Целиакия

Целиакия (глютеновая энтеропатия) заболевание тонкой кишки, характеризующееся развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки в ответ на употребление растительного белка глютена, содержащегося в пшенице, ржи и ячмене, у лиц, генетически предрасположенных к заболеванию Синонимы: целиакия-спру, целиакия взрослых, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера- Гейбнера, кишечный инфантилизм

Глютен группа протеинов, содержащиеся в пшенице, ржи, ячмене. Токсическое действие глютена обусловлено веществом L-глиадин, которое входит в его состав Для запуска воспаления достаточно даже микроскопических количеств глютена. Такое количество глютена содержится в нескольких хлебных крошках

Эпидемиология Наибольшее число случаев заболевания регистрируется в странах Западной Европы, Австралии и Южной Америке - 1:(80-340) населения Женщин с целиакией больше, чем мужчин в 2 раза

Этиология Иммунная теория Генетическая теория Ферментативная теория Рецепторная теория Вирусная теория

Генетические факторы целиакия наследуется по аутосомно- доминантному типу и является полигенным заболеванием у больных целиакией обнаруживаются гаплотипы HLA-DQ2 (в 90-95% случаев) или HLA-DQ8 (в 5-10% случаев) изменения тонкой кишки, характерные для целиакии, которые можно выявить у 10-15% членов семей пациентов

Патоморфология атрофия слизистой оболочки тонкой кишки: укорочены ворсинки значительно удлинены крипты эпителий, выстилающий ворсинки, уплощен, обильно инфильтрирован интраэпителиальными лимфоцитами лимфоплазмоцитарная инфильтрация в собственной пластинке

Классификация Код по МКБ-10 По формам клинического течения: Типичная форма Атипичная форма Торпидная (рефрактерная) форма Латентная форма Потенциальная целиакия Малосимптомная (стертая) форма

Клиническая картина Кишечные проявления Диарея Стеаторея Флатуленция(метеоризм) Тошнота, рвота Снижение массы тела Общая слабость Боли в животе

Внекишечные проявления Анемия Геморрагический синдром Остеопороз Гипоспленизм Артериальная гипотензия Эндокринная недостаточность Поливитаминная и белковая недостаточность Неврологическая симптоматика Изменения со стороны кожи

У пациентов с целиакией часто выявляются афтозные язвы. Примерно у 10% пациентов обнаруживается герпетиформный дерматит. Развиваются везикулы в области локтей и ягодиц, сопровождающиеся выраженным зудом.

Неврологическая симптоматика Развивается в результате гипокальциемии и недостаточности витамина В 12 Проявляется: мышечной слабостью, парестезиями, расстройствами чувствительности, боли в костях, мышцах судороги (у пациентов обнаруживаются кальцификаты в головном мозге). положительные симптомы «мышечного валика», Хвостека и Труссо

Небольшие углубления или бороздки желтовато–коричневого цвета на поверхности зубов (гипоплазия зубной эмали). Если оно присутствует – вероятность наличия целиакии у данного человека весьма велика. Гипоплазия зубной эмали не поражает молочные зубы, поэтому она заметна только у подростков и взрослых людей.

Необъяснимое повышение уровня АЛТ и АСТ У людей страдающих целиакией часто наблюдается повышение уровня АЛТ и АСТ в крови. 9% людей с необъяснимым повышением АЛТ и АСТ в крови на самом деле страдают целиакией, которая и является причиной указанных нарушений сразу после исключения из рациона продуктов, содержащих глютен уровень АЛТ и АСТ приходит в норму

Осложнения Злокачественные новообразования кишечника Язвенный еюноилеит Анемия Нарушения репродуктивной функции Поливитаминная недостаточность Гипоспленизм Артериальная гипотензия

Дифференциальный диагноз Лямблиоз Неклассифицируемая (неопределенная) спру Гипогаммаглобулинемическая спру Врожденная и вторичная лактозная недостаточность Аллергическая энтеропатия Болезнь Крона Синдром раздраженного кишечника Лимфомы Тропическая спру Нервная анорексия

Диагностика ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ I. Клинико-лабораторный II. Серологический: повышение уровня АГА A и/или G, АЭМА – высокая вероятность целиакии III. Инструментальный: выявление атрофии слизистой 12 перстной кишки и характерные морфологические признаки в биоптате - целиакия подтверждена

Лабораторная диагностика Общий анализ крови Анемия (железодефицитная или В12-дефицитная) Коагулограмма. Обнаруживается удлинение протромбинового времени (вызвано недостаточностью витамина К) Биохимический анализ крови. снижение уровня железа, кальция, калия, магния, общего холестерина, альбумина. Развивается метаболический ацидоз. Повышается активность щелочной фосфатазы

Лабораторная диагностика Генетические анализы - позволяют выявить гены, предрасполагающие к развитию целиакии.(HLA-DQ2 и HLA-DQ8) Копрологическое исследование Микробиологическое исследование кала выявляет дисбактериоз различной степени выраженности Тест с D-ксилозой.(меньше 5 г) Тест Шиллинга.(меньше 5%)

Инструментальная диагностика Рентгенологические исследования кишечника (Энтероклизис) В 25% случаев патологические изменения в тонком кишечнике в ходе этих исследований не обнаруживаются У 26% пациентов с целиакией выявляется флоккуляция (выпадение хлопьевидного осадка) бариевой взвеси В 10% случаев визуализируется язвенный дуоденит у 20% больных - инвагинация

КТ тонкого кишечника расширение кишечника (преимущественного среднего и дистального отдела тощей кишки) задержка жидкости флоккуляция бария утолщение складок слизистой оболочки удлинение времени прохождения содержимого по кишечнику инвагинации брыжеечная и ретроперитонеальная лимфаденопатия гипоспленизм

МРТ тонкого кишечника расширение кишечника утолщение складок слизистой оболочки Инвагинации брыжеечная и ретроперитонеальная лимфаденопатия гипоспленизм У 29% взрослых больных отсутствуют патологические изменения в тонком кишечнике

УЗИ тонкого кишечника У взрослых: увеличение объема жидкости в просвете тонкого кишечника умеренное расширение тонкой кишки усиление перистальтики утолщение стенок увеличение мезентериальных лимфоузлов стеатоз печени свободная жидкость в брюшной полости У детей раннего возраста: усиление перистальтики признаки асцита жидкость в перикарде изменения структуры ткани печени

Эндоскопическое исследование изменение рельефа слизистой, ее бледность, хаотичность расположения складок, уплощение вплоть до их отсутствия, когда вид кишки приобретает вид гладкой трубки Биопсия атрофия ворсин (тотальная, но не всегда), разрастание крипт воспалительная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки

Провокационный тест ПРОВОКАЦИЯ ПРИ УСТАНОВЛЕННОМ ДИАГНОЗЕ ЦЕЛИАКИИ ЗАПРЕЩЕНА! Провокация может быть проведена только у детей, старше 7 лет Провокация назначается не менее, чем на 6 месяцев При появлении (возвращении) клинических симптомов она отменяется и выставляется окончательный диагноз целиакии. Отсутствие клинических симптомов не означает отсутствие целиакии До и после провокации проводится определение уровней антител и ФГДС с биопсией слизистой 12- перстной кишки с дальнейшим подробным сравнением и оценкой результатов

Лечение Цели лечения целиакии 1. Устранение синдрома мальабсорбции 2. Нормализация массы тела 3. Профилактика и лечение осложнений

Диетотерапия специальная диета 4 аг – глютеновая 85% случаев дает эффект гистологическое восстановление слизистой оболочки тонкой кишки наступает не ранее 3- 6 месяцев Недопустимыми для больных целиакией являются продукты с содержанием глютена более 1 мг на 100 г продукта. Разрешаются изделия из рисовой, кукурузной муки, картофельного крахмала, рисовая, кукурузная, пшенная, гречневая каши, молоко(ограничение).

Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение назначается больным с целиакией при наличии осложнений заболевания или при отсутствии эффекта от аглютеновой диеты Преднизолон применяется у взрослых внутрь в дозе мг/сут; у детей - 1 мг/кг/сут (не более 30 мг/сут). Курс лечения недель По показаниям больным с целиакией назначается парентеральное питание; вводятся белковые и жировые растворы, корректируются электролитный дисбаланс и нарушения кислотно-основного состояния Прием препаратов железа и фолиевой кислоты рекомендуется при наличии анемии Глюконат кальция при гипокальциемии назначается по 6-12 таб/сут при условии ежемесячного контроля уровня сывороточного кальция

Ведение больных со слабым ответом на аглютеновую диету Прежде всего необходимо исключить все продукты, содержащие глютен. При подозрении на лактозную недостаточность необходимо исключить все молочные продукты на 4 недели Проводится исследование на лямблиоз. Назначается метронидазол, однократно (даже если лямблии не были обнаружены). Проводится корригирующая терапия возможных дефицитов (железа, кальция, магния, калия, витаминов). Проводится рентгенологическое исследование тонкой кишки с барием для исключения болезни Крона, лимфомы, дивертикулеза и аденокарциномы Назначается лечение преднизолоном по мг/сут, если исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету

Прогноз и профилактика Показатели смертности от целиакии у пациентов, не соблюдающих аглютеновую диету, составляют 10-30%. На фоне диеты этот показатель становится менее 1% У больных целиакией повышен риск развития кишечных лимфом и аденокарцином кишечника Вторичная профилактика - строгое соблюдение аглютеновой диеты Ближайшим родственникам больного целиакией рекомендуется проводить скрининговое обследование на предмет выявления заболевания