Исследование плодово- плацентарного кровотока и гемодинамики плода. Данный метод позволяет получать важную диагностическую информацию при осложненном течении беременности, быстро и неинвазивно оценить степень тяжести нарушения функционального состояния плода, позволяет разработать рациональную тактику ведения пациентов и решить вопрос об оптимальных сроках и методах родоразрешения.

Показания и противопоказания к применению метода. Показания: 1. Со стороны матери: - Гипертоническая болезнь, - Ожирение, - Длительно текущая угроза выкидыша, преждевременных родов, - Анемия средней и тяжелой степени, - Миома матки (больших размеров, ретроплацентарной локализации), - Наличие урогенитальной инфекции, - Заболевания органов дыхания вызывающих дыхательную недостаточность, - Заболевания сердца, приводящие к сердечной недостаточности.

2. Со стороны плаценты: –Эхографические изменения паренхимы плаценты, –Несоответствие толщины, площади плаценты сроку беременности, –Несоответствие степени зрелости сроку беременности, –Предлежание плаценты.

3. Со стороны плода: –Задержка развития плода, –Крупный плод, –Диабетическая фетопатия, –Гемолитическая болезнь плода, –Эхографические признаки внутриутробного инфицирования плода, –Эхографические признаки внутриутробной гипоксии плода, –Эхографические признаки сердечной недостаточности.

Противопоказания: Противопоказаний для проведения допплерографических исследований у беременных нет. Учитывая особенности эмбрионального и раннего плодового периода развития, при использовании метода, для того чтобы свести к минимуму ультразвуковое облучение необходимо следовать следующим правилам: 1. Проводить исследование только по показаниям. 2. До начала работы выбрать программу акушерства. 3. Начинать исследование в В-режиме, использовать режимы цветового доплеровского картирования и импульсно волнового допплера только в случаях, когда они необходимы. 4. Выполнять исследование настолько быстро, насколько это возможно без ущерба для качества обследования.

Методика проведения допплерографических исследований периферических артериальных сосудов матери плода. ЦДК основано на эффекте Доплера и позволяет визуализировать движущийся объект исследования (ток крови в сосудах) с помощью цветовой палитры. Картина цветового изображения зависит от направления движения крови по отношению к датчику, угла интонации, скорости движения и характера потока. При направлении движения крови к датчику поток окрашивается в красные тона, от датчика – в синие. Влияние угла интонации отражается на качестве цветового картирования потока: чем меньше угол интонации, тем ярче цветовая карта потока. При приближении угла интонации к 90º цветовое изображение пропадает.

Величина скорости кровотока кодируется различными оттенками цвета. При движении крови к датчику низкоскоростные потоки окрашиваются в темно-красные тона, высокоскоростные – в желтые тона. При движении от датчика низкоскоростные потоки окрашиваются в темно-синие тона, высокоскоростные – в голубые тона.

Характер цветового картирования определяется также направлением хода сосудов. В прямых участках сосудов кровоток имеет ламинарный характер, в извитых участках – турбулентный. Ламинарные потоки окрашиваются чистыми тонами (красными или синими), турбулентные имеют мозаичное окрашивание.

Исследование кровотока в маточных артериях. 1. Исследование кровотока в маточных артериях. Учитывая, что маточная артерия является небольшим сосудом по диаметру, визуализация которого в В-режиме не представляется возможной, необходимо при исследовании использовать ЦДК.

Маточная артерия берет начало от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, которая проходит в основании широкой связки матки на уровне шейки, делится на 2 ветви: нисходящую (влагалищную) и восходящую (маточную) артерии. Маточная артерия поднимается по стенке матки к ее углу, где она анастомозирует с яичниковой, по пути давая ветви к маточной трубе и яичнику.

При проведении исследования в маточной артерии датчик устанавливают в паховой области поперечно к боковой стенке матки. На экране получают цветовое изображение сосудов. Для правильной идентификации кровотока в маточной артерии необходимо знать спектрограммы внутренней подвздошной артерии и маточной артерии.

2. Допплерометрическое исследование в артерии пуповины Проводят в средней ее части на достаточном удалении от мест вхождения в плаценту и выхода из брюшной полости плода. При хорошей визуализации пуповины и достаточном количестве околоплодных вод цветовым картированием можно не пользоваться.

Спектр кровотока в пуповине:

3. Допплерометрическое исследование кровотока в среднемозговой артерии. Для идентификации средней мозговой артерии необходимо использовать режим ЦДК. При сканировании получить среднее аксиальное сечение головки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границы передней и средней черепных ямок, являющихся анатомической проекцией расположения средней мозговой артерии в области сильвиевой борозды. Контрольный объем устанавливают на среднюю мозговую артерию и регистрируют спектр кровотока.

4. Исследование кровотока в аорте плода. Проводится на протяжении грудной аорты. При хорошей визуализации ЦДК можно не пользоваться. Спектр кровотока в аорте плода:

Анализ кривых скоростей артериального периферического кровотока. Кривые скоростей кровотока могут быть охарактеризованы абсолютными и относительными показателями. Количественная оценка абсолютных показателей включает в себя расчет линейной и объемной скоростей кровотока. Кроме того, для определения объемной скорости необходимо измерить диаметр исследуемого сосуда. Учитывая особенность проведения допплерометрических исследований в акушерстве (маленький диаметр сосудов, подвижность, невозможность выбрать протяженные участки при выполнении количественных рассветов) возникают технические сложности, приводящие к большим погрешностям в измерении,

поэтому для оценки состояния кровообращения допплером широкое распространение получил так называемый качественный анализ кривых скоростей кровотока, показатели которого не зависят как от диаметра исследуемого сосуда, так и от величины угла интонации. При качественном исследовании кровотока основное значение имеет соотношение между скоростями в разные фазы сердечного цикла.

В акушерской практике при качественном анализе кривых скоростей кровотока основное внимание обращается на следующие параметры: · максимальную систолическую скорость кровотока, отражающую в первую очередь сократительную функцию сердца и эластичность стенок исследуемого сосуда, · и конечную диагностическую скорость, которая определяется сопротивлением периферического сосудистого русла. Для оценки состояния кровообращения используют отношение скоростей кровотока в систолу и диастолу (индексы), которые являются угол независимыми. Под кривыми скоростей кровотока подразумевается изменение максимальной скорости тока в течение сердечного цикла, что графически отражается линией, ограничивающей верхний контур спектрограммы кровотока.

На спектре кривых скоростей кровотока артериальных сосудов определяют: · максимальную систолическую скорость (S) – высшую точку спектра, · конечную диагностическую скорость (D) – низшую точку спектра · и среднюю скорость в течении сердечного цикла (М).

Схема спектра кровотока артериального периферического сосуда: S – Максимальная систолическая скорость, D – Конечная диастолическая скорость, М – Средняя скорость сердечного цикла. Предложено несколько индексов, по которым оценивается спектр кровотока: Индекс резистентности (ИР) = IS-D/S Пульсационный индекс (ПИ) = (S-D)/v Систолодиастолическое отношение CDO=S/D. Диагностическое значение всех индексов, характеризующих состояние периферического сосудистого сопротивления одинаково, в клинической практике используют ИР и СДО.

Классификация нарушений плацентарного кровообращения с учетом выбора акушерской тактики ведения беременности последующего перинатального прогноза для плода и новорожденного. Классификация этих нарушений дает возможность диагностировать вид развития плацентарной недостаточности, объективно оценить функциональное состояние плода, патогенетический обосновать лечение и прогнозировать исход беременности и родов. На основании данных, полученных при обследовании беременных, была разработана классификация, характеризующая степень нарушения плацентарного кровотока.

В основу классификации положены критерии нарушения плацентарного кровообращения, полученные при допплерометрических исследованиях: - I степень – изолированное нарушение кровообращения в маточно-плацентарном или плодово-плацентарных звеньях. - I а степень – нарушение маточно-плацентарного кровотока при нормальном плодово-плацентарном. - I в степень – нарушение плодово-плацентарного кровотока при нормальном маточно-плацентарном. - II степень – сочетанное нарушение маточно- плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. - III степень – критическое нарушение плацентарного кровообращения. (нулевой или отрицательный диастолический кровоток в артерии пуповины).

В сроки нед беременности отмечается значительное увеличение диастолической скорости. Это обусловлено изменениями в спиральных артериях: они теряют мышечный и эластический слои, просвет их становится широким. После 23 нед спектр кровотока в маточных артериях приобретает типичный вид: отсутствие ранней диастолической выемки и высокий диастолический компонент. После 24 нед продолжается медленное увеличение конечной диастолической скорости кровотока маточных артерий. а - 14 нед, б – 20 нед, в – 28 нед, г – 36 нед В 12 нед беременности маточный кровоток характеризуется высоким систолическим компонентом, низким конечным диастолическим.

При формировании маточно-плацентарной недостаточности происходят патологические изменения спиральных артерий, сопровождающиеся сужением их просвета. В результате нарушается приток крови в межворсинчатое пространство и ток крови через него, что приводит к ишемии плаценты, возникновению зон инфарктов и ретроплацентарных гематом.

Характерными д опплеромерическими признаками нарушения маточно-плацентарного кровотока являются: снижение диастолического компонента ниже нормативных значений появление ранней диастолической выемки повышение численных значений индексов периферического сопротивления (ИР)

а – физиологическое состояние маточно-плацентарного кровотока (беременность 38 нед) б – маточно-плацентарная недостаточность (беременность 38 нед)

Наибольшее значение среди причин развития плацентарной недостаточности имеют : гестозы и артериальная гипертензия беременных. Патологический кровоток в маточных артериях, диагностируемый с помощью допплерографии, предшествует развернутой клинической картине гестозов. Учитывая эту особенность, первое допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока у беременных группы высокого риска необходимо проводить в сроки недели, а при регистрации ранней диастолической выемки повторить исследоване через 4 недели.

Результаты допплерографии плацентарного кровообращения в сочетании с УЗ-фетометрией, позволяют выработать для клинициста тактику ведения пациентки, которая в свою очередь будет зависеть от срока беременности, состояния плода и возможностей перинатальной службы. I А степень – изолированное нарушение маточно-плацентарного кровотока Причины: гестозы, артериальная гипертензия беременных. Тактика: патогенетическая терапия (возможно амбулаторно), динамическое наблюдение, УЗ-контроль через 3-4 недели. Прогноз: благоприятный, родоразрешение в плановом порядке, не рекомендуется родовозбуждение и родостимуляция.

II степень – сочетанное нарушение кровообращения в маточных артериях и артериях пуповины. Указывает на прогрессирование плацентарной недостаточности. Тактика: госпитализация, комплексное стационарное лечение, еженедельный УЗ-контроль. Прогноз: удовлетворительный, родоразрешение возможно путем кесарева сечения. III степень – критическое нарушение плацентарного кровообращения. Декомпенсированное состояние, в большинстве случаев сочетается с задержкой развития плода.

ДОППЛЕРОГРАФИЧЕКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НАРУШЕНИЯ ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА Патологические кривые скоростей кровотока в артерии пуповины характеризуются снижением конечной диастолической скорости кровотока, что свидетельствует о значительном повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты и выражается в увеличении индексов сосудистой резистентности выше нормативных значений.

КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА 1 степень - снижение диастолической скорости кровотока при сохранении направления движения крови в фазу диастолы в сторону плаценты 11 степень – отсутствие конечной диастолической скорости кровотока 111 степень – отсутствие всей фазы диастолического кровотока или реверсный диастолический кровоток.

Спасибо за внимание!