Заболевания гипоталамо - гипофизарно - надпочечниковой системы. Хроническая недостаточность надпочечников. Гормонально - активные опухоли. Заболевания гипоталамо - гипофизарно - надпочечниковой системы. Хроническая недостаточность надпочечников. Гормонально - активные опухоли.

Гипофиз - небольшая железа внутренней секреции, расположенная в турецком седле основной кости, размер 10 х 12 х 5 мм, весом около 0,7 г. Передняя доля Задняя доля ГИПОФИЗ Промежуточная доля базофильные клетки эозинафильные клетки хромофобные клетки АКТГ, ФСГ ЛГ, ТТГ СТГ, ЛТГ (пролактин) МСГ АДГ (вазопрессин) окситоцин

Гистологически в передней доле гипофиза различают 3 группы клеток : базофильные клетки составляют 4-10% клеточного состава аденогипофиза, которые подразделяются на 3 подтипа клеток, секретирующих АКТГ, ТТГ, ФСГ и ЛГ ; эозинафильные клетки, составляют 30-35% клеточного состава и подразделяются на 2 подтипа клеток, секретирующих соответственно СТГ и пролактин ; хромофобные клетки (50-60%) не принимают участия в гормонов образовании, они являются лишь источником для образования эозина - и базофилов.

Промежуточная доля – МСГ, некоторые авторы ее относят к передней доле или аденогипофизу. Задняя доля гипофиза ( нейрогипофиз ) служит резервуаром для хранения нейрогормонов – вазопрессина и окситоцина, которые поступают сюда по аксонам клеток, расположенных в гипоталамических ядрах, где осуществляется их синтез. Нейрогипофиз – место не только депонирования, но и своеобразной активации поступающих сюда нейрогормонов, после чего они высвобождаются в кровь.

Гормоны гипофиза соматотропный гормон ( СТГ ) стимулирует синтез белка в костях, печени и других внутренних органах ; на жировой обмен оказывает преходящее ( в течение мин ) ли по генетическое действие, затем усиливает процессы липолиза ; на углеводный обмен оказывает кратковременно ( в течение мин ) инсулиноподобное действие, затем активируется глюконеогенез в печени ; стимулирует функцию α - клеток, повышает содержание глюкагона, который в свою очередь активирует ферменты, разрушающие инсулин, что приводит со временем к абсолютной инсулиновой недостаточности и развитию СД ; под влиянием СТГ растут тканевые структуры организма, включая соединительную ткань, мышцы и внутренние органы ( сердце, легкие, печень ). Механизм этого действия заключается в стимуляции образования и высвобождения соматомединов, инсулиноподобного фактора роста І и ІІ, которые являются посредниками анаболического и ростового влияния СТГ ; уровень СТГ в сыворотке крови – нг / мл

Гормоны гипофиза ЛТГ ( пролактин ) – гонадотропный гормон, т. к. стимулирует функцию желтого тела. Однако основное физиологическое действие пролактина – стимуляция секреции молочных желез ; АКТГ ( адренокортикотропный гормон ) – стимулирует через кору надпочечников синтез глюкокортикоидов, а также частично – минералкортикоидов ; ТТГ ( тиреотропный гормон ) – стимулирует биосинтез тиреоидных гормонов ( Т 3, Т 4), их поступление в кровь, способствует гиперпластическим процессам в железистой ткани щитовидной железы ; ФСГ ( фолликулостимулирующий гормон ) – гонадотропный гормон ( стимулирует деятельность половых желез ), у женщин активирует рост фолликулов яичников, у мужчин – рост эпителия семенных канальцев ; ЛГ ( лютеинизирующий гормон ) - гонадотропный гормон ( стимулирует деятельность половых желез ), у женщин способствует овуляции и развитию желтого тела в яичниках, у мужчин – стимулирует рост и функцию интерстициальных клеток ( клетки Лейдига ) в семенниках.

Гормоны гипофиза АДГ ( антидиуретический гормон, вазопрессин ) и окситоцин вырабатываются в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса и по ножке спускаются в нейрогипофиз, где накапливаются в тельцах Геринга АДГ – усиливает реабсорбцию воды в дистальных отделах почечных канальцев, что ведет к уменьшению диуреза Окситоцин – стимулирует сокращение матки, усиливает лактацию

Г ипоталамус и гипофиз представляют собой единую взаимосвязанную систему организма. Связь гипоталамуса и гипофизом осуществляется посредством нейросекреторных путей системы обратной связи или « плюс - минус взаимодействие », обеспечивает в организме нормальное производство гормонов, чем поддерживается постоянство внутренней среды и различных функций организма. Регуляция секреции гормонов аденогипофиза осуществляется рилизинг - факторами или рилизинг - гормонами, которые имеются для всех тропных гормонов гипофиза.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПОФИЗА С ПОВЫШЕНИЕМ ФУНКЦИИС ПОНИЖЕНИЕМ ФУНКЦИИ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ГИПОПИТУИТАРИЗМ (БОЛЕЗНЬ СИММОНДСА) ГИПОФИЗАРНЫЙ НАНИЗМ СИНДРОМ ПАРХОНА БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА АКРОМЕГАЛИЯ И ГИГАНТИЗМ

Болезнь Иценко - Кушинга Заболевание, проявляющееся двусторонней гиперплазией надпочечников, повышенной секрецией АКТГ и гормонов коры надпочечников. Впервые заболевание описал в 1924 г русский невропатолог Н. М. Иценко, в 1932 г. аналогичный симптомокомплекс был описан американским нейрохирургом Кушингом.

Болезнь Иценко - Кушинга Этиология : - черепно - мозговая травма ; - нейроинфекция ; - гормональная перестройка в период климакса, беременности и др.

Болезнь Иценко - Кушинга Патогенез Под влиянием избыточной продукции кортиколиберина, секреция которого стимулируется серотонин - и ацетилхолинергическими нейронами, происходит гиперплазия клеток аденогипофиза, вырабатывающих АКТГ. При длительной продукции кортиколиберина такая гиперплазия, развиваясь, превращается в микроаденому, затем в аденому со способностью к автономной продукции АКТГ. Это приводит к двусторонней гиперплазии коры надпочечников, увеличению синтеза и секреции кортикостероидов, которые, влияя на обмен веществ, обусловливают клиническую симптоматику болезни Иценко - Кушинга.

Болезнь Иценко - Кушинга Заболевание в 4-5 раз чаще встречается у женщин, и наиболее часто начало его приходится на возраст лет. ожирение ( наблюдается отложение жира в области плечевого пояса, живота, надключичных пространств, лица, молочных желез и спины. Лицо становится лунообразным, круглым, щеки – красными. Все это создает характерный вид лица - « матронизм ». Ожирение наблюдается у 95% больных. ); розово - пурпурные стрии, которые связаны с нарушением белкового обмена ( катаболизм белка ), располагаются на коже живота, подмышечной области, плечевого пояса, бедер и ягодиц ; избыточное оволосение, гирсутизм ; артериальная гипертония, обычно умеренная, но иногда на мм рт. ст.( задержка натрия приводит к повышению объема циркулирующей крови ); Клиника

нарушение менструального цикла проявляется в виде опсо -, олиго - или аменореи, которая встречается у 70-80% больных ; мышечная слабость, связана с гипокальциемией. Иногда бывает настолько выраженной, что больные без посторонней помощи не могут встать со стула.; остеопороз и даже патологические переломы позвоночника и конечностей выявляется у 90% больных. Катаболическое действие глюкокортикоидов приводит к уменьшению белковой матрицы кости, снижается содержание в кости органического вещества и его компонентов, что приводит к повышенной резорбции кальция из кости. Наряду с этим уменьшается всасывание кальция в кишечнике и увеличивается его потеря с мочой. Болезнь Иценко-Кушинга Клиника

Болезнь Иценко-Кушинга

полицитемии, лимфоцитопения, эозинапения и нейтрофильный лейкоцитоз ; снижение калия ; рентгенологически остеопороз костей скелета ; повышение уровня АКТГ и кортикостероидов на протяжении всех 24 часов ( отмечается нарушение их суточного ритма ). Лабораторные данные:

Болезнь Иценко - Кушинга парлодел ( бромкриптин ) в дозе 2,5-7,0 мг в день ; лучевая терапия проводится по дробно - интенсивной методике возрастающими дозами по рад сначала через день, а затем ежедневно с таким расчетом, чтобы больной в течение недели получал рад ( курсовая доза рад ). Более стойкая ремиссия достигается повторением через 7-9 мес курса облучения. Удовлетворительтные результаты наблюдаются у 50-60% больных ; гипофизэктомия ; одно - или двусторонняя адреналэктомия ( проводят в 2 этапа, после удаления второго надпочечника кортизол мг, в последующие дни (8-9 дню ) дозу снижают до 100 мг, затем переводят на преднизолон в суточной дозе 5-15 мг, причем 2/3 дозы утром, 1/3 дозы – в вечернее время ); комбинированная терапия ( односторонняя адреналэктомия с последующей рентгено - или медикаментозной терапией ). Лечение:

Болезнь Иценко-Кушинга Больная Е.: А – до лечения, Б – через 3 года после субтотальной адреналэктомии.

Надпочечники – парная эндокринная железа, располагающаяся над верхними полюсами почек на уровне между I поясничным и XI грудным позвонком, треугольные по форме. Масса обоих надпочечников колеблется от 6 до 12 г, длина достигает 4-6 см, ширина – 2-3 см, толщина до 1 см. Снаружи надпочечник окружен соединительнотканной капсулой. Надпочечник состоит из наружного коркового и внутреннего мозгового вещества.

Корковое вещество надпочечника состоит из трех зон : внешней клубочковой зоны (zona glomerulosa), пучковой зоны (zona fasciculata), занимающей срединное положение, и сетчатой зоны (zona reticularis), непосредственно соприкасающейся с мозговым веществом. 1- капсула, 2- корковое вещество (а- клубочковая зона, б- пучковая зона, в- сетчатая зона), 3- мозговое вещество.

НАДПОЧЕЧНИКИ корковое вещество мозговое вещество клубочковая зона пучковая зона сетчатая зона Минералокор- тикоиды: альдостерон дезоксикор- тикостерон Глюкокор- тикоиды: кортизол, кортизон, кортикостерон Половые стероиды: тестостерон, эстрадиол Катехола- мины: адреналин, норадреналин

МИНЕРАЛОКОРТИКОИДЫ ( альдостерон, дезоксикортикостерон ) регулируют водно - минеральный обмен ; способствуют реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах ; понижают выделение натрия с мочой ; усиливают выделение ионов калия Увеличение гидрофильности тканей, объема плазмы, повышение артериального давления

РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ АЛЬДОСТЕРОНА активностью ренин - ангиотензиновой системы ; концентрацией ионов калия и натрия в сыворотке крови ; уровнем простагландинов ой и кинин - калликреин новой системы ; уровнем АКТГ Максимум секреции приходится на утренние часы. киназа І РЕНИНАНГИОТЕНЗИНОГЕН АНГИОТЕНЗИН І юкстагломеру- лярный аппарат почек печень АНГИОТЕНЗИН ІІ АЛЬДОСТЕРОН киназа ІІ

Роль альдостерона в регуляции давления крови и уровня натрия

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ ( КОРТИЗОЛ, КОРТИЗОН, КОРТИКОСТЕРОН ) усиливают глюконеогенез из белка и жира ; участвуют в транспорте глюкозы в скелетных мышцах ; участвуют в адаптации организма к действию стресс - факторов ( оказывают сильное противовоспалительное и антиаллергическое действие - уменьшают проницаемость капилляров, уменьшают образование антител ); обладают слабыми минералокортикоидными свойствами. Секреция кортизола имеет характерный суточный ритм: максимум приходится на утренние часы – 6-8 ч утра. Секреция глюкокортикоидов находится под контролем АКТГ и кортиколиберина (по принципу обратной связи). Участвуют в регуляции углеводного, белкового и липидного обменов.

ПОЛОВЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ ( ТЕСТРОСТЕРОН, ЭСТРАДИОЛ ) участвуют в формировании половых гормонов и развитии вторичных половых признаков ; участвуют в регуляции либидо. Концентрация половых кортикостероидов изменяется на протяжении суток: максимум в 7-9 часов; минимум в 3 часа утра.

КАТЕХОЛАМИНЫ. Адреналин усиливает сердечные сокращения ; ускоряет пульс ; повышает АД, в основном за счет систолического ; способствует повышению пульсового давления ; расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, кишечника ; расширяет сосуды мышц и сердца и суживает сосуды слизистых оболочек и органов брюшной полости ; способствует сокращению мышц матки и селезенки ; участвует в пигментном обмене ; повышает чувствительность ЩЗ к действию ТТГ ; стимулирует продукцию АКТГ ; усиливает распад гликогена в печени, активирует липолиз

КАТЕХОЛАМИНЫ. Норадреналин не оказывает влияния на углеводный обмен и гладкую мускулатуру ; повышает АД, в основном, за счет диастолического, что обусловлено, главным образом, его способностью сужать артериолы мышц. Влияние катехоламинов на клеточном уровне опосредуется через адренергические рецепторы (α1-, α2- и β1-, β2-рецепторы). Высвобождение катехоламинов как из мозгового вещества надпочечников, так и из окончаний симпатической нервной системы происходит под влиянием таких физиологических стимуляторов, как стресс, физическая и психическая нагрузка, повышение уровня инсулина в крови, гипотония. Высвобождение катехоламинов происходит при участии ионов кальция. РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ КАТЕХОЛАМИНОВ

ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ глюкостерома (синдром Иценко-Кушинга) С ПОНИЖЕННОЙ ФУНКЦИЕЙ (гипокортицизм) С ПОВЫШЕННОЙ ФУНКЦИЕЙ (гиперкортицизм) ПЕРВИЧНЫЙВТОРИЧНЫЙТРЕТИЧНЫЙ ОСТРАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ синдром Уотерхауза- Фридериксена болезнь Аддисона альдостерома (с-м Кона) андростерома кортикоэстрома феохромоцитома адрено-генитальный синдром Встречаются у 1,5% населения.

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ ( Аддисонова болезнь, гипокортицизм, бронзовая болезнь ) Аддисонова болезнь – тяжелое хронически протекающее заболевание, обусловленное частичным или полным выпадением гормональной функции коры обоих надпочечников вследствие ее двустороннего поражения. Развивается в возрасте лет. Впервые описана Томасом Аддисоном в 1855 г.

Этиология туберкулез ; идиопатическая атрофия коры надпочечников ( антигены к митохондриям и микросомальной фракции ); кровоизлияния в надпочечники ; амилоидоз ; сифилис.

Патогенез Дефицит глюкокортикоидов приводит к адинамии, сердечно - сосудистым и желудочно - кишечным растройствам : падает уровень сахара в крови ; развиваются эозинафилия, лейкоцитоз и нейтропения ; гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, что приводит к дегидратации и гипотонии ; понижение продукции половых гормонов приводит у мужчин к импотенции, у женщин – к нарушению менструального цикла ; бронзовый цвет кожи обусловлен отложением пигмента меланина в сосочковом слое дермы и слизистых оболочек.

Патогенез и развитие клинических симптомов при болезни Аддисона Клинические симптомы Гипотензия Отсутствие роста волос на лобке Мышечная атрофия Пигментация, слабость, астения, ахлоргидрия, анорексия Кровь Объем крови, Na+, HCO3-, Cl-, K+ снижены Na/K <30 Креатин повышен Анемия, нейтропения, относительный лимфоцитоз. Проба с АКТГ – неадекватное повышение 17-ОКС. Моча Альдостерон < 5 мг/сут 17-КС < 5 мг/сут 17-ОКС< 3 мг/сут

КЛАССИФИКАЦИЯ По клиническому течению : типичная форма ; атипичная форма ( гипоальдостеронизм, беспигментная форма и др ). По степени тяжести : легкая ( клинический эффект достигается диетой ); средняя ( диета + заместительная гормональная терапия : кортизон, гидрокортизон, преднизолон ); тяжелая - склонность к развитию аддисонического криза ( заместительная терапия : глюкокортикоиды + минералокортикоиды + диета ).

КЛИНИКА Общая слабость, быстрая утомляемость 100% Потеря массы тела 100% Гиперпигментация 94% Анорексия 90% Тошнота 84% Рвота 81% Боль в животе 32% Запоры 28% Поносы 21% Повышенное потребление соли 19% Боль в мышцах 16%

КЛИНИКА гиперпигментации кожи и слизистых, пигментация послеоперационных рубцов, усиление пигментации в местах естественного отложения пигмента ( соски и др.) серовато - черные пятна на слизистой губ, десен, щек и твердом небе. Аддисонова болезнь, протекающая по гипоальдостеронизму, обусловлена нарушением только клубочковой зоны коры надпочечников – в клинической картине преобладают признаки нарушения водно - солевого обмена ( гипернатриемия, гиперкалиемия, гипохлоремия ).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В анализе крови : лимфоцитоз, эозинафилия, СОЭ снижена, при наличии активного туберкулеза – повышена ; Электролиты : гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия ; Содержание АКТГ – повышено ; Содержание кортизола – снижено ; Концентрация глюкозы в крови – снижена ; тест толерантности к глюкозе – плоский с выраженной гипогликемической фазой к 3- му часу ; концентрация 17- ОКС в моче снижена ; выделение калия с мочой снижено, натрия и хлора - повышено

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ : Проба с АКТГ ( синактеном ): в / в вводят капельно 25 ЕД АКТГ в изотоническом растворе NaCl в течении 8 часов или 0,25 мг синактена ( синтет. аналог АКТГ ). Уровент 17- ОКС в крови определяют до и через 30 и 60 мин после введения препарата. У здоровых и у больных гипопитуитаризмом после введения АКТГ али синактена содержание 17- ОКС в крови и моче повышается, а у больных с хронической недостаточностью надпочечников остается сниженным.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ ( продолжение ) Водная проба Робинсона - Пауэра - Кеплера основана на задержании воды у больных аддисоновой болезнью при усиленном выведении хлоридов и относительной задержке мочевины. Пробу начинают в 18 ч., когда больному запрещают есть и пить. С 22 ч. после опорожнения мочевого пузыря собирают мочу до 8 ч следующего утра. Измеряют объем, после чего больному дают выпить в течении 45 мин определенное количество воды из расчета 20 мл на 1 кг массы тела. Затем ежечасно в течение 4 ч. определяют объем выделенной мочи. У здоровых людей наибольший объем часовой порции мочи больше объема ночной мочи. У лиц с адиссоновой болезнью соотношение обратное. У больных индекс водной пробы < 25, а у здоровых – более 30.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ ( продолжение ) Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной недостаточности надпочечников определяют потенциальные возможности или резервы коры надпочечников ( проба Лабхарта и уровень АКТГ в крови ) Содержание АКТГ в плазме крови при первичной недостаточности – повышено. при вторичной – понижено. Проба Лабхарта – в течении 2- х дней в / м вводят 40 ЕД АКТГ с пролонгированным 24- часовым действием или однократно 1 мг синактена - депо. В первый день проведения пробы 17- ОКС в крови определяют в 16 ч, на 2- ой день – в 8 ч. Одновременно определяют 17- ОКС и в суточной моче. У здоровых людей – выделение с мочой 17- ОКС в первые сутки увеличивается на 100% по сравнению с исходными наличными резервами, а в последующие вторые и третьи сутки достигает 300% ( потенциальные резервы ). При первичной недостаточности коры надпочечников – наличные и потенциальные резервы снижены или отсутствуют, а при вторичных – наличные резервы снижены, резервы потенциальные могут быть снижены.

ЛЕЧЕНИЕ легкая форма ( диета бедная солями калия и повышенном содержании до 10 г NaCl, аскорбиновой кислоты 0,5-1,0 г. средняя и тяжелая форма – заместительная гормональная терапия глюко - и минералокортикоидами. кортизон, гидрокортизон по 12,5 – 50 мг ; преднизолон, преднизон 5-20 мг ; дексаметазон 1 – 2 мг ; ДОКСА ( дезоксикортикостерона - ацетат ) в / м в виде 0,5% масляного раствора по 5 мг ежедневно, через день или 2 раза в неделю (! контроль АД ); дезоксикортикостерона триметилацетат назначают в / м в виде водной 2,5% суспензии по 1 мл 1 раз в 2-3 недели. Примечание : критерий оптимальной дозы глюкокортикоидов – появление сахара в моче, критерий кратности введения ДОКСА – снижение АД. стрептомицин 0,5-1 г, рифампицин мг, тубазид, фтивазид, ПАСК или другие противотуберкулезные препараты.

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ ( Аддисонический криз ) Этиология : инфекция, стресс, травма, операция, ишемия или кровоизлияния в надпочечники, отмена глюкортикоидов ( при заместительной терапии ), гипопитуитаризм. Патогенез : снижение продукции гормонов корой надпочечников приводит к декомпенсации обмена веществ и процессов адаптации.

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Клиника : снижение АД ( коллапс или шок ); пульс слабый, тоны сердца глухие, акроцианоз ; тошнота, рвота, понос, боль в животе (« острый живот »), обезвоживание ; заторможенность, судороги, менингеальные симптомы, галлюцинации, кома. Клинические варианты : сердечно - сосудистая недостаточность ; желудочно - кишечный ( абдоминальный ); нервно - психический ( церебральный ).

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Лабораторная диагностика : в крови : снижение уровня кортизола, альдостерона, глюкозы, натрия (>130 ммоль / л ), хлора (>90 ммоль / л ), повышение уровня калия (<5 ммоль / л ), лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинафилия, эритремия. в моче : ацетон, белок, цилиндры, олигоурия, снижение выделение 17- КС, 17- ОКС. Проба с кортикотропином ( синактеном ) – отрицательная. Дифференциальная диагностика : аддисонический криз ; инфаркт миокарда, сосудистый коллапс, шок ; пищевая токсикоинфекция, гипогликемическая кома ; гипопитуитарная кома.

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Лечение : глюкокортикоиды : преднизолон мг или гидрокортизон мг в / в струйно, затем капельно до 1000 мг в сутки ; минеракортикоиды : ДОКСА 5-10 мг (1-2 мл ) в / м через 6 часов ; регидратация : изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы – 2-3 л. аскорбиновая кислота 5% раствор до 50 мл, кокарбоксилаза мг ; при коллапсе : норадреналин – 1 мл ( на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида ), дофамин – 5 мл 4% расвора или 1 мл 1% раствора мезатона ; симптоматическая терапия : антибиотики, сердечные гликозиды.

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ Критерии эффективности терапии : нормализация АД ; нормализация электролитного баланса ; исчезновение клинических проявлений. Осложнения терапии : сильная рвота – мл 10% раствора натрия хлорида в / в ; отеки, гиперстезии, параличи – при передозировке ДОКСА ( гипокалиемия ) – уменьшить дозу ДОКСА, в / в ввести 1-2 г калия хлорида на 5% растворе глюкозы ; отек мозга, легких – мочегонные, манитол ; нарушение психики ( передозировка глюкокортикоидов ) – уменьшить дозу глюкокортикоидов.