Клинический разбор больного с абсцедирующей пневмонией мужчина 38 лет Подготовила Соколова О.И. 451 группа

ЖАЛОБЫ Боли в нижних отделах левой половины грудной клетки, усиливающиеся при дыхании Повышение температуры тела до 40 0 С Слабость, недомогание, вялость, потливость, ломоту в мышцах, суставах, головную боль Кашель с мокротой желтого цвета, неприятного запаха Затруднение дыхания, особенно на вдохе

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Настоящие жалобы появились около месяца назад, когда отметил учащение кашля, появление болей в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела. Появление заболевания связывает с переохлаждением на рабочем месте (автомойка). Больной курит в около 20 лет. В последние 5 лет отметил появление кашля со светлой мокротой.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ К врачу не обращался, лечился самостоятельно: принимал аспирин, после чего температура тела снижалась на несколько часов. В течение месяца состояние больного прогрессивно ухудшалось: кашель, боль в груди и симптомы интоксикации нарастали и больной бросил курить. Во время приступов кашля боль в груди резко усиливалась, в связи с чем, больной было вынужден прижимать рукой резко болезненные участки.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ За 2 – 3 дня до госпитализации состояние резко ухудшилось: поднялась температура тела до 40 0 С, в связи с чем, больной обратился в поликлинику по месту жительства. Больной был осмотрен терапевтом. Выполнена рентгенография органов грудной клетки –патологии не выявлено. Больной осмотрен невропатологом, хирургом – патологии не выявлено. Во время очередного приступа кашля за день до госпитализации больной отметил появление большего, чем обычно, количества и изменение цвета мокроты с белого на темно-коричневый.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ После этого состояние больного улучшилось, температура тела снизилась. К вечеру симптомы интоксикации вновь стали нарастать. Мокрота приобрела желтый цвет с неприятным запахом. Утром больной чувствовал себя хорошо и больной пошел в магазин. В магазине состояние больного резко ухудшилось и была вызвана бригада «03». Больной госпитализирован в ГКБ 4 с диагнозом «острый холецистит». Больной был осмотрен хирургом приемного отделения. У больного диагностирована абсцедирующая пневмония, в связи с чем больной направлен на лечение в терапевтическом отделении.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Курит около 20 лет по 20 – 30 сигарет в день. Несколько раз в неделю принимает алкоголь (водку) по 300 – 500 мл. Эпидемиологический анамнез: в течение нескольких лет находился в непосредственном контакте с больными туберкулезом в местах лишения свободы. Каждые 6 месяцев проходил медицинское обследование и принимал с профилактической целью противотуберкулезные препараты. Аллергоанамнез не отягощен. В настоящее время работает на автомойке. Работа на сквозняках и с вдыханием выхлопных газов.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ Сознание ясное Состояние средней тяжести Положение активное; во время приступа кашля придерживает грудь (надавливает на точку наибольшей болезненности) Температура тела = С Кожные покровы сероватого оттенка, влажные. Отеков нет. Телосложение непропорциональное – размеры тела по сравнению с размерами головы уменьшены. Низкорослость. Деформаций костей не выявлено.

Система органов дыхания ЧДД = 23 в минуту Пальпация: усиление голосового дрожания слева в нижних отделах слева. В области 7 – 8 ребра по лопаточной линии ослабление. Перкуссия: над легкими перкуторно – ясный легочный звук. Слева начиная с 6 ребра тупой перкуторный звук. Слева в области 7 – 8 ребра по лопаточной линии отмечается тимпанит.

Система органов дыхания Аускультация: основной дыхательный шум - дыхание везикулярное, слева начиная с 6 ребра – патологическое бронхиальное. Слева в области ребра по лопаточной линии отмечается амфорическое дыхание. Побочный дыхательный шум – влажные среднепузырчатые звучные хрипы в области 7 – 8 ребра по лопаточной линии слева.

Система органов кровообращения Осмотр и пальпация области сердца – без патологических изменений. Перкуторно границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=120 в мин. Пульс ритмичный, частый, нормального наполнения. Пульс=120 в мин. АД=120/70 мм рт. ст. на обеих руках

Система органов ЖКТ Живот правильной формы, симметричен. Над всей поверхностью - тимпанический перкуторный звук. Признаков наличия свободной жидкости и газа в брюшной полости нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный; симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный. Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 5 см. Размеры по Курлову:14 – 12 – 11 см. При пальпации край печени слегка болезненный, поверхность гладкая. Селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотделения Область почек не изменена. Мочеиспускание свободное, рези нет. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются.

Рентгенография ОГК при поступлении (число) Слева в 6 сегменте нижней доли легкого негомогенное, достаточно интенсивное затемнение. В центре его определяется округлая полость с горизонтальны уровнем жидкости ~ на ½ ее размера. диаметр полости 6 см. Затемнение прилегает к главной нижней долевой плевре, которая уплотненна. справа без патологических теней, корень структурно сохранен. Слева – корень мало структурирован. Диафрагма и синусы четкие. Заключение: R-картина левосторонней абсцедирующей плевропневмонии в нижней доле легкого

ЭКГ при поступлении (число) Ритм синусовый, правильный. ЧСС = 120. ЭОС вертикальная. Данных за острую коронарную патологию нет.

Общий анализ крови при поступлении Эритроциты - 4*10 12 /л СОЭ - 36 мм/ч Гемоглобин г/л Гематокрит - 34,5 % Цветовой показатель - 0,84 Лейкоциты - 12,5 х 10 9 /л Палочкоядерные - 1% Сегментоядерные - 78% Эозинофилы - 1 % Моноциты -11 % Лимфоциты - 8 % Тромбоциты – 278*10 9 /л

ДИАГНОЗ Основной: Левосторонняя внебольничная нижнедолевая плевропневмония. Осложнение: Абсцесс в нижней доле (6 сегменте) левого легкого. Дыхательная недостаточность 2-3 степени. Интоксикация. Фоновое заболевание: хронический бронхит курильщика.

Лечение Цель: –Предотвращение неблагоприятного исхода –Уменьшение зоны деструкции легкого –Максимальное сохранение легочной ткани –Восстановление функций легкого.

Лечение Важнейшим условием эффективности лечения является определение программы антибактериальной терапии. При поступлении осуществляется эмпирическая, а затем этиотропная антибактериальная терапия.

Вероятный возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты Анаэробы enterobacteri aceae «защищенные пенициллины» Цефопиразон\сульбактам Карбапенемы Фторхинолоны+метронидазол Линкозамиды+аминогликозиды 2 – 3 поколения Pseudomon as aeruginosa Аминогликозиды 2 – 3 поколения+цефалоспорин ы 3 – 4 поколения с антисинегнойной активностью (цефепим) Карбапенемы с антисинегнойной активностью (меропенем)+фторхинолон ы с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин) Staphylococ cus aureus Оксациллин, цефазолин Ванкомицин, линезолид

ЛЕЧЕНИЕ Диета с повышенной энергетической ценностью (до 3000 ккал/сут), повышенным содержанием белков ( г/сут), умеренным ограничением жиров (80-90 г/сут), продукты, богатые витаминами А,С и группы В, солями кальция, фосфора, меди, цинка. Обильное питье Дыхательная гимнастика Физические методы, направленные на усиление дренажной функции: вибрационный массаж, постуральный дренаж

ЛЕЧЕНИЕ Дезинтоксикационная терапия под контролем ЦВД и диуреза: 0,9 % раствор натрия хлорида мл/сут, 5% раствор глюкозы мл/сут. Антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота 2 г/сут в/в кап Оксигенотерапия Антиферментные препараты: апротинин ЕД/сут 1-3 дня Бронхолитическая терапия: ипратропия бромид по 2-4 дозы 4 р/сут через небулайзер, комбинация ипратропия бромида с 2- адреномиметиками по 2 дозы 4 р/сут, аминофиллин 4%-10 мл в/в

ЛЕЧЕНИЕ Отхаркивающие препараты: амброксол 90 мг/сут 3 р/сут, АЦЦ по 600 мг/сут на ночь внутрь или в ингаляциях. Иммунозаместительная терапия: свежезамороженная плазма мл за 3 суток. Иммуноглобулин человеческий 6-10 г однократно Коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин натрий ЕД/сут в/в в течение 2- 3 дней под контролем свертываемости. Коррекция диспротеинемии: альбумин мл/сут в/м под контролем протеинограммы. При наличии осложнений – глюкокортикостероиды.

ЛЕЧЕНИЕ транс бронхиальный дренаж во время бронхоскопии чрескожная пункция и дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ или рентгеноскопии.

ЛЕЧЕНИЕ хирургическое лечение показано при неэффективности антибиотикотерапии, легочных кровотечениях, невозможности исключить рак легкого, размере абсцесса более 6 см, прорыве абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры, хронических абсцессах. Возможны: резекция легкого, лобэктомия, пульмонэктомия, плевропульмонэктомия.

ЛЕЧЕНИЕ РЕАЛЬНОЕ С по Цефтриаксон 1.0 * 2 раза в день в/м, Ципрофлоксацин 100 мл в/в капельно. С 5.03 по Мукалтин, эритромицин 0.2 г 3 раза в день в/в струйно С по амикацин 500 мг 2 раза в день С цефотаксим 1.0 * 2 раза в день в/м

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Рентгенография ОГК По сравнению со снимками от остается округлая полость в 6 сегменте левого легкого прежних размеров с жидкостью в ней, занимающей = ¾ объема полости. Инфильтрация легочной ткани вокруг полости уменьшалась. Сохраняется уплотнение нижнедолевой плевры.

осмотр торакального хирурга Острый абсцесс нижней доли левого легкого с нарушенной бронхиальной проводимостью. Рекомендовано: курс лечебно-санационных ФБС с исследованием промывных вод бронхов. Дыхательная гимнастика Ингаляции с муколитиками, бронхолитиками Постуральный дренаж В хирургическом лечении в настоящий момент не нуждается. R-контроль через 10 дней

Фибробронхоскопия Голосовая щель правильной формы, голосовые связки симметричные, подвижные. Слизистая оболочка не изменена. Просвет трахеи равномерный, слизистая оболочка розовая, гладкая. Бронхи осмотрены субсегментарно, свободно проходимы, просветы не деформированы. Слизистая оболочка бледно-розовая, гладкая, истончена, сосудистый рисунок подчеркнут. В просвете трахеобронхиального дерева крайне скудное количество прозрачной мокроты. Выполнено взятие смывов с бронхов. Заключение: атрофический бронхит

рентгенография ОГК по сравнению со снимком от размеры абсцесса в нижней доле уменьшились (диаметр 4 см), однако уровня жидкости в нем не отмечается. Затемнение имеет однородную структуру, контуры ровные. Значительно уменьшилось количество плевро-диафрагмальных спаек. В остальном – тоже. Заключение: абсцесс нижней доли левого легкого уменьшается в размерах, но с отсутствием дренажной функции. Остаточные явление левосторонней плевропневмонии.

осмотр торакального хирурга (повторно) на фоне проводимого лечения положительная клинико-рентгенологическая динамика. Исчезла интоксикация, нормализовались лабораторные показатели. Полость деструкции в левом легком уменьшилась в размерах более, чем в 2 раза. Рекомендовано: повторная ФБС, проводимую терапию продолжить.

рентгенография ОГК по сравнению со снимком по плевральные спайки рассосались. Абсцесс значительно уменьшился в размере (диаметр до 2.5 см), в нем появились участки просветления. В остальном – тоже.

анализ мокроты от Цвет – серый Характер – слизисто-гнойная Консистенция – жидкая Микро: эпителий – небольшое количество, лейкоциты покрывают все поле зрения, эозинофилы: 2 – 3; микобактерии не обнаружены. Кристаллы Шарко-Лейдена – большое количество Мокрота на посев – роста нет.

Пациент был выписан из стационара - нарушение режима (злоупотребление алкоголем)