 30 г/л; рН < 7,0; глюкоза < 40 мг/100 мл НЕТ ДА Определение амилазы Уровень амилазы выше ее уровня в плазме крови Продолжение антибактериальной терапии, наблюдение, повторные посевы Уточнение диагноза. Возможно наличие острого панкреатита, панкреонекроза, рака пищевода и др.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ЛЕЧЕБНЫЙ АЛГОРИТМ ПРИ ПАРА- И МЕТАПНЕВМОНИЧЕСКОМ ПЛЕВРАЛЬНОМ ВЫПОТЕ (III) ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (2) ЖИДКОСТЬ СЛЕГКА МУТНАЯ Центрифугирование, микроскопия осадка Наличие атипичных клеток Уточнение диагноза, онкопоиск Наличие большого количества полиморфно-ядерных лейкоцитов НЕТДА Продолжение антибактериальной терапии. Наблюдение. Повторные посевы Возможно пункционное лечение с повторными посевами выпота Быстрое накопление выпота, приобретение им гнойного характера Торакоцентез, дренирование плевральное полости. Возможен постоянный или фракционный лаваж плевральной полости.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ЛЕЧЕБНЫЙ АЛГОРИТМ ПРИ ПАРА- И МЕТАПНЕВМОНИЧЕСКОМ ПЛЕВРАЛЬНОМ ВЫПОТЕ (IV) ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (3) ЖИДКОСТЬ ИМЕЕТ ГНОЙНЫЙ ВИД ПОСЕВ Рост микрофлоры НЕТДА Возможно пункционное лечение с повторными посевами выпота Быстрое накопление выпота, приобретение им гнойного характера Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам Коррекция антибактериальной терапии Торакоцентез, дренирование плевральной полости. Возможен постоянный или фракционный лаваж плевральной полости.

ГНОЙНЫМ ПЛЕВРИТОМ, или ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ, называют скопление гнойного выпота в плевральной полости с вторичной компрессией легочной ткани

Нарастание лейкоцитов и появление разрушенных клеток Выпоты с положительным результатом посева жидкости Помутнение плеврального экссудата и образование клеточного осадка при его центрифугировании Низкое содержание глюкозы (менее 40 мг на 100 мл) Снижение рН (менее 7,0) При эмпиеме, вызванной перфорацией пищевода или панкреонекрозом, в экссудате определяется высокое содержание амилазы (R.W.Light, W.C.Ball, 1973) КРИТЕРИИ ГНОЙНОГО ЭКССУДАТА У 30% БОЛЬНЫХ С ВИЗУАЛЬНО ГНОЙНЫМ ХАРАКТЕРОМ ВЫПОТА РОСТА ПАТОГЕННОЙ ФЛОРЫ В ПОСЕВАХ НЕ ОБНАРУЖИВАЮТ

Наиболее частые возбудители Стафилококки Стрептококки Синегнойная палочка Кишечная палочка Нередко (менее часто) Пневмококк Протей Клебсиелла Дрожжевые грибы ЭТИОЛОГИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ У многих больных высевают 2 и более возбудителя В последние годы все чаще анаэробные бактерии, которые раньше находили, главным образом, при гнилостных эмпиемах, осложнявших течение гангрены легкого

А. ПРЯМОЙ ПУТЬ Пневмония Прогрессирование бактериальных поражений легких (абсцесса или бактериальной деструкции) Бронхоэктазы Туберкулез Пневмоторакс, торакоцентез Резекция легких Травма легкого Ранения грудной клетки Разрыв пищевода Б. НЕПРЯМОЙ ПУТЬ Поддиафрагмальный абсцесс Острый панкреатит Абсцессы печени Паранефрит Воспаление мягких тканей ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ С. ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА

ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ, КАК ПРАВИЛО, ЯВЛЯЕТСЯ ВТОРИЧНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, ОСЛОЖНЯЮЩИМ ТЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ (в том числе гриппозных), АБСЦЕССОВ ЛЕГКОГО, ТУБЕРКУЛЕЗА

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИЕ ЭМПИЕМЫ (возникающие одновременно с пневмонией) МЕТАПНЕВМОНИЧЕСКИЕ ЭМПИЕМЫ (возникающие в исходе пневмонии) ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ЭМПИЕМЫ, как осложнения хирургической операции на органах грудной клетки или верхнего отдела брюшной полости ПРОЧИЕ ВИДЫ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ: ЭМПИЕМА С ДЕСТРУКЦИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ (при прорыве в плевральную полость субплевральной расположенных абсцессов легкого) ПИОПНЕВМОТОРАКС (при прорыве в полость плевры внутрилегочного гнойника, сообщающегося с бронхом) «ПРОСТАЯ ЭМПИЕМА» (при лимфогенном проникновении инфекции) МЕТАСТАТИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА (при гематогенном проникновении из внелегочных очагов) СИМПАТИЧЕСКАЯ, ИЛИ СОДРУЖЕСТВЕННАЯ ЭМПИЕМА (при панкреатитах, паранефритах, поддиафрагмальном абсцессе, когда вовлекается диафрагма и диафрагмальная плевра) КЛАССИФИКАЦИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ (1)

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ: ОДНО- ИЛИ ДВУСТОРОННИЕ ОГРАНИЧЕННЫЕ По локализации: - паракостальные - пристеночные - апикальные - междолевые - базальные, или парамедиастинальные РАСПРОСТРАНЕННЫЕ (при которых эмпиема ограничивается двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости (например, реберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и реберной) ТОТАЛЬНЫЕ (захватывающие всю плевральную полость) КЛАССИФИКАЦИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ (2)

I. ОСТРАЯ (СЕРОЗНАЯ) СТАДИЯ (ДО 7 СУТОК) появление серозного экссудата первичное образование плеврального выпота II. ФИБРИНОЗНО-ГНОЙНАЯ СТАДИЯ (7-21 СУТОК) (при неадекватной терапии) Нарастание количества бактерий, полиморфно-ядерных лейкоцитов и детрита в экссудате Помутнение экссудата и быстрое образование гнойного выпота Образование фибринозной пленки на поверхности париетальной и, особенно, висцеральной плевры с образованием сращений между листками плевры – сначала рыхлых, а затем все более плотных III. СТАДИЯ ФИБРОЗНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (хроническая) характеризуется образованием плотных шварт, покрывающих коллабированное легкое Легкое становится неподвижным, перестает функционировать, в дальнейшем подвергается фиброзным изменениям (возникает плеврогенный цирроз легкого) Возникновение абсцессов в соседних органах СТАДИИ ГНОЙНОГО ПЛЕВРИТА Спайки ограничивают распространение гноя по полости плевры и способствуют возникновению осумкованности Содержащийся в них гнойный экссудат становится густым и самостоятельно не рассасывается При отсутствии дренирования образуется многокамерная эмпиема Переход одной стадии в другую у разных больных имеет разную продолжительность

НАРАСТАЮЩИЕ: Одышка Боль в боку, усиливающаяся при дыхании Кашель Лихорадка Ознобы Иногда боли в животе и парез кишечника КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ Усиление интоксикации и дыхательной недостаточности в разгар пневмонии подозрительно на эмпиему плевры

В развернутой фазе ведущий симптом – ГНОЙНО- РЕЗОРБТИВНАЯ ЛИХОРАДКА Функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, печени и почек Выраженные потери белка и электролитов, приводящие к полемическим и водно-электролитным расстройствам, уменьшению мышечной массы и похуданию. ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ (I)

По мере прогрессирования заболевания гнойно-резорбтивная лихорадка переходит в истощение (как правило, на фоне обширной деструкции легкого) Больные вялые, апатичные, пониженного питания Кожные покровы сухие Лихорадка (ранее ремитирующего или интермиттирующего характера) сменяется субфебрилитетом или нормализуется (плохой прогностический признак) Дистрофические изменения миокарда, печени, почек, надпочечников с выраженными нарушениями их функций Активация свертывающей системы крови, увеличивающая опасность тромбообразования и эмболии (часто приводящие к смерти больных) ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ (I)

Лейкоцитоз Сдвиг формулы влево Гипо - и диспротеинемия Увеличение СОЭ АНАЛИЗ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ Экссудат – относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины – 0,5 – 2,0 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ТОРАКОЦЕНТЕЗ Плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АСПИРИРО- ВАННОЙ ЖИДКОСТИ БАКТЕРИОСКОПИЯ МАЗКА БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ PH (МЕНЕЕ 7,2) СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РАННИЕ ПРИЗНАКИ: Сглаженность реберно-диафрагмального синуса в прямой и особенно в боковой проекции Кажущееся высокое положение купола диафрагмы Наличие жидкости на латерограмме (в положении пациента на больном боку) в виде полосы затемнения РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЭМПИЕМ (I) Если на латерограмме ширина полосы затемнения более 10 мм, количество жидкости составляет более 200 мл и ее можно получить шприцом при пункции

ПОЗДНИЕ ПРИЗНАКИ: При дальнейшем увеличении объема выпота – появление косой верхней границы затемнения – линии Эллиса-Дамуазо (при отсутствии спаек) Нарастание затемнения гемиторакса со смещением органов средостения в противоположную сторону При бронхоплевральном свище – скопление воздуха в плевральной полости, с горизонтальным уровнем верхней границы выпота и коллабированием легкого РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЭМПИЕМ (II)

Местное Дренирование Блокада несущих свищи бронхов Лечебная видео- плевроскопия Декортикация легкого Эмпиемэктомия Общее Парентеральное питание Введение «носителей энергии» Антибактериальная терапия Другие методы лечения ЛЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМЫ

Главная задача местного лечения эмпиемы плевры – эффективное опорожнение ее полости МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ I

НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ МЕТОДОМ ДРЕНИРОВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ СОЧЕТАНИЕ АКТИВНОЙ АСПИРАЦИИ ГНОЙНОГО ВЫПОТА С КАПЕЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ В ПОЛОСТЬ РАСТВОРОВ АНТИСЕПТИКОВ (ФУРАЦИЛЛИН, ФУРАГИН-К, ДИОКСИДИН) С ДОБАВЛЕНИЕМ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ Я.Н. ШОЙХЕТ И СОАВТ., 1996 МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ II

При множественных и широких бронхоплевральных свищах применяют временную БЛОКАДУ НЕСУЩИХ СВИЩИ БРОНХОВ с помощью различных обтураторов, вводимых при бронхоскопии, что способствует более эффективному промыванию плевры и расправлению соседних отделов легкого с последующей облитерацией плевральной полости МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (III)

Для реэкспансии коллабированного легкого в стадии фибринозно-гнойного воспаления выполняют ЛЕЧЕБНУЮ ВИДЕОПЛЕВРОСКОПИЮ (ТОРАКОСКОПИЮ), во время которой разрушают рыхлые сращения и снимают с поверхности висцеральной плевры наложения фибрина ( H.Striffeler и соавт., 1994; В.А. Порханов, 1996; О.О. Ясногородский и соавт., 1997) МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (IV)

При хронизации эмпиемы и фиброзной организации с образованием плотных шварт, выполняют ДЕКОРТИКАЦИЮ ЛЕГКОГО с удалением висцеральной плевры, а при необходимости сочетая эту операцию с резекцией разрушенных отделов легкого МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (V)

При осумкованной эмпиеме удаление всего эмпиематозного мешка целиком - ЭМПИЕМЭКТОМИЯ МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (VI)

1. Восполнение белковых потерь частичным парентеральным питанием: аминокислотные смеси, белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизат казеина, гидролизин Л-103), а также протеин, плазму и эритроцитарную массу (из расчета 1-2 г белка на 1 кг массы тела) 2. Введение «носителей энергии» (для утилизации вводимых белков) жировые эмульсии концентрированный раствор глюкозы этиловый спирт анаболические гормоны витамины клеточные катионы ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (I) КОРРЕКЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ По данным Г.И. Лукомского и М.Е. Алексеевой, общие белковые потери у больных эмпиемой плевры составляют от 7 до 20 г азота в сутки, что эквивалентно утрате г белка или г мышечной ткани

Подбор антибиотиков на основе чувствительности к ним микрофлоры плевральной полости, мокроты или крови (при положительных результатах посевов) В качестве препаратов первого ряда до получения данных бактериологического исследования рекомендуются антибиотики цефалоспоринового ряда, особенно II и III поколения (активные как в отношении грамположительной, так и грамотрицательной флоры) Аминогликозиды Современные препараты (монобактамы, карбопенемы) предпочтительнее у больных, получавших ранее цефалоспорины Метронидазол ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (II) АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Роль антибиотиков, очень важная в начале развития гнойного процесса в плевре, уменьшается по мере формирования плотной пиогенной капсулы

УФО крови Гемосорбция Плазмоферез и плазмоцитоферез (способствуют нормализации гомеостаза, снижению интоксикации организма и повышению его иммунорезистентных возможностей) Применение экстракорпорально стимулированных моноцитов, иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (III) ПРОЧИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Стручков В.И. и соавт год - 33% Махов Н.И. и соавт год - 24,5% Лукомский Г.И год - 30,9% ЧАСТОТА ОШИБОК В ДИАГНОСТИКЕ ЭМПИЕМ

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО24,8% ПНЕВМОНИЯ2,3% ОПУХОЛЬ ЛЕГКОГО2,8% КИСТА СРЕДОСТЕНИЯ0,5% ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА0,5% ИТОГО:30,9% ЧАСТОТА ОШИБОЧНЫХ ДИАГНОЗОВ (%) У БОЛЬНЫХ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ

ШИРОКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ С ПОЯВЛЕНИЕМ «СТЕРТЫХ» И «КЛИНИЧЕСКИ МОЛЧАЛИВЫХ» ФОРМ НАЛИЧИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ МАСКИ В ВИДЕ ПЕРВИЧНОГО ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ЛЕГКОМ ОТСУТСТВИЕ РЕГУЛЯРНОГО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА ТЕЧЕНИЕМ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНАЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ЭМПИЕМ, СХОДНОЙ С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИЧИНЫ ОШИБОК В ДИАГНОСТИКЕ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ