Симптоматология заболеваний желчевыделительной системы

Регуляция функции ж.п. и протоков Холецистокинин- стимулирует сокращение ж.п. и расслабление сф. Одди Выделяется джи-клетками слизистой 12 п и тощей кишки при поступлении продуктов расщепления белков и жиров

Функция желчных кислот в организме человека - участие во всасывании жиров из кишечника - всасывание жирорастворимых витаминов - регуляция синтеза холестерина - регуляция желчеобразования и желчевыделения - стимуляция секреции и перистальтики кишечника - обновление эпителиоцитов в тонкой кишке - бактерицидное и бактериостатическое действие, желчь стабилизирует микрофлору кишечника

Жалобы больных с заболеванием желчного пузыря и желчных протоков Боли в области правого подреберья Диспепсические нарушения: синдром желудочной диспепсии и синдром кишечной диспепсии Желтуха Кожный зуд Лихорадка

Выделяют два вида боли Ноющие чаще, ощущение чувства давления, распирания в области правого подреберья. Боли усиливаются при глубоком дыхании, а при наличии спаек – при перемене положения тела больного.Хр. холецистит, перихолецистит, гипокинетическая дискинезия. Острые, приступообразные боли (желчная или печеночная колика). Желчекаменная болезнь, гипермоторная дискинезия

Отличительные признаки дискинетических болей Отсутствие признаков воспаления: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лихорадка.

Связь боли Погрешность в диете (внезапно, чаще ночью, спустя 3- 4 часа после еды). Нет сезонности в отличие от язвенной болезни Метеочувствительность (смена погоды, атмосферного давления). С волнением, нервно-психическим перенапряжением ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ, ПОДЪЕМ ТЯЖЕСТИ Связь с положением тела- усиление боли в положении сидя при хр. холецистите

Холецисто-кардиальный синдром (приступ острых болей сопровождается) Ощущением остановки сердца Усиленным сердцебиением Онемением в руках и ногах Чувство страха

Анамнез заболевания Начало заболевания – острое, с приступа желчной колики при холелитиазе, связанное с определенным этиологическим фактором (погрешность в диете, психоэмоциональный стресс, перенесенная инфекция). Постепенное начало, когда невозможно проследить причинную связь с каким-либо событием в жизни пациента (рак ж.п.) Правильная оценка течения заболевания – чередование периодов обострений и ремиссий, длительный период хорошего самочувствия при соблюдении диеты - (дискинезия желчного пузыря, хр. холецистит). Изменение характера жалоб – появление на фоне тупых, ноющих болей, приступов желчной колики позволяет предположить развитие холелитиаза.

Синдром малых признаков Слабость, снижение трудоспособности Немотивированное снижение аппетита вплоть до отвращение к некоторым ее видам – мясо, рыба и др. Желудочный дискомфорт – переполнение желудка, тяжесть в эпигастрии, тошнота, рвота Беспричинное, прогрессирующее похудание Стойкая анемия Психическая депрессия

Анамнез жизни Типичные жертвы желчекаменной болезни могут быть заподозрены по принципу «пяти F» Анамнез жизни Типичные жертвы желчекаменной болезни –»принцип пяти F» - женщина -блондинка - полная - после 40 лет - имевшая беременность Наследственность – хр.холецистит, желчекаменная болезнь. Перенесенные заболевания, особенно инфекционные и паразитарные (вирусный гепатит, малярия, брюшной тиф, лямблиоз и др.), что имеет существенное значение для последующего развития патологии желчевыделительной системы. Сопутствующие заболевания – СД, болезнь Крона, цирроз печени – развитие холелитиаза и холецистита. Операции на толстой кишке – увеличивают риск развития желчекаменной болезни. Прием лекарственных препаратов – оральные контрацептивы, клофибрат – развитие холелитиаза.

Анамнез жизни ( ПРОДОЛЖЕНИЕ) Вредные привычки, нарушение режима питания и характера питания (увеличение потребления жиров, снижение в рационе продуктов, содержащих грубые волокна, беспорядочность питания) – от дискинезии до рака желчного пузыря. Лечение голодом больных, страдающих патологическим ожирением – холелитиаз. Условия труда и быта – нервно-психические и физические перегрузки, конфликт в семье и на производстве – возникновение и прогрессирование желчекаменной болезни

Общий осмотр Похудание – злокачественные опухоли желчных путей. Гиперстеник с ожирением – желчекаменная болезнь. Желтуха. Следы расчесов. Ксантомы и ксантелазмы – нарушение липидного обмена

Осмотр живота Правая половина не участвует в акте дыхания – при воспалении ж.п. Раздражение прилежащего участка брюшины, что ведет к рефлекторному сокращения прямой мышцы Резкое увеличение ж.п. – виден на глаз в виде округлого выбухания в области правого подреберья, смещающегося вверх и вниз при дыхании

У больных с заболеванием желчевыделительной системы часто отмечаются следующие симптомы, имеющие диагностическое значение: Симптом Кера - болезненность при глубокой пальпации в области желчного пузыря (признак ХХ) Симптом Мерфи – осторожное, мягкое введение руки в зону желчного пузыря и при глубоком вдохе пальпирующая рука вызывает резкую болезненность (признак ХХ) Симптом Грекова-Ортнера – болезненность при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге (признак ХХ) Симптом Мюсси – болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудиной ключично- сосцевидной мышцы справа (тяжесть течения) Симптом Курвуазье –сильно увеличенный, перерастянутый желчный пузырь у больных с подпеченочной желтухой (закупорка общего желчного протока)

Симптом Маккензи – гиперестезия кожи живота в правой подреберной области с максимально выраженной болезненностью в зоне проекции ж.п. (обострение ХХ) Симптом Йонаша – боли при надавливании в месте прикрепления правой трапецевидной мышцы в затылочной области, в зоне проекции затылочного нерва (тяжесть течения). Симптом Ляховицкого – боль, возникающая при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка или при его отведении кверху. Происхождение боли связано с переходом воспалительного процесса на лимфатические узлы, расположенные позади мечевидного отростка. Симптом Захарьина – наличие болезненности при пальпации или перкуссии по брюшной стенке в точке желчного пузыря.(обострение ХХ) Симптом Василенко – появление на высоте вдоха боли при перкуссии по передней брюшной стенке в проекции желчного пузыря.

Пальпация желчного пузыря Желчный пузырь пальпируется при: Холецистите, в том числе калькулезном При водянке желчного пузыря у больных с закупоркой пузырного протока камнем При раке головки поджелудочной железы, ПРИ ЭТОМ САМ ПУЗЫРЬ НЕ ВОВЛЕЧЕН В ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, СТЕНКА ЕГО ЭЛАСТИЧНА, ОН ЛЕГКО РАСТЯГИВАЕТСЯ. Его легко прощупать в виде грушевидного эластического безболезненного тела с маятникообразной смещаемостью (симптом Курвуазье- положительный) При опухоли желчного пузыря (редко)

Характеристика желчного пузыря при некоторых патологических состояниях Холецистит, в том числе калькулезный: Резко болезненный, несколько уплотнен, увеличен, плохо смещается (перихолециститт) Водянка желчного пузыря: Значительно увеличен, умеренно болезненный, слегка уплотнен или эластический консистенции, стенка напряжена. Рак головки поджелудочной железы: Положительный симптом Курвуазье Опухоль желчного пузыря: Увеличен, болезненный, плотной консистенции, плохо смещается, может быть бугристым.

Симптоматология заболеваний поджелудочной железы

Эндокринная ткань поджелудочной железы - скопление эндокринных клеток Альфа клетки – 20% - глюкагон Бета клетки – 75% - инсулин Дельта клетки – 5% - соматостатин

Экзокринная ткань поджелудочной железы – поджелудочный сок под влиянием гормонов секретина и холецистокинина-панкреозимина Расщепление белков – трипсин, химотрипсин, эластаза и др. Расщепление жиров – панкреатическая липаза Расщепление углеводов – альфа-амилаза

Основные жалобы больных с заболеванием поджелудочной железы Боли в животе Синдром желудочной диспепсии Синдром кишечной диспепсии Желтуха Астеновегетативные расстройства Снижение массы тела

Боли в животе Повышение внутрипротокового давления при нарушении оттока панкреатического секрета Активация калликреин-кининовой системы с воздействием на болевые рецепторы Отек железы Раздражение париетального листка брюшины, покрывающей ПЖ Сдавление нервных окончаний фиброзной тканью

Характеристика боли Головка п.ж. – справа от средней линии или в правом подреберье Хвост п.ж. – в эпигастрии и в левом подреберье При тотальном поражении – опоясывающая Иррадиация – левая лопатка, левое плечо, область сердца, реже в порясничную область Постоянная, дни, недели, месяцы, реже – схваткообразная Нарастает к вечеру Не купируется приемом пищи, провоцируется жирной, жареной пищей, алкоголем Облегчается в положении сидя, лежа на левом боку с притянутыми к груди коленями Усиливается в положении лежа на спине

Синдром желудочной и кишечной диспепсии (обусловлены нарушением внешнесекреторной функции п.ж.) Отвращение к жирной пище Повышенное слюноотделение Отрыжка, тошнота, рвота не приносящая облегчение Полная потеря аппетита Метеоризм, урчание в животе Запоры периодически сменяющиеся поносами, которые становятся постоянные Стул обильный, жирный, зловонный, кашицеобразный, «клейкий» Развиваются синдром мальабсорбции и мальдигестии

Анамнез жизни Наследственность: «семейный» хронический панкреатит, имеет значение различные врожденные аномалии развития ПЖ, нарушение обмена некоторых аминокислот Алкоголизм с обильным приемом пищи Длительные болезни желчного пузыря Прием лекарственных препаратов (стероидные гормоны и их синтетические аналоги) – стероидный панкреатит Патология 12 перстной кишки: поражения БДС, гипертензия в просвете ДПК – нарушение оттока панкреатического сока Сосудистые заболевания (узелковый периартериит, гипертоническая болезнь, атеросклероз брюшной части аорты) – ишемический панкреатит.

Общий осмотр Вынужденное положение – на корточках, сидя, с наклоном вперед при выраженном болевом синдроме. Субиктеричная окраска кожи и видимых слизистых. Потеря в весе, кожа сухая, тургор снижен, грязно-серый оттенок, пигментация на коже лица и конечностей при хр. панкреатите Симптом «красных капелек» в области живота и груди, реже на спине четко ограниченные ярко-красные небольших размеров элементы, возвыщающиеся на поверхности кожи (симптом Тужилина). Атрофия подкожной жировой клетчатки в зоне проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку (симптом Гротто). Увеличение живота за счет метеоризма Ассиметричное увеличения живота – большая киста ПЖ Полость рта – сухость и обложенность языка, атрофия сосочков языка, трещины и изъязвления в углах рта, афтозный стоматит.

Болевые точки и зоны при пальпации в зоне расположениия ПЖ Зона Шоффара (АОВ) Точка Дежардена – линия от пупка к правой подмышечной области, 6 см от пупка. Зона Губергриц-Скульского (ВОС) Точка Губергрица – линия от пупка к левой подмышечной области, 6 см от пупка. Точка Мэйо-Робсона – на границе наружной и средней третьи линии соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. Зона Мэйо-Робсона – левый реберно-позвоночный угол – поражение хвоста ПЖ

Пальпация поджелудочной железы Необходимо найти нижнюю границу желудка Установка пальцев на 2-3 см выше найденной нижней границы желудка слева от средней линии живота. Сдвигание кожи – образование кожной складки. Погружение пальцев внутрь живота. Скольжение.

Пальпация ПЖ - У здоровых людей пальпируется крайне редко – поперечно расположенный мягкий цилиндр около 1,5-2,0 см в диаметре, безболезненный и лишенный пассивной подвижности. -Острый панкреатит – пальпация невозможна из-за воспалительной реакции брюшины с напряжением брюшных мыщц. -Хр. панкреатит – иногда в виде плотного, неровного, чувствительного тяжа. - Фиброзноизмененная, кальцифицированная железа – прощупывается в 50% случаев, шириной 2-3 см неподвижно расположенный, плотный, болезненый тяж.

Перкуссия ПЖ Тупость выше или ниже пупка (в зависимости куда растет опухоль или киста) окруженная со всех сторон тимпанитом. Аускультация ПЖ У больных с фиброзно-уплотненой тканью, опухолями ПЖ, в эпигастрии над абдоминальной частью аорты иногда выслушивается систолический шум.

Спасибо за внимание