А КТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ДИФТЕРИИ У ДЕТЕЙ Мариуполь – 2015 Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им.М Горького

Д ИФТЕРИЯ (от греч. diphtheria – кожа, пленка) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем, а также специфическим фибринозным (дифтеритическим) воспалением в месте входных ворот.

П УТИ ПЕРЕДАЧИ Воздушно-капельный (при кашле, чихании) Пищевой (через инфицированные продукты) Через раневую поверхность (поврежденные кожные покровы) Контактно-бытовой (через предметы обихода)

В ОЗБУДИТЕЛЬ Семейство – Corynebacteriaceae Род – Corynebacterium Виды – C. diphtheriae C. pseudodiphthericum (палочка Хофманна) С. Хerosis C. ulcerans (общее название дифтероиды-ложные дифтерийные палочки). Для дифтерийных палочек характерна значительная устойчивость во внешней среде Хорошо сохраняется в высохших пленках– 3-4 месяца, на мягких игрушках – 3 месяца, в пыли – до 5 месяцев, в воде и молоке – 20 дней, на предметах обихода и одежде – до 15 дней. Под действием прямого солнечного света палочки выживают несколько часов. Чувствительны к повышенной температуре (при нагревании до 60 0 С погибают за 10 минут, при кипячении наступает мгновенная гибель), дезсредствам в рабочих концентрациях (5% раствор карболовой кислоты обеспечивает инактивацию через 1 минуту, Н 2 О 2 – 10 минут), пенициллину, тетрациклину, эритромицину.

На основании комплекса культуральных, биохимических и патогенетических свойств вид C. diphtheriae разделяется на 4 биовара: mitis, belfanti, Окраска по Нейссеру gravis, intermedius.

Ф АКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ Адгезины – поверхностные структуры липидной и белковой природы (корд-фактор, микрокапсула) Ферменты – каталаза, нейраминидаза (усиливает действие токсических белков), гиалуронидаза (отек), гемолизин, фибринолизин – разрушает фибринозную плёнку Þ распространение очага. дермонекротоксин Дифтерийный гистотоксин – основной фактор патогенности – блокирует синтез белка в клетках, наиболее снабженных кровью (миокард, периф. и ЦНС, почки и др.) Агрессины – подавление фагоцитоза

П АТОГЕНЕЗ Екзотоксин Епітеліальні клітини Некроз Тромбокіназа Фібринозна плівка Судинна стінка Парез стаз Просочування плазмы, фібриногену Токсемія Серце, наднирники, НС, норки, ураження капілярів Деструкція клітин, крововиливи ССН Інфекційно- токсичний шок

П РОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИФТЕРИИ У ДЕТЕЙ (Н АКАЗ МОЗ У КРАЇНИ 354 ВІД Р.) МКХ-10 А36 Дифтерия А36.0 Глоточная дифтерия - Дифтерийная мембранозная ангина - Дифтерия зева А36.1 Носоглоточная дифтерия А36.2 Дифтерия гортани - Дифтерийный ларинготрахеит А36.3 Кожная дифтерия Исключено: эритразма (L 08.1) А36.8 Другая дифтерия А36.9 Дифтерия, неуточненная Дифтерийный: конъюнктивит (HB.I) миокардит (I41.0) полиневрит (G63.0)

К ЛАССИФИКАЦИЯ ДИФТЕРИИ (Ж ЕНЕВА, 1980 Р.): І. П О ЛОКАЛИЗАЦИИ Дифтерия миндалин (ротоглотки, зева); Дифтерия переднего отдела носа Назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит, дифтерийный фарингит) Ларингеальная дифтерия (дифтерия гортани, дифтерийный ларинготрахеит, дифтерийный круп); Дифтерия ушей; Дифтерия глаз; Дифтерия внешних половых органов; Дифтерия поврежденной кожи

П О РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА : Локализованная (в пределах одного анатомического образования); Распространенная ( выходит за пределы одного анатомического образования); Комбинированная (совмещенное поражение двух анатомических образований).

П О ХАРАКТЕРУ МЕСТНЫХ ПОРАЖЕНИЙ : Катаральная (гиперемия и отек), Островковая (отдельные налеты в виде островков, которые не соединены между собой), Пленочная (классические фибринозные налеты).

ІІ. П О ТЯЖЕСТИ Носительство коринебактерий Субклиничческое течение Легкая форма Локализованные: дифтерия ротоглотки (катаральнаяя, островковая), дифтерия носа, глаз, половых органов, ушей, кожи; Среднетяжелая форма Локализованные: дифтерия ротоглотки пленчатая, дифтерия носоглотки, локализованный круп; Распространенные: дифтерия ротоглотки, носа, глаз, ушей, половых органов Тяжелая форма Токсические и гипертоксические формы: дифтерия ротоглотки, носа, глаз, ушей, половых органов, кожи. Распространенный и нисходящий круп.

П О ТЕЧЕНИЮ Дифтерия с осложнениями и без: - инфекционно - токсический шок; - миокардит, дифтерийная кардиопатия; - моно-, полиневриты; - токсический нефроз, ХПН; - ДВС – синдром; - сердечно-сосудистая недостаточность; - дыхательная недостаточность; - полиорганная недостаточность ; - неспецифические осложнения: паратонзиллярный абсцесс, отит, пневмония

Токсический миокардит ранний паралич сердца Кардиосклероз Паренхиматозный неврит + поздний паралич сердца П ОРАЖЕНИЕ ССС ПРИ ДИФТЕРИИ

М ИОГЕННАЯ ДИЛЯТАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ

Шейный отдел симпатического ствола: n. Glossopharingei n. Vagus n. Phrenicus (Аспирационная пневмония вследствие бульбарного паралича) Т ОКСИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ

Б АКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО 1. Бактериосительство реконвалесцентов 2. Бактериосительство транзиторное (одноразовое выделение коринебактерий) 3. Кратковременное – до 2-х недель 4. Затяжное – больше 1 месяца 5. Хроническое – больше 6 месяцев.

Д ИФТЕРИЯ МИНДАЛИН Локализована форма: - катаральная; - островковая; - пленочная; Распространенная; Токсическая форма: - І степени; - ІІ степени; - ІІІ степени; - гипертоксическая.

К АТАРАЛЬНА ФОРМА :

О СТРОВКОВАЯ ФОРМА

П ЛЕНОЧНАЯ ФОРМА

Р АСПРОСТРАНЕННАЯ ФОРМА

Т ОКСИЧЕСКАЯ ДИФТЕРИЯ РОТОГЛОТКИ

Д ИФТЕРИЯ МИНДАЛИН ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ - Начало острое; - Температура тела нормальная или субфебрильная, длится 1-2 дня; - Увеличение миндалин равномерное шаровидные; - Гиперемия слизистой оболочки миндалин с цианотичным оттенком - Налет фибринозного или частично фибринозного характера (эластичная пленка, плотно соединена с поверхностью миндалин, а не растирается между шпателями, сохраняет форму в воде) снимается трудно или без трудностей, поверхность слизистой оболочки ротоглотки после снятия налета кровоточит или не кровоточит, размещенный на одном или обоих миндалинах в виде островков беловато-серого или белого цвета - Может быть налет, размещенный на миндалинах, гнойного характера; - Боль в горле незначителен; - Регионарный подчелюстной лимфаденит; - Головная боль, слабость, вялость; - Эпидемиологические данные - контакт с больным дифтерией взрослым или ребенком, нарушение календаря прививок против дифтерии.

Д ИФТЕРИЯ МИНДАЛИН СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ - Острое начало; - Температура тела фебрильная, субфебрильная, длится 2-3 дня; - Боль в горле умеренная, нередко не соответствует характеру и распространенности процесса; - Увеличение небных миндалин равномерное шаровидные; - Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки основном с цианотичным оттенком - Налет пленочный, фибринозного характера, плотный, блестящий, сероватого цвета, размещенный на одном или обоих миндалинах в виде островков или сплошной пленки, трудно снимается, обнажая кровоточащую поверхность, нередко выходит за пределы миндалин; - Отек миндалин, слизистых оболочек ротоглотки более выраженный по сравнению с местной гиперемией; - Регионарный подчелюстной или шейный лимфаденит; - Головная боль, слабость, вялость, снижение аппетита, тошнота, однократная рвота; - Бледность кожи; - Тахикардия - Эпидемиологические данные - контакт с больным дифтерией, нарушение календаря прививок против дифтерии.

Д ИФТЕРИЯ МИНДАЛИН ТЯЖЕЛАЯ - Острое начало; - Температура тела гектическая, фебрильная в первые часы заболевания, в дальнейшем субфебрильная или нормальная на фоне ухудшения общего состояния; - Головная боль, слабость, вялость, ломота в мышцах и суставах, нарушение сна, понижен или отсутствует аппетит, повторная рвота; - Боль в животе - Боль в горле умеренная, ощущение кома в горле, затрудненное глотание; - Бледность кожи, периоральный цианоз; - Резко выраженный отек миндалин и мягких тканей ротоглотки диффузного характера; - Налет фибринозного характера, пленочный, плотный, серовато-белого или грязно- серого цвета, не снимается шпателем, поверхность слизистой под ним кровоточит, размещенный на миндалинах и за их пределами - на небных дужках, язычке, мягком и твердом небе, боковой и задней поверхности горла; - Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком - Регионарный подчелюстной и шейный лимфаденит; - Запах изо рта сладко-гнилостный, приторный; - Отек подкожно-жировой клетчатки шеи различного распространения (от подчелюстной области к груди, ограниченный или распространенный, односторонний или симметричный) - Геморрагии на слизистой оболочке твердого и мягкого неба; - Ранние осложнения.

Г ИПЕРТОКСИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Инфекционно-токсический шок со сверхбыстрым темпом прогрессирования патологического процесса; Быстрое развитие ДВС-синдрома. Проявления ИТШ могут опережать развитие локальных воспалительных изменений в ротоглотке, когда не успевают образоваться фибринозные налеты - неблагоприятный прогноз.

Т ОКСИЧЕСКАЯ ДИФТЕРИЯ ЗЕВА

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОТЕКА I степень - до середины шеи; II степень - до ключицы; III степень - ниже ключицы. Для оценки тяжести болезни следует учитывать совокупность признаков общей интоксикации - поражение ССС, нервной системы, характер других локальных изменений.

Л АРИНГЕАЛЬНАЯ ДИФТЕРИЯ дифтерия гортани (локализованный круп) дифтерия гортани и трахеи (распространенный круп) дифтерия гортани, трахеи, бронхов (нисходящий круп)

К ЛИНИКА ЛАРИНГИАЛЬНОЙ ДИФТЕРИИ : начало постепенное; температура тела субфебрильная; осиплость голоса в первые часы (сутки) болезни, затем - афония; кашель сначала грубый, лающий, затем - беззвучный; быстрое нарастание симптомов дыхательной недостаточности инспираторная одышка стадийность - катаральнаяя стадия - стенотическая - асфиктическая; в асфиктической стадии - сердечные тоны приглушены, пульс частый, аритмия; спутанность сознание,, судороги. при ларингоскопии - отек, гиперемия слизистой оболочки, сероватые пленки в гортани и на истинных голосовых связках, при распространенном крупе пленки в трахее и бронхах; частое сочетание с дифтерией миндалин и назофарингеальной дифтерией.

Д ИФТЕРИЯ НОСА Катарально-язвенная форма; Пленочная локализованная форма; Пленочная распространенная форма; Токсическая форма.

К АТАРАЛЬНО - ЯЗВЕННАЯ ФОРМА чаще всего. незначительные проявления интоксикации: t - N или субфебрильная; затрудненное носовое дыхание; выделения из носа - сначала серозные, далее - сукровичными или гнойно-кровянистые; экскориации и трещины на коже около носа; риноскопии - эрозии, геморрагические корки.

Пленочная локализованная форма: - Умеренные проявления интоксикации - Скудные серозно-гнойные выделения из носа; - Затрудненное носовое дыхание; - Риноскопия - пленчатые фибринозные налеты на фоне отечной и покрасневшей слизистой. Пленочная распространенная форма: Налеты распространяются на слизистые околоносовых пазух; Усиливаются проявления общей интоксикации; Значительно затруднено носовое дыхание; Тягучие слизисто гнойно-кровянистые выделения из носа; Токсическая форма: Отек подкожной клетчатки участка переносицы и щек; значительные проявления общей интоксикации.

Д ИФТЕРИЯ НАЗОФАРИНГЕАЛЬНАЯ : КАТАРАЛЬНАЯ И ПЛЕНОЧНАЯ ФОРМЫ затруднение носового дыхания; гнусавость голоса; боль в горле с иррадиацией в уши; выделения из носа сукровично-гнойные; отсутствует видимое воспаление в полости носа; при задней риноскопии отек и умеренная гиперемия слизистой оболочки глоточной миндалины и (или) на его поверхности фибринозных пленки; "копьевидный" налет, который сползает по задней стенке глотки регионарный (заднешейных) лимфаденит; проявления общей интоксикации умеренные или значительные (вялость, бледность, анорексия, повышение температуры).

Р ЕДКИЕ ФОРМЫ ДИФТЕРИИ Дифтерия глаза: локализованная, распространенная, токсическая Дифтерия кожи: локализованная (пленочная), токсическая Дифтерия уха: локализованная, распространенная Дифтерия половых органов: локализованная, распространенная, токсическая Комбинированные формы дифтерии

Д ИФТЕРИЯ ГЛАЗ

Д ИФТЕРИЯ КОЖИ

Л АБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА 1. Общий анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. 2. Общий анализ мочи - протеинурия, цилиндрурия, возможна микрогематурия, повышенная удельный вес. 3. Коагулограмма - гиперкоагуляция или коагулопатия. 4. Почечные тесты - повышение уровня остаточного азота, мочевины, азота мочевины.

С ПЕЦИФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Б АКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Берут тампоном материал по периферии пораженного участка. Тонкий мазок по Граму. Метод - ориентировочный, так как не позволяет отличить C. diphtheriae от других коринебактерий. Положительный результат микроскопического исследования мазков недостаточен для того, чтобы быть альтернативой бактериологическому исследованию. Отрицательный результат еще не является основанием для снятия диагноза.

Б АКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Является наиболее вероятным подтверждением диагноза дифтерии. Выделения культуры C. diphtheriae и изучение ее токсигенных свойств. При обследовании контактных лиц бактериологическое исследование проводится однократно, при подозрении на дифтерию - троекратно до начала лечения. Выделение нетоксигенные штамма C. diphtheriae у больного с клиническими проявлениями дифтерии или любыми другими изменениями в ротоглотке, если больной является с доказанного очага дифтерии, особенно на фоне лечения антибиотиками, следует расценивать как подтверждение диагноза «дифтерия»

С ЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РПГА крови с дифтерийным диагностикумом - рост титра антитоксических антител в сыворотке крови в динамике болезни. РНА с коммерческим дифтерийным антигеном - выявление дифтерийного токсина в сыворотке крови. РПГА крови с эритроцитарным диагностикумом до введения ПДС - определение уровня дифтерийного токсина в сыворотке крови.

Д ИФФЕРЕНЦИАЛЬНО - ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДИФТЕРИИ РОТОГЛОТКИ И АНГИН ДРУГОЙ ЭТИОЛОГИИ

Д ИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФТЕРИИ ГОРТАНИ : Вирусный ларинготрахеит; Аллергический ларинготрахеит; Обструктивный бронхит; Эпиглоттит; Инородное тело; Ларингоспазм; Заглоточный абсцесс; Стридор.

Л ЕЧЕНИЕ Госпитализации подлежат все больные. В зависимости от тяжести - в боксированные или реанимационное отделение инфекционного стационара.

Э ТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ Введение противодифтерийной сыворотки (ПДС)!!! Доза и кратность введения зависит от степени тяжести и клинической формы дифтерии. После установления диагноза дифтерии или вероятной подозрении на нее ПДС вводится в первые 2:00 после госпитализации. ПДС не вводится детям, у которых диагноз дифтерии установлен после 7-го дня заболевания и отсутствуют симптомы интоксикации и наслоения на миндалинах. ПДС вводится только после постановки внутренне кожной пробы.

П РОТИВОДИФТЕРИЙНАЯ СЫВОРОТКА

Д ОЗЫ ПДС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ДИФТЕРИИ

Л ЕГКАЯ ФОРМА Вся доза ПДС вводится однократно. Повторное введение сыворотки в этой же дозе возможно при сохранении через сутки симптомов интоксикации и сохранении или распространении наслоений на миндалинах. При легкой форме в условиях стационара, когда постановка диагноза дифтерии вызывает трудности, возможно наблюдение за больным в течение 8-24 ч. до конечного установления диагноза без введения ПДС

При среднетяжелой форме - через 24 ч при необходимости вводится повторная доза. При тяжелой форме дифтерии - первая доза должна составлять 2/3 курсовой. В сутки госпитализации вводят ¾ курсовой дозы. Кратность введения ПДС составляет 12 ч, если вся доза сыворотки вводилась в / в интервал составляет 8 часов. При очень тяжелых формах заболевания показано внутривенное капельное введение сыворотки. Половину рассчитанной дозы вводят в / в, вторую половину в / м. При наличии показаний к введению ПДС и положительной кожной пробе ПДС вводится в условиях реанимации под прикрытием глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов или под наркозом, с проведением десенсибилизации разведенной сывороткой согласно инструкции об использовании ПДС.

А НТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ При легких формах: эритромицин, рифампицин внутрь, При среднетяжелых и тяжелых - парентерально полусинтетические антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда. Продолжительность курса антибактериальной терапии составляет дней. Препараты назначают в возрастных дозах.

Л ЕЧЕНИЕ ДИФТЕРИИ Местная санация ротоглотки - полоскания и орошения ротоглотки дезинфицирующими растворами. Дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми и коллоидными растворами при среднетяжелой и тяжелой формах с учетом суточной потребности в жидкости и патологических расходов. глюкокортикостероиды - среднетяжелой форме мг / кг преднизолоном тяжелой форме мг / кг преднизолоном.

П РОФИЛАКТИКА ДИФТЕРИИ Специфическая Включает плановую вакцинацию и ревакцинацию населения, согласно Украинского Национального календаря прививок. Неспецифическая С воевременная изоляция больных и носителей токсигенных коринебактерий. Выписка больных - после двукратного отрицательного бактериологического исследования слизи из ротоглотки. В закрытых коллективах после изоляции больного в течение 7 суток проводят термометрию и осмотр контактных лиц, однократно осуществляют им бактериологическое исследование.

К АЛЕНДАР ЩЕПЛЕНЬ Н АКАЗ МОЗ У КРАЇНИ 551 ВІД Р.