ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ПЕЧЕНИ

ЖЕЛТУХА Синдром развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Гемолитическая Паренхиматозня Механическая Надпеченочная Печеночная Подпеченочная

Надпеченочная желтуха Обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени к его выведению. Практически это всегда – гемолиз, внутрисосудистый или внутриклеточный, реже способность печени к связыванию свободного билирубина.

Надпеченочная желтуха(заболевания) Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия Малярия Инфекционный миокардит Отравления гемолитическими ядами Тяжелые ожоги Переливание несовместимой крови

Надпеченочная желтухаП (клиника) Кожа имеет лимонно-желтый оттенок, кожного зуда нет. Спленомегалия. Общий анализ крови – анемия, ретикулоцитоз (как повышение активности костного мозга). Биохимический анализ крови – Увеличение общего билирубина за счет свободного. Общий анализ мочи – билирубина в моче нет Анализ кала – увеличение стеркобилина в кале в 5-10 раз

Печеночная желтуха Обусловлена изолированным или комбинированным нарушением захвата, связывания и выведения билирубина.

Печеночная желтуха (заболевания) Острый вирусный гепатит Токсический и лекарственный гепатит Хронические гепатиты Циррозы печени Первичный билиарный цирроз печени

Печеночная желтуха (клиника) Кожа имеет шафраново-желтый цвет. Умеренный кожный зуд. При тяжелом течение заболевания могут появиться симптомы печеночной недостаточности. Биохимический анализ крови – повышено содержание свободного билирубина. Кроме того связанный билирубин в результате нарушения проницаемости поврежденной клеточной мембраны проникает в кровь. Таким образом общий билирубин повышен как за счет свободного, так и за счет связанного

Печеночная желтуха(клиника) Возрастает активность индикаторных ферментов АСТ и АЛТ, в первую очередь АЛТ. Количество билирубина, попадающего в желчь резко снижено. Уробилин из тонкой кишки попадает в печень по портальной системе, но не претерпевает конъюгации с глюкуроновой кислотой и попадает в общий кровоток. Уробилин и связанный билирубин выводятся почками и присутствуют в моче. Моча темного цвета (цвет пива). Количество стеркобилина в кале значительно снижено, но полное обесцвечивания его наблюдается редко. Кал гипохоличен (светло-коричневый).

Подпеченочная желтуха Развивается вследствие частичной или полной непроходимости общего желчного протока обусловленной закупоркой камнем, опухолью или наличием стриктуры. Междольковые желчные капилляры растягиваются, желчь диффундирует в печеночные клетки, в которых развиваются процессы дистрофии и далее желчь поступает в кровь.

Подпеченочная желтуха(заболевания) Желчекаменная болезнь Рак головки поджелудочной железы Холангит Острый и хр. Панкреатит Опухоли 12 п кишки

Подпеченочная желтуха(клиника) Кожные покровы сначала желтого а затем темно- оливкового цвета Кожный зуд На коже следы расчесов Биохимический анализ крови – повышен общий билирубин за счет связанного. При длительно существующей желтухи нарастает и уровень свободного билирубина. Повышается уровень общего холестерина, который через 1-2 месяца снижается. Значительно повышается уровень щелочной фосфатазы и гамма-ГТП. Уровень трансаминаз повышен незначительно.

Подпеченочная желтуха(клиника) Моча темно-коричневой окраски, при взбалтывании пенится т.к. желчные кислоты уменьшают поверхностное натяжение жидкости. В моче – связанный билирубин, уробилин отсутствует. Кал обесцвечен (ахоличен) в связи с отсутствием стеркобилина.

Синдром портальной гипертензии Синдром повышенного портального давления с нарушенным кровотоком, сопровождающимся спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода, желудка, асцитом и возможным кровотечением из расширенных вен пищевода и геморроидальных вен.

Синдром портальной гипертензии Надпеченочная форма портальной гипертензии – 3-4%, возникает при сдавливающем перикардите – сдавление нижней полой вены у места впадения в правое предсердие.Тромбоз печеночных вен у места их впадения в нижнюю полую вену.

Синдром портальной гипертензии Печеночная форма портальной гипертензии – 80%, в большинстве случаев цирроз печени, реже опухоли печени. Подпеченочная форма портальной гипертензии – 10-12%, возникает при тромбозе воротной вены, сдавление ее опухолью или увеличенными л/узлами

Синдром портальной гипертензии (клиника) Развитие коллатерального кровообращения Кровотечение из варикозно расширенных коллатералей Асцит Спленомегалия

Синдром портальной гипертензии (портокавальные анастомозы) 1. В зоне геморроидальных венных сплетений, между нижней брыжеечной веной и геморроидальными венами, впадающими в нижнюю полую вену. Развиваются геморроидальные узлы, разрыв которых вызывает кровотечение из прямой кишки. 2. В зоне пищеводно-желудочных сплетений через левую желудочную вену, пищеводное сплетение и полунепарную вену в верхнюю полую вену. В нижней части пищевода образуются варикозные узлы с возможным кровотечением в виде кровавой рвоты.

Синдром портальной гипертензии (портокавальные анастомозы) 3. В системе околопупочных вен, анастомозирующих с венами брюшной стенки и диафрагмы и несущими кровь в верхнюю и нижнюю полые вены. «Голова медузы». Над расширенными венами в области пупка у некоторых больных с помощью фонендоскопа можно выслушать сосудистый шум (пупочный шум) – признак Крювелье-Баумгартена.

Синдром портальной гипертензии Эзофагогастроскопия – для выявления варикозно измененных вен пищевода (травма !) Ректороманоскопия – для выявления варикозно измененных геморроидальных узлов УЗИ – диаметр воротной вены в норме 11+2 см, более 13 см повышенное портальное давление

Синдром портальной гипертензии (асцит) Патогенез: 1. Повышенная лимфопродукция в печени из-за блокады венозного оттока, печень «плачет» Гипоальбуминемия, как фактор снижающий онкотическое давление и повышающий проницаемость капилляров Гиперальдостеронизм – задержка натрия и воды

Синдром портальной гипертензии (Асцит) Выпячивание пупка Пупочная и паховые грыжи Варикозное расширение вен голеней Смещение сердца, диафрагмальная грыжа Рефлюкс-эзофагит Отек нижележащих частей тела 10% выпот в плевральной полости справа Парацентез, методика

Синдром портальной гипертензии (Спленомегалия) Обусловлена пассивным застоем крови, гиперплазией ретикулогистиоцитарной ткани. Сопровождается гиперспленизмом – анемия, лейкопения, тромбоцитопения – антитела к форменным элементам крови.

Синдром портальной гипертензии Синдром желудочной диспепсии - снижение аппетита, отрыжка, тошнота. Синдром кишечной диспепсии – метеоризм, без болевые поносы. Похудание и симптомы гиповитаминоза, как причина уменьшения всасывания в кишечнике белков, жиров, углеводов и витаминов.

Синдром холестаза Нарушение нормального оттока желчи в 12 перстную кишку. Различают два вида холестаза: Внепеченочный холестаз –желчекаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы, холангиты. Внутрипеченочный холестаз – алкогольные поражения печени, первичный билиарный цирроз печени, лекарственные холестазы

Причина внутрипеченочного холестаза Нарушение образования желчных кислот из холестерина с задержкой их выделения Нарушение проницаемости желчных капилляров, что приводит к повышению вязкости желчи Образование желчных тромбов Повышение метаболической активности гепатоцита, холестаз приводит к усилению их образования в гепатоците

Синдром холестаза (клиника) Кожный зуд Желтушное окрашивание кожи и склер Моча цвета пива Ахоличный стул Повышение активности щелочной фосфатазы в 2,5-20 раз выше нормы, гамма-ГТП Гиперхолестеринемия Гипербилирубинемия

Синдром холемии Обусловленный поступлением составных частей желчи в общий кровоток, как правило сочетается с другими синдромами Токсической влияние желчных кислот проявляется главным образом на нервную систему, сердечно-сосудистую систему, кровь

Синдром холемии (нервная система) Головная боль Бессоница ночью, сонливость днем Повышенная раздражительность Быстрая утомляемость Адинамия Кожный зуд, следы расчесов

Синдром холемии (сердечно- сосудистая система) Брадикардия Редкий пульс Артериальная гипотония Расширение границ сердца Глухость сердечных тонов Нарушение ритма сердца – экстрасистолия

Синдром холемии (кровь) Анемия – угнетения эритропоэза желчными кислотами Склонность к кровотечениям – повышение проницаемости сосудов, особенно мелких и уменьшение способности крови к свертыванию А так же образование ксантом и ксантелазм Биохимия – подпеченочная желтуха

Синдром печеночной недостаточности Симптомокомплекс обусловленный недостаточной функцией гепатоцита – гепатоцеллюлярная недостаточность Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность Острая развивается в течение нескольких часов или дней, возникает при тяжелых отравлениях гепатотоксичными веществами (печеночными ядами)

Острая печеночная недостаточность Хлорированные углеводороды (хлороформ, дихлорэтан и др.) Бензол и его гомологи (нитробензол, толуол и др.) Металлы и металлоиды (свинец, ртуть, мышьяк) Большие дозы алкоголя Вещества растительного происхождения (гвайяколовая кислота бледной поганки, мускарин мухоморов)

Хроническая печеночная недостаточность Гепатиты Циррозы Первичные и метастатические опухоли печени Печеночная недостаточность представляет собой результат дистрофии и некробиоза гепатоцитов

Клинические проявления синдрома печеночно-клеточной недостаточности Симптомы плохого питания – плохой аппетит, тошнота, непереносимость алкоголя, отрыжка, метеоризм, боли в животе, нарушение стула, похудание, сухая шелушащаяся кожа, проявление гиповитаминоза Лихорадка – вследствие аутолиза в печени и поступление в кровь токсических продуктов, пирогенное действие стероидов из-за нарушения инактивации в печени Желтуха - печеночная

Клинические проявления синдрома печеночно-клеточной недостаточности Эндокринные изменения Отечно-асцитический синдром Геморрагический диатез Печеночный запах изо рта – сладковатый запах сырой печени

Стадии печеночно-клеточной недостаточности 1. Компенсированная (начальная) стадия Общее состояние удовлетворительное Умеренно выраженные боли в правом подреберье и эпигастрии, горечь во рту, метеоризм Нет снижения массы тела и желтухи Печень увеличена, плотная, поверхность неровная, край острый Может быть увеличена селезенка Показатели функционального состояния печени изменены незначительно

Стадии печеночно-клеточной недостаточносчти 2. Субкомпесированная стадия Выраженные субъективные проявления заболевания – слабость, боли в правом подреберье, тошнота, рвота, горечь во рту, метеоризм, поносы, снижение аппетита, кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожный зуд, головные боли, бессоница Снижение массы тела Желтуха Малые признаки цирроза печени – сосудистые звездочки, печеночные ладони, кардинальский язык и др. Гепатомегалия, спленомегалия Начальные проявления гиперспленизма Повышение билирубина в 2,5 раза, АЛТ в 1,5-2, тимоловая до 10 ед, снижение альбумина до 40%

Стадии печеночно-клеточной недостаточности 3. Стадия выраженной декомпенсации Выраженная слабость Значительное падение массы тела Желтуха Кожный зуд Геморрагический синдром Отеки, асцит Печеночный запах изо рта Симптомы печеночной энцефалопатии – изменение характера, эмоций, настроения, нарушение внимания, памяти, интеллекта Билирубин повышен в 3 и более раз, АЛТ в 2-3 раза, общий белок снижен – 65 г/л и меньше, холестерин меньше 2,9 мкммоль/л

Печеночная кома В прекоматозном состоянии уменьшаются размеры печени, падает содержание гамма-глобулинов, нарастают симптомы желтухи, геморрагического синдрома, печеночный запах, появляются патологические рефлексы, лихорадка, падает А/Д – кома.