Экономические последствия ИБС в США Индивидуальная стоимость (больные < 65 лет) (1) Индивидуальная стоимость (больные < 65 лет) (1) - $ – средняя стоимость пребывания (от поступления до выписки) - 4,3 дней – средняя продолжительность пребывания в стационаре Детали стоимости лечения НС (2) Детали стоимости лечения НС (2) - Базовая госпитализация -$ Диагностическая катетеризация -$ Ангиопластика -$ АКШ -$ Общенациональные расходы (США) (1) Общенациональные расходы (США) (1) - $ 147 миллиардов/год (прямые и непрямые расходы) (1) American Heart Association 1998 Heart and Stroke Statistical Update (1) American Heart Association 1998 Heart and Stroke Statistical Update (2) The American Journal of Cardiology vol 80 (4A) Aug 18, 1997

Развитие атеросклероза Здороваяартерия Жироваяполоска Переходноеповреждение Атерома Зрелаябляшка Разрывбляшки Тромбоз Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104). С первых десятилетий С 30 летС 40 лет Действие факторов риска ИБС

ИШЕМИЯ МИОКАРДА Болевая Болевая Безболевая Безболевая Нарушение образования, проведения импульса Нарушение образования, проведения импульса Нарушение локальной сократимости миокарда Нарушение локальной сократимости миокарда Нарушение глобальной сократимости миокарда Нарушение глобальной сократимости миокарда Внезапная остановка кровообращения Внезапная остановка кровообращения

Классификация «ишемического каскада» (по Nestro R., 1987) 1 ступень – нарушение перфузии миокарда 2 ступень – переход на анаэробный путь метаболизма 3 ступень – нарушение сократимости 4 ступень – изменения биоэлектрической активности кардиомиоцитов 5 ступень – приступ стенокардии

Клинические критерии стенокардии напряжения ОБЩИЕ Боль, сжатие или давление за грудиной Боль, сжатие или давление за грудиной Прямая связь с физической нагрузкой или психо- эмоциональным напряжением Прямая связь с физической нагрузкой или психо- эмоциональным напряжением Продолжительность 5-30 минут Продолжительность 5-30 минут Уменьшение или исчезновение боли в покое Уменьшение или исчезновение боли в покоеФАКУЛЬТАТИВНЫЕ Положительный эффект от нитроглицерина Положительный эффект от нитроглицерина Иррадиация в левую руку, лопатку, челюсть Иррадиация в левую руку, лопатку, челюсть Симптом «сжатого кулака» Симптом «сжатого кулака» Боль быстрее проходит в положении сидя или стоя, чем лежа Боль быстрее проходит в положении сидя или стоя, чем лежа

Локализация и иррадиация болей при стенокардии

Клинические критерии кардиалгии 1. Боль в левой половине грудной клетки 2. Связь с изменением положения туловища, дыханием, приемом пищи 3. Продолжительность боли от секунд до нескольких часов 4. Симптом «указательного» пальца 5. Боль возникает или усиливается при надавливании на грудную клетку

АТИПИЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ Атипичная локализация боли Атипичная локализация боли Возникновение боли после приема пищи Возникновение боли после приема пищи Одышка Одышка Перебои в работе сердца Перебои в работе сердца Головокружение Головокружение Резкая слабость, потливость Резкая слабость, потливость Синкопальные состояния Синкопальные состояния

Классификация стенокардии напряжения (Канадская сердечно-сосудистая ассоциация) I.Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии, боль провоцирует необычно тяжелая для больного, напряженная или быстрая, или длительная работа I.Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии, боль провоцирует необычно тяжелая для больного, напряженная или быстрая, или длительная работа II.Незначительное ограничение физической активности. Боли возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме вверх более, чем на 1 этаж, после еды, при выходе на холодный воздух, при ветре, при эмоциональном напряжении (просмотр телевизионных передач, чтение книг), после еды и курения, при повышении АД, тахикардии III.Значительное ограничение обычной физической активности. При ходьбе в обычном темпе менее 500 м, при подъеме на 1 пролет лестницы, приступы могут быть и в покое IV.Любая физическая активность вызывает дискомфорт и приступы обычно бывают и в покое Circulation 1976; 54:

Лабораторная диагностика ИБС Повышение концентрации в крови: холестерина холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности липопротеидов низкой и очень низкой плотности триглицеридов триглицеридов глюкозы глюкозы мочевой кислоты мочевой кислоты гомоцистеина гомоцистеина Нарушения гемостаза: гиперфибриногенемия гиперфибриногенемия уменьшение АЧТВ уменьшение АЧТВ уменьшение фибринолитической активности крови уменьшение фибринолитической активности крови увеличение адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов увеличение адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов увеличение агрегационной способности эритроцитов увеличение агрегационной способности эритроцитов

Инструментальная диагностика ИБС 1. Электрокардиография - в покое - при физической нагрузке, фармакологических пробах, электрической стимуляции сердца - длительное мониторирование ЭКГ 2. Эхокардиография - в покое - при физической нагрузке, фармакологических пробах, электрической стимуляции сердца (стресс-эхокардиография) 3. Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда 4. Радиоизотопная вентрикулография 5. Магнитно-резонансная томография 6. Эмиссионно-позитронная томография 7. Электронно-лучевая томография 8. Коронарография 9. Коронароскопия

Функциональные показания к хирургическому лечению ИБС 1. Стенокардия напряжения III-IV ФК 2. Прогрессирующая стенокардия 3. Ранняя постинфарктная стенокардия 4. БИМ > болевой или > 100 мин/сутки 5. Наличие «гибернирующего» миокарда 6. Дисфункция левого желудочка - NYHA II-III - NYHA II-III - ФВ < 45% 7. Низкая толерантность к физической нагрузке 8. «Ишемическая» кардиомиопатия 9. «Угрожающие нарушения ритма сердца, возникающие на фоне ишемии миокарда

Анатомические показания к хирургическому лечению ИБС 1. Стеноз ствола левой коронарной артерии 2. Проксимальный стеноз левой передней нисходящей артерии 3. Стеноз > 70% двух и более коронарных артерий 4. Аневризма сердца 5. Внутренние разрывы сердца 6. Внутриполостной тромбоз с эпизодом тромбоэмболии

Современные методы реваскуляризации миокарда А. Кондуитные: артериальные венозные венозные Б. Бескондуитные: 1. Пластические методы расширения КА (заплатой) 2. Эндартерэктомия из КА 3. Интраоперационная ангиопластика 4. Катетеризационные: - баллонная ангиопластика - ротаблация (роторная реканализация) - катетерная атерэктомия - лазерная ангиопластика - стентирование 5. Прямая интрамиокардиальная реваскуляризация миокарда

Богатая липидами бляшка Воспаление повреждение бляшки Активирование свертывающей системы Тромбоз Общепринятая схема развития ОКС

Клинические варианты острого коронарного синдрома Впервые возникшая стенокардия Впервые возникшая стенокардия Прогрессирующая стенокардия Прогрессирующая стенокардия Ранняя постинфарктная стенокардия Ранняя постинфарктная стенокардия Стенокардия, развившаяся после хирургического лечения ИБС Стенокардия, развившаяся после хирургического лечения ИБС Вариантная стенокардия? Вариантная стенокардия? Острый инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Характеризуется изменениями конечного комплекса QRS во время болевого приступа, сохраняющимися в течение нескольких суток Характеризуется изменениями конечного комплекса QRS во время болевого приступа, сохраняющимися в течение нескольких суток Невозможно провести различия между НС и ОИМ без зубца Q (возможна диф.диагностика при определении сердечного тропонина Т) Невозможно провести различия между НС и ОИМ без зубца Q (возможна диф.диагностика при определении сердечного тропонина Т)

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ – ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ – увеличение числа и продолжительности ангинозных приступов при снижении эффекта нитратов НОЧНАЯ СТЕНОКАРДИЯ – НОЧНАЯ СТЕНОКАРДИЯ – появление приступов в покое ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ СТЕНОКАРДИЯ – ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ СТЕНОКАРДИЯ – появление одного или нескольких длительных ангинозных приступов РАННЯЯ ПОСТИНФАРКТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ – РАННЯЯ ПОСТИНФАРКТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ – от 24 часов до 8 недель после ОИМ СТЕНОКАРДИЯ после успешной операции АКШ или ТЛАП СТЕНОКАРДИЯ после успешной операции АКШ или ТЛАП

Электрокардиографические критерии ОКС Инверсия зубца Т Инверсия зубца Т Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST Элевация сегмента ST в 2 смежных отведениях с депрессией сегмента ST в контрлатеральных отведениях Элевация сегмента ST в 2 смежных отведениях с депрессией сегмента ST в контрлатеральных отведениях Желудочковые аритмии Желудочковые аритмии Острая блокада левой ножки пучка Гиса Острая блокада левой ножки пучка Гиса

Ферментная диагностика острого коронарного синдрома Менее 6 час от болевого синдрома ферменты мало- или неинформативны Менее 6 час от болевого синдрома ферменты мало- или неинформативны Первые 6-12 час Первые 6-12 час - миоглобин, КФК, МВ-КФК, ЛДГ 1,2, тропонин Позже 12 час Позже 12 час - те же ферменты + АСТ, АЛТ, ЛДГ

Показания к госпитализации больных ОКС Острый инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда Наличие ишемических изменений сегмента ST и зубца Т на ЭКГ во время ангинозных приступов Наличие ишемических изменений сегмента ST и зубца Т на ЭКГ во время ангинозных приступов Ранняя постинфарктная стенокардия Ранняя постинфарктная стенокардия Утяжеление функционального класса стенокардии напряжения, если это не обусловлено наличием у больного лихорадки, интоксикации, анемии, плохого контроля за уровнем АД и т.п. Утяжеление функционального класса стенокардии напряжения, если это не обусловлено наличием у больного лихорадки, интоксикации, анемии, плохого контроля за уровнем АД и т.п. Стенокардия покоя, особенно в ночное время Стенокардия покоя, особенно в ночное время Впервые возникшая стенокардия Впервые возникшая стенокардия Стенокардия после хирургического лечения ИБС Стенокардия после хирургического лечения ИБС

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА Ангинозный 70-80% Ангинозный 70-80% Астматический 5-10% Астматический 5-10% Абдоминальный 5% Абдоминальный 5% Аритмический 1-5% Аритмический 1-5% Цереброваскулярный 1-10% Цереброваскулярный 1-10% Тромбоэмболический 1-3% Тромбоэмболический 1-3% Малосимптомный 1% Малосимптомный 1%

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА 5-8% - нет клинических симптомов сердечной недостаточности 5-8% - нет клинических симптомов сердечной недостаточности 13-15% - застой в малом круге кровообращения 13-15% - застой в малом круге кровообращения 25-30% - отек легких 25-30% - отек легких 60-90% - кардиогенный шок 60-90% - кардиогенный шок

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА Купирование болевого синдрома Предупреждение развития инфаркта миокарда Ограничение зоны некроза Предупреждение внезапной смерти Профилактика повторных ОКС

Купирование болевого синдрома Внутривенно струйно морфин до 10 мг Сохранение болевого синдрома Внутривенно струйно: Дроперидол 2,5 – 5 мг + Фентанил 0,05 – 0,1 мг Инфузия: Нитроглицерин 5 мкг/мин с титрованием дозыили Атенолол 5 мг внутривенно струйно и повторение дозы через 5 мин Сохранение болевого синдрома Внутривенный наркоз Ингаляционный наркоз Перидуральная анестезия ИЛИ Выполнение экстренной ангиопластики или АКШ Антиангинальный эффект наблюдается в результате эффективного тромболизиса

ОЦЕНКА РИСКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОКС Клиническое подозрение на острый коронарный синдром Данные физикального обследования ЭКГ Взятие крови Стойкие подъемы cегмента ST Тромболизис или ангиопластика Нет стойких подъемов cегмента ST Аспирин Нитраты Β-блокаторы Гепарин (НФГ или НМГ) Повышение уровня тропонина Повторная ишемия миокарда Нестабильность гемодинамики и ритма сердца Ранняя постинфарктная стенокардия Гепарин (НФГ внутривенно или НМГ подкожно) При сохранении эпизодов ишемии коронарография Определение тропонинов невозможно Оценка риска по клиническим данным и ЭКГ Нормальный уровень тропонина при поступлении и через 12 часов Высокий риск Низкий риск Симптоматическая терапия Нагрузочный тест до или после выписки

Антитромбоцитарные средства Препарат ДозаПримечание Аспирин Начальная доза мг, первую таблетку следует разжевать, поддерживающая доза мг 1 раз в сутки «Кишечнорастворимые » формы не обладают какими-либо преимуществами по сравнению с обычным аспирином Тиклопидин Сначала однократно «нагрузочная доза» 500 мг. Поддерживающая доза 250 мг/сут Во время лечение обязательно наблюдения за числом тромбоцитов и лейкоцитов Клопидогрель В первые сутки дается «нагрузочная доза» 300 мг, поддерживающая доза 75 мг 1 раз в сутки Может быть применен в комбинации с аспирином

Абсолютные противопоказания для тромболитической терапии для тромболитической терапии Имеющийся в анамнезе геморрагический инсульт,также как и другого генеза инсульт в пределах года Имеющийся в анамнезе геморрагический инсульт,также как и другого генеза инсульт в пределах года Новообразование головного мозга Новообразование головного мозга Активное внутреннее кровотечение Активное внутреннее кровотечение Подозрение на расслоение аорты Подозрение на расслоение аорты Относительные противовоказания Беременность Беременность Тяжелая рефрактерная к медикаментозной терапии артериальная гипертония (АД более 180/110 мм рт.ст) Тяжелая рефрактерная к медикаментозной терапии артериальная гипертония (АД более 180/110 мм рт.ст) Регулярное применение антикоагулянтов в терапевтических дозах, также как и наличие у пациента кровоточащего диатеза Регулярное применение антикоагулянтов в терапевтических дозах, также как и наличие у пациента кровоточащего диатеза Тяжелая травма, в особенности головы, в пределах последних 2-4 недель или серьезное хирургическое вмешательство (в пределах последних трех недель) Тяжелая травма, в особенности головы, в пределах последних 2-4 недель или серьезное хирургическое вмешательство (в пределах последних трех недель) Недавно состоявшееся внутреннее кровотечение Недавно состоявшееся внутреннее кровотечение Язва желудка (в стадии обострения) Язва желудка (в стадии обострения)

Тромболитические препараты Препарат Начальнаядоза Гепарино- терапия Специфическ ие противо- показания Стрептокиназа 1,5 млн.ЕД в 100 мл 5% глюкозы или 0,9% физ.р-ра за мин Не нужна или в/в в течение часов Предшествую- щее введение СК Альтеплаза (ТАП) 15 мг в/в болюсом 0,75 мг/кг за 30 мин, далее 0,5 мг/кг за 60 мин в/в. Общая доза не более 100 мг Внутривенно гепарин в течение часов Урокиназа 2 млн. ЕД в/в болюсом или 1,5 млн.ЕД болюсом + 1,5 млн.Ед за 1 час Внутривенно в течение 48 часов

Осложнения тромболитической терапии 1. Пирогенная реакция 2. Аллергическая реакция 3. Артериальная гипотензия 4. Кровотечение из мест инъекций, пункций сосудов 5. Геморрагический инфаркт головного мозга 6. Гематурия

Реперфузионный синдром 1. Изчезновение или появление болевого синдрома 2. Нарушения ритма сердца - замещающие или ускользающие сокращения и ритмы - атрио-вентрикулярная блокада I-III ст. - желудочковая тахикардия - фибрилляция желудочков 3. Быстрая динамика ЭКГ - снижение или исчезновение элевации ST и формирование отрицательного Т - исчезновение дискордантной депрессии ST

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ при остром коронарном синдроме уменьшение потребности миокарда в кислороде уменьшение потребности миокарда в кислороде снижение ЧСС снижение ЧСС снижение АД снижение АД уменьшение аритмий уменьшение аритмий уменьшение случаев фатальных реинфарктов уменьшение случаев фатальных реинфарктов предупреждение развития ремоделирования миокарда предупреждение развития ремоделирования миокарда Атенолол 5 мг за 5 мин в/в, спустя 5 мин доза повторяется. Затем по 50 мг 2 раза в сутки per os. Метопролол – 3-хкратное в/в введение 5 мг за 5 мин с интервалом 5 мин между ними. Затем 50 мг каждые 6 часов per os.

ИНГИБИТОРЫ АПФ при остром коронарном синдроме Уменьшение потребности миокарда в кислороде Уменьшение потребности миокарда в кислороде Коронародилатирующее действие Коронародилатирующее действие Снижение АД Снижение АД Улучшение микроциркуляции Улучшение микроциркуляции Предупреждение развития ремоделирования миокарда Предупреждение развития ремоделирования миокарда Уменьшение случаев развития фатальных реинфарктом Уменьшение случаев развития фатальных реинфарктом Ликвидация сердечной недостаточности Ликвидация сердечной недостаточности

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ при остром коронарном синдроме уменьшение потребности миокарда в кислороде уменьшение потребности миокарда в кислороде увеличение коронарного кровотока в результате артериодилатирующего действия увеличение коронарного кровотока в результате артериодилатирующего действия уменьшение ЧСС уменьшение ЧСС снижение АД снижение АД уменьшение аритмий уменьшение аритмий Верапамил мг/сут Дилтиазем 360 мг/сут Амлодипин 10 мг/сут

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ при остром коронарном синдроме Увеличивают в условиях ишемии образование макроэргов (АТФ) за счет ингибирования окисления жирных кислот (предуктал, ранолазин) или прямой стимуляции окислительного фосфорилирования продуктов гликолиза (L-карнитин, глюкозо-калиево- инсулиновая смесь)

Немедикаментозное лечение острого коронарного синдрома Лазеротерапия Лазеротерапия ЭМИ-терапия ЭМИ-терапия Гемодилюция Гемодилюция Гемосорбция Гемосорбция Коронарная ангиопластика Коронарная ангиопластика Аортокоронарное шунтирование Аортокоронарное шунтирование

Основные механизмы действия низкоинтенсивного лазерного излучения Увеличение поглощения тканями кислорода Увеличение поглощения тканями кислорода Увеличение образования макроэргов Увеличение образования макроэргов Снижение интенсивности ПОЛ Снижение интенсивности ПОЛ Снижение агрегационной способности тромбоцитов Снижение агрегационной способности тромбоцитов Уменьшение свертывающего потенциала крови Уменьшение свертывающего потенциала крови Увеличение фибринолитической активности крови Увеличение фибринолитической активности крови Улучшение микроциркуляции Улучшение микроциркуляции Снижение АД Снижение АД Стимуляция иммунного ответа Стимуляция иммунного ответа

Основные механизмы действия ЭМИ-терапии Повышение антиоксидантной активности крови Повышение антиоксидантной активности крови Снижение интенсивности ПОЛ Снижение интенсивности ПОЛ Снижение агрегационной способности тромбоцитов Снижение агрегационной способности тромбоцитов Уменьшение коагуляционного потенциала крови Уменьшение коагуляционного потенциала крови Улучшение микроциркуляции Улучшение микроциркуляции Уменьшение ЧСС Уменьшение ЧСС Снижение АД Снижение АД Стимуляция иммунного ответа Стимуляция иммунного ответа

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Ранние 1. Сердечная недостаточность 2. Нарушения ритма сердца 3. Острая аневризма 4. Тромбоэмболический синдром 5. Разрыв миокарда 6. Острые эрозии и язвы ЖКТ 7. Эпистенокардический перикардит 8. Тромбоэндокардит 9. Острые расстройства психики Поздние Поздние 1. Сердечная недостаточность 2. Нарушения ритма сердца 3. Подострая аневризма 4. Тромбоэмболический синдром 5. Синдром Дресслера 6. Синдром передней грудной стенки 7.Депрессия

Причины развития сердечной недостаточности у больных ИБС Уменьшение массы функционирующего миокарда Уменьшение массы функционирующего миокарда - необратимое – кардиосклероз - обратимое – оглушение, гибернация Асинергия сокращения миокарда Асинергия сокращения миокарда - акинезия - аневризма Диастолическая дисфункция миокарда Диастолическая дисфункция миокарда Митральная недостаточность Митральная недостаточность Разрыв межжелудочковой перегородки Разрыв межжелудочковой перегородки Наличие аритмий и блокад сердца Наличие аритмий и блокад сердца

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Застойная сердечная недостаточность Застойная сердечная недостаточность Сердечная астма Сердечная астма Отек легких Отек легких Кардиогенный шок Кардиогенный шок

Влияние сердечной недостаточности на прогноз и качество жизни увеличение риска развития острого инфаркта миокарда увеличение риска развития острого инфаркта миокарда увеличение риска внезапной смерти увеличение риска внезапной смерти утяжеление функционального класса стенокардии утяжеление функционального класса стенокардии развитие стойких нарушений ритма сердца развитие стойких нарушений ритма сердца увеличение числа оперативных вмешательств увеличение числа оперативных вмешательств социальная дезадаптация социальная дезадаптация

Лечение отека легких при инфаркте миокарда 1.Оксигенотерапия+пеногашение 2. Морфин 2 мг в/в стр. - болевой синдром - психомоторное возбуждение - выраженное тахипноэ 3. Нормализация внутрисердечной и центральной гемодинамики - Уменьшение пред- и посленагрузки - нитроглицерин 0,5 мкг/мин/кг - нитропруссид натрия 0,3 мкг/мин/кг - фуросемид 1 мг/кг 4. Увеличение инотропной функции сердца - строфантин 0,5 мг - левосимендан 12 мкг/кг в/в за 10 мин, 0,1 мкг/кг/мин за 50 мин - допамин 150 мкг/минособенно - добутамин 200 мкг/минпоказаны при - норадреналин 2 мкг/мин АДсист.<100 мм рт.ст. 4. Вспомогательное кровообращение 5. ИВЛ с положительным давлением на выдохе 6. Турникеты на конечности 7. Кровопускание

Лечение кардиогенного шока Оксигенотерапия 2. Обезболивание - наркотические анальгетики, наркоз 3. Нормализация АД за счет увеличения сердечного выброса: - допамин 1-10 мкг/мин/кг - добутамин 1-10 мкг/мин/кг + норадреналин 2-4 мкг/мин - вспомогательное кровообращение - тромболизис - ангиопластика - аорто-коронарное шунтирование 4. Нормализация КЩС - бикарбонат натрия 4% - 200,0 5. При низком ЦВД - реополиклюкин 200 мл за 10 мин 6. Стабилизация клеточных мембран - преднизолон 1000 мг/сут

Профилактика острого коронарного синдрома 1. Стабилизация бляшки - отказ от курения - нормализация липидного обмена - нормализация углеводного обмена - лечение АГ - снижение функциональной активности тромбоцитов - лечение хронических воспалительных заболеваний 2. Лечение хронических форм ИБС - медикаментозное - немедикаментозное 3. Своевременное проведение хирургического лечения ИБС