СТОЛБНЯК ( Tetanus) (А35) БЕШЕНСТВО ( Rabies, Hydrophobia, Lyssa ) (A82)

Столбняк (Tetanus) – одна из наиболее тяжелых острых инфекционных болезней, вызываемая токсином анаэробного возбудителя C.tetani. Характеризуется поражением нервной системы и проявляется тоническими и тетаническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии (tetanus – греч. teino – «тяну», «вытягиваю»).

Возбудитель столбняка (C.tetani) Крупная грам (+) палочка с закругленными концами, 0,3-0,8 4-8 мкм Облигатный анаэроб Образует споры (чрезвычайно стойкие в окружающей среде, сохраняются десятки лет) Вегетативные формы вырабатывают очень сильный экзотоксин ( в 1 мл до 100 млн DLM ), погибает при 100°С через 5 мин, под действием сулемы – через мин

Эпидемиология столбняка Сапроноз ( возбудитель – сапрофит кишок многих видов животных и людей – в виде спор или вегетативных форм; надолго загрязняют почвы, могут в ней вегетировать и продуцировать токсин ) Больной человек для окружающих не заразен Инфекция внешних покровов с раневым механизмом заражения ( по Л.В. Громашевскому ) Факторы передачи – любые загрязненные предметы, повлекшие травму Чаще болеют сельские жители Определенная зональность Сезонность – чаще теплое время года Восприимчивость высокая Иммунитет вакцинальный

ПАТОГЕНЕЗ СТОЛБНЯКА Попадание в ткани спор или вегетативных форм возбудителя Разновидности столбняка (с учетом входных ворот) Травматический (раневой, послеоперационный, послеабортный, послеродовой, новорожденных, постинъекционный, после ожогов, обморожений, электротравм) На почве воспалительных и деструктивных процессов, язв, пролежней, фурункулов, распадающихся опухолей Криптогенный Возбудитель остается в ране!

ПАТОГЕНЕЗ СТОЛБНЯКА Продукция экзотоксина, поступление его гематогенно, лимфогенное и периневральной в спинной и продолговатый мозг, ретикулярную формацию ствола Связывание тетаноспазмина с ганглиозидами мембран вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг Избирательное блокирование тормозящего действия (паралич) вставочных нейронов на мотонейроны Дискоординация эфферентной импульсации + повышение пропускной способности нервно-мышечных синапсов, постоянное тоническое напряжение мышц – с периодическим их усилением клоническими (тетаническими) судорогами Поражение дыхательного центра, ядер блуждающего нерва Метаболический ацидоз Иммунитет не формируется – доза токсина, вызывающая столбняк, меньше иммунизирующей

Клиническая классификация столбняка По распространенности процесса и вариантам течения: Общий (генерализованный): типичный (нисходящий); атипичный (бульбарный, или столбняк головы Бруннера, новорожденных, торако-абдоминальный, молниеносный, гинекологический, восходящий). Местный: лицевой паралитический столбняк Розе. По тяжести течения: легкий (I степень), средней тяжести (II ст.), тяжелый (III ст.), очень тяжелый (IV ст.). По особенностям течения: с осложнениями, без осложнений.

Клиника столбняка Инкубационный период – 5-14 дней, иногда до 1 мес. Продром – недомогание, боль и фибриллярные подергивания мышц вокруг раны, головная боль, потливость, раздражительность Ранние симптомы столбняка: рефлекс жевательных мышц (симптом Лорина-Эпштейна); болевая ригидность и судорожные сокращения мышц проксимальное места ранения – после их массажа Тризм Затруднение при открывании рта Сардоническая улыбка Дисфагия Ригидность мышц затылка Гипертонус скелетных мышц ( опистотонус, эмпростотонус, плевростотонус) – «поза акробата» Гипертермия, потливость, гиперсаливация, тахикардия, нарушения дыхания, сильные боли Затруднения мочеиспускания и дефекации Сознание сохранено

Проверка рефлекса жевательных мышц при столбняке

«Сардоническая улыбка» (risus sardonicus)

Опистотонус у ребенка

Местный столбняк Напряжение мышц и боль вокруг раны Тетанические судороги отдельных мышечных групп Часто происходит генерализация процесса Лицевой столбняк Розе ( поражение всех черепно-мозговых нервов, особенно VII пары ) Тризм Ригидность мышц затылка Спазм глоточной мускулатуры, затруднение глотания Непаралитическая форма Бруннера Периферический паралич мышц лица ( VII, III, IV, VI, XII ) на пораженной стороне (паралитический Крейтера)

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СТОЛБНЯКЕ Трахеобронхиты, пневмонии. Асфиксия Сепсис Разрыв мышц и сухожилий, переломы костей, вывихи Инфаркт миокарда, миокардит, эмболия легочной артерии Паралитическая кишечная непроходимость Анафилактический шок, сывороточная болезнь Ранние Поздние Поздние Астено-невротический синдром Контрактуры мышц и суставов, параличи ІІІ, VI i VII пар черепно-мозговых нервов Компрессионная деформация позвоночника или тетанус- кифоз Хронические неспецифические заболевания легких

Дифференциальная диагностика столбняка в начальном периоде Паратонзиллярный или заглоточный абсцесс, стоматит, воспаление суставов нижней челюсти, ненормальное прорезывание зубов мудрости Менингит, энцефалит Сепсис Эпилепсия Истерия Тетания Отравление стрихнином Прием препаратов фенотиазинового ряда и метоклопрамида

Критерии диагноза столбняка Анамнез ( травма, ожоги, хирургическое вмешательство, роды во внебольничных условиях ) Клиника ( тризм, «сардоническая улыбка», дисфагия, гипертонус мышц, тетанические судороги, обильное потоотделение ) Выделение C. tetani из ран и очагов воспаления ( выращивание в анаэробных условиях; определение токсигенности культуры на белых мышах или гвинейских свинках ) Иммунитет поствакцинальный, защитный титр 1:20 и выше

Лечение столбняка Госпитализация больных в ОРИТ, обеспечение полного покоя Противосудорожная терапия (хлоралгидрат, нейроплегическая смесь, транквилизаторы, барбитураты, нейролептаналгезия, миорелаксанты) Хирургическая обработка раны Нейтрализация циркулирующего в крови токсина – доза ПСС 500 ЕД/кг, человеческого иммуноглобулина – 900 МЕ (6 мл) Мониторинг и поддержание основных жизненно важных функций организма Борьба с гипертермией Профилактика и лечение осложнений Обеспечение питания

Поильник с резиновой трубкой

ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА Плановая Препараты, содержащие столбнячный анатоксин – АКДС- вакцина, АДС-М-анатоксин, АС-анатоксин Вакцинация проводится по Календарю прививок мес. – 18 мес. – 6 –14 – 18 лет и далее каждые 10 лет Экстренная Препараты - противостолбнячный иммуноглобулин (человеческий) – 250 МЕ; противостолбнячная сыворотка (лошадиная) – 3000 МЕ; АС-анатоксин очищенный Показания для проведения экстренной профилактики травмы с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек обморожения и ожоги II, III, IV степеней внебольничные аборты, внебольничные роды гангрена или некроз тканей любого типа, абсцессы укусы животных проникающие повреждения пищеварительного канала

Бешенство (rabies) – острая зоонозная вирусная болезнь, возникающая после укуса или ослюнения зараженным животным и характеризующаяся развитием смертельного энцефалита

ВОЗБУДИТЕЛЬ БЕШЕНСТВА Neuroryctes rabiei – миксовирус (семейство рабдовирусов) РНК-содержащий Хорошо сохраняется при низких температурах, замораживании и вакуумном высушивании в замороженном состоянии Быстро погибает при кипячении, под действием дезсредств (2-3 % лизол, хлорамин, 0,1 % сулема) Тельца Бабеша-Негри в цитоплазме нейронов

Вирусы бешенства дикий (уличный) циркулирует в природе; заразен для всех при парентеральном пути передачи; вызывает смертельный энцефалит; инкубационный период суток при субдуральном введении кроликам; выделяется со слюной. фиксированный (лабораторный) фиксированный (лабораторный) утратил способность проникать в нервную систему при подкожном введении; при внутримозговом заражении у кроликов вызывает заболевание через 4-7 суток; не образуются тельца Бабеша-Негри (не успевают); не образуются тельца Бабеша-Негри (не успевают); вызывает паралитическую форму бешенства; вызывает паралитическую форму бешенства; не выделяется со слюной.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник возбудителя – дикие ( волки, лисицы, шакалы, дикие кошки, рысь, летучая мышь - вампир ) и домашние ( кошки, собаки ) животные Заражение от человека не доказано Механизм передачи – раневой ( прямой контакт ) – при укусе или ослюнении Восприимчивость высокая ( заболевает 35 % укушенных бешеными животными ) Очаги бешенства – природные ( естественные, первичные ) и антропургические ( искусственные, вторичные, городские )

ПАТОГЕНЕЗ Входные ворота – рана на коже или слизистых оболочках Центростремительное распространение вируса по периневральным пространствам, его размножение – поражение нервных клеток Повышенная рефлекторная возбудимость, далее развитие параличей Центробежное распространение вируса, попадание в слюнные железы, выделение со слюной (последние 10 дней инкубационного периода и в течение всего заболевания) Место и характер ранения, инфицирующая доза вируса

Классификация Клинические формы: типичная; атипичные – бульбарная, паралитическая (типа Ландри), менингоэнцефалитическая, мозжечковая. Стадия: начальная (депрессии); возбуждения; паралитическая.

ВИД БОЛЬНОГО БЕШЕНСТВОМ в период разгара в паралитическом периоде

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА вирусологический метод (очень редко) - выделение вируса из слюны или слезной жидкости (при жизни больного), ткани мозга – методом внутримозгового заражения новорожденных белых мышей. Прижизненное выявление антигенов возбудителя в отпечатках роговицы, посмертно – в головном мозге, слюнных железах (методом флюоресцирующих антител). гистологический обнаружение в продолговатом мозге и аммоновом роге умерших телец Бабеша-Негри.

Противоэпидемические мероприятия Нейтрализация источника возбудителя среди животных: Строгий контроль за содержанием домашних собак и кошек (обязательная регистрация собак, ежегодные прививки против бешенства) Отлов бродячих животных Регулирование численности диких животных в природных очагах и охотничьих хозяйствах (особенно волков и лисиц) Животное, повредившее человеку, стараются отловить, осмотреть и при отсутствии признаков бешенства карантин кровать под наблюдение ветеринара на 10 дней. Если ж это животное погибло, то его труп направляют на обследование в ветеринарную лабораторию в опечатанной металлической коробке. Мероприятия, направленные на второе звено эпидемического процесса: Работа медицинского персонала в защитной одежде - для защиты от попадания слюны больного на кожу и слизистые. Работа медицинского персонала в защитной одежде - для защиты от попадания слюны больного на кожу и слизистые. Текущая дезинфекция, а после смерти больного – заключительная. Текущая дезинфекция, а после смерти больного – заключительная.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИВИВКАМ ПРОТИВ БЕШЕНСТВА Безусловные (жизненные) показания (укус или ослюнение) явно больным или подозрительным на бешенство животным диким животным неизвестным животным (в т.ч. бездомными собаками, кошками и т.д.) Условные показания (домашнее животное, находится под наблюдением ветеринара 10 дней) тяжелые укусы (по локализации, глубине, распространенности) Схема вакцинации против бешенства КОКАВ (культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина Внуково-32) вводится в 0, 3, 7, 14, 30 и 90-й дни после укуса, в/м Антирабический иммуноглобулин – 40 МЕ/кг (человеческий – 20 МЕ/кг) однократно, по показаниям Если животное в течение 10 дней не заболело бешенством, прививки прекращают Местная обработка ран (повреждений) Раневую поверхность обильно промывают водой с мылом, края раны обрабатывают 70 % спиртом или 5 % настойкой йода. По возможности следует избегать наложения швов на рану. Профилактика столбняка