ТУР – СИНДРОМ. Новиков Е. М. СНК Урологии Москва 2013

ТУР-Синдром впервые описал Creevy C.D. в 1947 г., определив его как острую гипергидратацию организма, вызывающую гемолиз, острую печёночную и почечную недостаточность. В настоящее время в ТУР-Синдром вкладывают всё то многообразие изменений гомеостаза, обусловленное резорбцией большого количества ирригационной жидкости

Актуальность вопроса. ОСЛОЖНЕНИЕ/ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ (%) На мочевом пузыре На предстательной железе Поломка оборудования 11 (0,2%)7 (0,13%) Невозможность проведения инструмента в мочевой пузырь без дополнительных манипуляций 49 (1%)262 (4,9%) Травма уретры 8 (0,16%)8 (0,15%) Травма простаты 7 (0,14%)17 (0,3%) Эрекция полового члена 41 (0,8%)47 (0,9%) Внебрюшинная травма мочевого пузыря 109 (2,2%)- Внутрибрюшинная травма мочевого пузыря 22 (0,4%)- Интраоперационное кровотечение 154 (3,1%)- КОРНИЕНКО С.И. - ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫХ ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Актуальность вопроса. Продолжение КОРНИЕНКО С.И. - ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫХ ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ОСЛОЖНЕНИЕ/ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ (%) На мочевом пузыре На предстательной железе Травма устья мочеточника 93 (1,86%)5(0,09%) «ТУР»-синдром 2 (0,04%)7 (0,1%) Отделение крупных фрагментов ткани-11 (0,2%) Разрыв мочевого пузыря-1 (0,02%) Закрытая перфорация капсулы простаты -86 (1,6%) Открытая перфорация капсулы простаты -22 (0,41%) Интраоперационная кровопотеря, требующая гемотрансфузии 97 (1,8%) Всего 496 (9,9%)570 (10,6%)

Гиперволюмический синдром – совокупность начальных проявлений ТУР-С, не выраженных явно клинически.

Наиболее частые причины ТУР-синдрома 1. Повреждение венозных синусов, окруж. П. капсулу 2. Высокое давление промывной жидкости в М. Пуз. 3. Использование гипотонических (-осмоляльных) р-ров 4. Абсорбция большого кол-ва жидкости в кров. русло 5. Массивная кровопотеря 6. Большая длительность операций (свыше 1,5 часов) 7. Размер ДГПЖ свыше 70 см³ 8. Пациенты старше 71 года

« В настоящее время данный вид осложнения встречается редко (0.1- 2%) и его возникновение связано с техническими погрешностями выполнения операции» Briggs TP, 1989

Мех. развития ТУР-Синдрома

Продолжение. Первая фаза: Кровяное русло действует как барьер, препятствуя поступлению промывной жидкости в интерстициальное пространство Вторая фаза: Исчезает эффект «барьера», поглощение ирригационной жидкости происходит непосредственно в интерстициальное пространство. Развитие полной клиники ТУР-синдрома.

Симптомы и признаки ТУР-синдрома Сердечно-легочные Гематологические и почечные Центральная нервная система Гипертензия ГлицинемияТошнота/рвота Брадикардия ГипераммониемияБеспокойство/помрачение сознания Дисритмия ГипоосмолярностьСлепота Респираторный дистресс Гемолиз/анемия Судороги Цианоз Летаргия/параличи Гипотензия Острая почечная недостаточность Расширенные зрачки без реакции на свет Шок СмертьКома Смерть

Ранние признаки Жалобы на неудобство положения на операционном столе и необъяснимое двигательное беспокойство (96,9%) Одышка, хрипы в лёгких, тошнота, рвота (87.5%) ЦВД (до мм вод.ст. и более) (100%) Кратковременное АД (на 20-40), тахикардия, иногда аритмия (93.7%) Развитие ДВС-Синдрома (15.6%) Гипонатриемия или различные степени гемолиза в б/х анализе крови (68.7%)

Последующие признаки: За кратковременным Ад следует развитие сосудистого коллапса (~100%) различные степени гемолиза в б/х анализе крови (68.7%), удлинение времени свёртываемости крови (18.9%) Одышка, влажные хрипы в лёгких (87.5%) На ЭКГ – признаки диффузной гипоксии миокарда, ухудшение коронарного кровообращения (часто ошибочно принимаемые за ИМ) (81.3%)

Дальнейшее развитие событий – от первых часов операции и до конца первых суток) Трудно корригируемый сосудистый коллапс (100%) На ЭКГ – признаки дальнейшего ухудшения коронарного кровотока (81.3%) В клин. И б/х анализе крови отмечается гемолиз (68.7%), гипонатриемия (78.1%), гиперкалиемия (90.6%), содержания Hb в крови (31.3%) Нарастание печёночно-почечной недостаточности развитие желтухи, олигурии вплоть до анурии (21.9%) В б/х крови билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ) (75%), показателей тромботеста (II-III ст), «+» пара коагуляционные тесты (37.5%).

Лечение В первой фазе можно ограничиться применением гипертонического р-ра NaCl (5%) и диуретиков. При развитии второй фазы применяют полный комплекс лечебных мероприятий: коррекция гипонатриемии и ацидоза, коррекция гипоосмоляльности, удаление избытка ирригационной жидкости. При сочетании с ДВС-С, Бакт. шоком, развитии ОПН и кардиосимптоматикой проводят дополнительные меры по устранению вышеперечисленных осложнений

TURP SYNDROME Профилактика

1. Технически правильное выполнение операции 2. Ограничение длительности операции до 1.5 часов 3. Проведение операции под эпидуральной анестезии 4. Поддержание низкого давления промывной жидкости в мочевом пузыре (не >50-60 мм вод.ст.) 5. Расположение ирригационной системы, не превышающей расстояние 0.6 м над операционным столом 6. Использование только изотонических промывных р-ров

Профилактика (продолжение) 7. Контроль в течение операции и после- операционном периоде ЧСС, ОЦК, АД, ЭКГ, ЦВД, Ht, электролитного состава, функции почек. 8. Применение резектоскопов с системой постоянной ирригацией, постоянной аспирацией 9. Проведение ТУР в пределах хирургической капсулы ПЖ

« le Turp syndrome? Savoir y penser, certes ! mais ne plus le rencontrer !!» «ТУР-Синдром? Знать, помнить об этом, конечно ! но больше никогда не сталкиваться с ним !!» MC Becq, A Margerit Hopital Saint Louis