Российский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной терапии 1 л/ф Заведующий кафедрой – профессор В.А.Люсов Лекция для студентов 5-6 курса на тему: ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ Лектор: профессор кафедры, д.м.н. О.А.Байкова

Печеночный ацинус Его ось формируется терминальной веточкой воротной вены, печеночной артерией, желчным протоком. Кровь вначале поступает в синусоиды в зону 1, далее – в зону 2, затем – в зону 3, после чего покидает ацинус через печеночную вену.

Особенности структуры желчного секреторного аппарата

Желтушность склер

Гепатит В. На снимке молодой человек, заразившийся при нанесении татуировок. Интенсивность желтухи определяется по контрасту с нормальным цветом руки врача

Расширение вен передней брюшной стенки и асцит.

Цирроз печени: асцит Склеры желтушны, живот вздут, небольшая гинекомастия. Пупочная грыжа заполнена асцитической жидкостью.

Моча при гепатите

Классификация желтух Надпеченочная Гемолитическая анемия Печеночная Микросомальная (синдром Жильбера, Криглера-Найара, Ротора и Дабина-Джонсона) Холестатическая (идиопатический доброкачественный рецидивирующий холестаз, холестаз беременных, холестаз после лапаротомии, при желчном перитоните, острые лекарственные гепатиты) Гепатоцеллюлярная (острые и хронические гепатиты, циррозы печени) Смешанная (холестатические формы гепатитов, ПБЦ, первичный склерозирующий холангит, циррозы с холестазом) Постпеченочная Холедохолитиаз, опухоли гепатобиллиарной сферы, альвеококкоз, стриктуры желчного протока

Критерии диф.диагноза с надпеченочными желтухами Указание о перенесенных анемиях, других заболеваниях, протекающих с усиленным гемолизом (отравления, посттрансфузионные осложнения), массивных кровоизлияниях Клинические проявления анемии Желтуха не интенсивная, лимонного оттенка, протекающая без холурии и ахолии Отсутствие клинически выраженного преджелтушного периода Отсутствие зуда Низкие показатели содержания эритроцитов и Hb При дуоденальном зондировании выявляется плейохромия (интенсивное окрашивание) желчи Умеренная гипербилирубинемия (в 2-4 раза), преимущественно за счет свободного билирубина Резко положительная реакция мочи на уробилин при отрицатьельной реакции на билирубин

Критерии диф.диагноза с подпеченочными опухолевыми желтухами Преимущественно пожилой возраст Общие проявления раковой болезни (анорексия, похудание, наклонность к анемизации, повышение СОЭ) Нередкое повышение температуры на фоне желтухи Отсутствие цикличности течения болезни, растянутость и слабая очерченность преджелтушного периода Длительное сохранение удовлетворительного самочувствия при резко выраженной желтухе Нередко серо-землистый или лимонный оттенок желтухи Длительная стабильная ахолия и холурия Известные особенности представляет рак большого соска двенадцатиперстной кишки (желтуха не столь интенсивная и перемежающаяся) Раннее появление зуда со следами расчесов Нередко тупые боли верхних отделов живота Гепатомегалия с плотной консистенцией Пальпация увеличенного желчного пузыря (Курвуазье) Отсутствие увеличения селезенки Сравнительно небольшое повышение АЛТ (в 2-3 раза)

Критерии диф.диагноза с подпеченочными калькулезными желтухами Преимущественное развитие у женщин постклимактерического возраста Указания в анамнезе о приступах печеночной колики и иной патологии желчных путей в прошлом Низкая толерантность к жирной и жареной пище Появление желтухи после очередного болевого приступа с повышением температуры тела, ознобом, рвотой Отсутствие характерного преджелтушного периода Выраженная болезненность при пальпации правого подреберья Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера) Отсутствие увеличения селезенки При исследовании крови – нейтрофильный лейкоцитоз

Основные биохимические синдромы при заболеваниях печени Цитолиз - AST, ALT, Fe, ГДГ, ЛДГ, вит.В 12 Холестаз - ЛАП, конъюгир.билирубин, ЩФ, γ-ГТП, холестерин Поликлональная гаммапатия – общий белок, глобулины, β и γ-глобулины, осадочные коллоидные пробы+, IgA, IgG, IgM Недостаточность синтетической функции – альбумины, протромбиновый индекс, холинэстераза, холестерин Печеночная гиперазотемия - аммиак, общий аминный азот, фенолы, индикан, ароматические аминокислоты

Классификация хронических гепатитов I. По этиологии и патогенезу: 1. Хронический вирусный гепатит В 2. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом 3. Хронический вирусный гепатит С 4. Хронический аутоиммунный гепатит (типы 1,2,3) 5. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит 6. Криптогенный гепатит II. Степень активности а) минимальная б) слабовыраженная в) умеренно выраженная г) выраженная III. Стадии хронического гепатита - 0,1,2,3,4

Составные компоненты индекса гистологической активности ИГА 1-3 баллов – минимальный ХГ ИГА 4-8 баллов – слабовыраженный ХГ ИГА 9-12 баллов – умеренно выраженный ХГ ИГА баллов – тяжелый ХГ Компоненты Диапазон цифровой оценки Перипортальный некроз с мостовидными некрозами или без них 0-10 Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов 0-4 Инфильтрат в портальных трактах 0-4

Степень активности по уровню ALT ALT не превышает 3-х норм – слабо выраженный ALT от 3 до 10 норм – умеренно выраженный ALT превышает 10 норм – тяжелый ХГ

Стадии хронического гепатита 0-фиброза нет 1 -перипортальный фиброз 2 -фиброз с порто-портальными септами 3 -тяжелый фиброз с порто-центральными септами 4 -цирроз (финальная и необратимая стадии ХГ)

Некроз печени: гистологический препарат (окраска гематоксилином и эозином) Соединительнотканный тяж с лимфоцитами (А), разделяющий узелки из клеток паренхимы (В)

Гистологическая картина хронического гепатита. Очаг из круглых клеток с фибробластами и соединительнотканными волокнами в перипортальном тракте

Хронический гепатит с элементами фиброза печени.

Хронический гепатит. Печень увеличена и покрыта сетью соединительной ткани

Далеко зашедший цирроз печени

Естественное течение HBV-инфекции Острый гепатит В Желтушный Здоровое носительство Безжелтушный Выздоров ление Фульми- нантный Хронический гепатит е-антиген положит. (HBеAg+) Реактивация e-антиген отрицать. (HBeAg-) Цирроз (неактивный) ГЦК

Хронический персистирующий гепатит. Паренхима печени сохранена, но имеются инфильтрация с небольшими воспалительными мононуклеарными клетками в портальных трактах. Гепатоциты сохранены, даже в прилегающей к портальному тракту зоне. Острый вирусный гепатит. Наиболее типичной является картина центролобулярных некрозов, большинство гепатоцитов вне этой зоны имеют абнормальное строение. Хронический активный гепатит. Воспалительные инфильтраты не ограничены портальными трактами, в отличие от ХПГ. Некоторые из паренхиматозных клеток печени набухшие и вакуолизированные.

Показатели РепликативныйИнтегративный HBeAg+- АнтиHBe-+ HBsAg++ ALT+- Давность болезни 1-3 больше 3 Указания на перенесенные ОВГ-+ Течение болезни прогрессирующее вялое, монотонное Обострениядва раза в год реже Увеличение и уплотнение печени++ Геморрагии, внепеченочные знаки, увеличение селезенки +- ALT>4 раза в 2-4 раза Симптомы печеночно-клеточной недостаточности, холестаза, увеличение гамма-глобулинов +/--

Предикторы эффективности интерферонотерапии Небольшая давность болезни Молодой возраст Отсутствие проявление цирроза печени Отсутствие избыточной массы тела Отсутствие микст-гепатита Отсутствие иммунодефицита Отчетливое повышение АЛТ в начале курса лечения Обнаружение в крови анти-HBcIgM Отсутствие побочного действия интерферона

Лечение хронического вирусного гепатита В (вирус в фазе репликации) 1. α-интерферон (интрон А, вэллферон, роферон) 5 млн.МЕ 3 раза в неделю в/м в течение 6 месяцев 2. Базисная терапия на 7-10 дней: Гемодез 200 мл 3 дня Лактулоза 30 мл/сутки или Ламивудин (аналог нуклеозидов) мг/сут в течение 12 недель

Лечение хронического вирусного гепатита С 1. α-интерферон 3 млн. МЕ 3 раза в неделю 2 месяца Далее при нормализации аминотрансфераз продолжить еще 6 месяцев При отсутствии положительного эффекта терапию прекратить 2. Рибаверин мг/сут в 2 приема per os α-интерферон 3 млн. ЕД 3 раза в неделю 24 недели

Лечение хронического вирусного гепатита + дельта 1. α-интерферон 5 млн. МЕ 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта 10 млн. МЕ 3 раза в неделю- до 12 мес 2. Гемодез 200 мл в/в капельно 3 дня 3. Л актулоза 30 мл в сутки в течение месяца

Хронический аутоиммунный гепатит Женский пол Невозможность выявить этиологический фактор Аномалия иммунной системы Появление в сыворотке органоспецифичных аутоантител (АНА, к гладкой мускулатуре, микросомальному антигену печени и почек) Гипергаммаглобулинемия и ускоренная СОЭ Системность Изменение печеночных проб, свойственных гепатиту Лимфогистиоцитарная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация Положительный терапевтический эффект глюкокортикостероидов и иммунодепрессивных средств

3 типа аутоиммунного гепатита АИГ типа 1 – ANA (80%) и/или SMA (70%) и p-ANCA лет и постменопауза цирроз у 43% нелеченных за 3 года хороший ответ на ГКС АИГ типа 2 – LKM-1 (100%) + LKM-3 дети до 14 лет цирроз у 82% нелеченных за 3 года более резистентен к ГКС АИГ типа 3 – SLA (подтип АИГ1) + LP ANA –антинуклеарные антитела SMA –антитела к гладкомышечным клеткам LKM -антитела к микросомам печени и почек р- ANCA- антинейтрофильные цитоплазматические антитела SLA – антитела к печеночным АГ LP – антитела к печеночно- панкреатическим АГ

Внепеченочные проявления при аутоиммунном гепатите Пурпура Эритема Артралгии Лимфоаденопатия Легочные инфильтраты Плеврит Ревматическое поражение сердца Язвенный колит Сахарный диабет Тиреоидит Хашимото Почечные канальцевые нарушения Волчаночный нефрит Гемолитическая анемия

Лечение аутоиммунного гепатита 1. Преднизолон 30 мг/сутки 1 месяц ежемесячно на 5 мг до 10 мг – поддерживающая доза 2. Азатиоприн 50 мг/сутки 25 мг/сутки – поддерживающая доза 3. Симптоматическое лечение полиферментные препараты поджелудочной железы (креон, панцитрат)