ГБОУ ВПО РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 2 ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРЫ – АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР Г.И. СТОРОЖАКОВ. РУКОВОДИТЕЛЬ СНК - К.М.Н. МЕЛЕХОВ А.В АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ. ВЫПОЛНИЛА: СТУДЕНТКА 603 «Б» ГРУППЫ ТУЙЧИЕВА КАМИЛА

Анемии хронических болезней: Вторичный синдром, сопровождающий длительно текущие инфекционные, системные и онкологические заболевания и характеризующийся сниженной продукцией эритроцитов и нарушением реутилизации железа из макрофагов. Анемия нормоцитарная нормохромная, при развитии недостаточности железа гипохромная, появляется у больных с заболеванием почек при уменьшении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 50 мл/мин/1,73 м 2.

Причины развития анемии при ХПН

1) дефицит эндогенного эритропоэтина (патология почек отсутствие зависимости между уровнем эритропоэтина и концентрацией гемоглобина синтез ЭПО не увеличивается пропорционально тяжести анемии)

Причины развития анемии при ХПН: 2) укорочение сроков жизни эритроцитов в норме до полноценных эритроцитов доживает 95% клеток – «эффективный эритропоэз». При ХПН эритроидные клетки разрушаются в костном мозге / выходят в кровь несозревшими – «неэффективный эритропоэз» 3) присутствие в циркулирующей крови ингибиторов кроветворения ( метилгуанидин и креатинин, полиамины кадаверин, спермин и путресцин, простагландины, рибонуклеазу, пептиды, паратгормон, ингибитор, секретируемый моноцитами, фуранкарбоксиловая кислота )

Особенности: Длительность и степень выраженности анемии при ХПН во многом определяют клиническое состояние пациента. Взаимосвязь между ХПН, анемией и заболеванием сердца была доказана в нескольких крупных исследованиях*, поэтому необходимы своевременное определение степени поражения ССС и назначение соответствующей терапии этой категории больных. При ХПН и анемии снижение уровня гемоглобина всего лишь на 1 г/дл повышает летальность почти на 20% и существенно снижает качество жизни пациента Ранняя коррекция анемии препаратами улучшает качество жизни и снижает риск смерти от сердечно–сосудистых осложнений у больных при последующем лечении программным гемодиализом *Foley R.N. Parfrey P.S, Harnett J.D et al. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end–stage renal disease therapy Kidney

Диагностика: ~ основным диагностическийм критерием развития анемии при ХПН является снижение концентрации гемоглобина менее 95% от уровня у здоровых лиц. диагностический значимым считается снижение уровня гемоглобина : менее 11,5 г/дл для взрослых женщин, менее 13,5 г/дл – для взрослых мужчин и менее 12,0 г/дл – для мужчин старше 70 лет.** - эритроцитарные индексы (MCV, MCH), ретикулоциты, ферритин плазмы Необходимость определения уровня эритропоэтина: редко, при верификации нефрогенной анемии, в случае, когда концентрация гемоглобина снижена, а функция почек изменена незначительно (СКФ 60–120 мл/мин.) *Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, е изд., перераб. и доп. с **Европейские рекомендации – EBPG Anemia Guidelines (2004)

Возможности коррекции анемии: 1) Препараты эритропоэтина – разносторонне стимулируют пролиферацию эритроидных клеток, их созревание, влияют на утилизацию железа, скорость выхода ретикулоцитов из костного мозга в кровь и превращение их в зрелые эритроциты. Показани я : снижение Нb (<12 г/дл), развивающееся при ХПН задолго до наступления ее терминальной стадии. Два этапа: коррекция анемии и поддерживающая терапия. Дозы: в додиализной стадии ХПН эпоэтин рекомендуется вводить больным подкожно в дозе 90–120 ЕД/кг/нед + железо per os (Феррум лек). На диализной стадии эпоэтин применяют в дозе 40–50 ЕД/кг 3 раза в неделю (!!! Контроль СКФ, креатинина!!!) 1. Revised European Best Practice Guidelines for the Management of anemia in Patients with Cronic Renal Failure. // Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19; 2: 2– Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек. // Анемия. – – 3.

ЕРО α и β Эральфон, Эпокрин, Эпрекс, Аэприн (эпоэтин альфа); Рекормон, Эпостим, Эритростим, Веро-Эпоэтин (эпоэтин бета); ЕРО ω, ЕРО δ РФ – Эральфон - раствор для внутривенного и подкожного введения в шприцах от 0,3 до 1,0 мл. Методы введения: внутривенно и подкожно (меньше биодоступность, больше период полувыведения), 2-3 р/нед. Эпоэтин способен эффективно купировать анемический синдром при его назначении подкожно в дозе 20 МЕ/кг 3 раза/нед. в фазу коррекции и 40 МЕ/кг 1 раз/нед. в фазу поддерживающей терапии. Целевой гематокрит = >40%. *Revised European Best Practice Guidelines for the Management of anemia in Patients with Cronic Renal Failure. // Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19; 2: 2–45. **Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of Chronic Disease. // N. Engl. J. Med. 2005; 352: 1011–23.

Причина рефрактерности к эпоэтин у : дефицит железа, поддерживаем уровень ферритина 200–500 мкг/л. Побочные эффекты эпоэтина: артериальная гипертензия, дефицит железа, гриппоподобный (flu-like) синдром, повышение вязкости крови, болезненность подкожных инъекций, гиперкалиемия, гиперфосфатемия. Препараты эпоэтина как средство патогенетической заместительной терапии существенно увеличивают выживаемость и повышают качество жизни больных с ХПН. Безопасность и эффективность лечения эпоэтином определяются правильностью выбора дозы препарата, целевого Hb (Ht), адекватностью контроля за гипертензией, скоростью прироста Hb (Ht) и содержанием железа в организме больного. Revised European Best Practice Guidelines for the Management of anemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19; 2: Волгина Г. В., Перепеченных Ю. В., Бикбов Б. Т. и др. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у больных с хронической почечной недостаточностью// Нефрология и диализ. 2000; 2, 4: 252–259. Милованова Л. Ю., Николаев А. Ю., Козлова Т. А. и др. Прогностическое значение ранней коррекции анемии у больных хронической почечной недостаточностью// Нефрология и диализ. 2004; 1: 54–57.

Возможности коррекции анемии 2) Восполнение дефицита железа: Маркеры дефицита железа: содержание ферритина сыворотки < 200 мкг/л у больных на гемодиализе и < 100 мкг/л у больных на перитонеальном диализе и с предтерминальной ХПН; насыщение трансферрина < 20%; уровень ЦПП > 90 мкмоль/моль гема; число гипохромных эритроцитов в циркуляции (ГЭР) > 10 %. наличие адекватного количества доступного железа стимулирует эритропоэз и сокращает потребность в эпоэтине.

Последние рекомендации [Drüeke Т. et al.]: применение в начальной фазе коррекционного периода рчЭРП-терапии у больных с исходным ферритином сыворотки < 100 мкг/мл ударных доз железа (6 доз по 100 мг в течение 2 нед) с последующим их уменьшением до мг 3 раза в неделю, но не более 100 мг/нед при достижении целевого гематокрита. препараты железа следует вводить медленно, а еще лучше в течение всей процедуры гемодиализа. При этом потери железа в диализирующий раствор остаются незначительными. Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, е изд., перераб. и доп. с

Перспективы в лечении: Препарат эпоэтина второго поколения – Аранесп (дарбопоэтин-альфа) - Фармакокинетика позволяет вводить его 1 раз в 2 недели больным до и во время диализа. Стимулятор эритропоэза третьего поколения CERA (пролонгированный активатор рецепторов эритропоэтина) – больший период полувыведения, вводится 1 раз в месяц, стабильный гемопоэтический эффект, реже коррекция ЭПО-миметики, химически синтезированные пептиды, обладающие способностью стимулировать эритроидные рецепторы (Гематид) *Aranesp Summary of Product Characteristics. Shire Pharmaceuticals Ltd. July **Macdougall I. C., Novel Erythropoiesis-Stimulating Agents: A New Era in Anemia Management. Clin J Am Soc Nephrol 3: 200–207, *** MIRCERA Summary of Product Characteristics. Roche Products Ltd. July. 2007