АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ М.П. Разин кафедра детской хирургии Кировской ГМА готовые презентации

МИКРООРГАНИЗМЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В РАЗВИТИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ Стрептококки Стафилококки Грамотрицательные Эпидермальный стафилококк и стрептококки До антибиотиков Сейчас

1. СТАФИЛОКОККИ #26 видов и 3 подвида. #Естественным местом обитания этого микроорганизма у человека являются передние отделы носа. #способен образовывать капсулу в неблагоприятных условиях, хорошо сохраняется во внешней среде. #Золотистый стафилококк способен вырабатывать гемолизин, гемотоксин, экзотоксин, эпидермотоксин, обладает фибринолитической активностью и уникальной способностью коагулировать плазму крови.

1. СТАФИЛОКОККИ #Для стафилококковой инфекции характерно формирование отграниченных гнойных очагов (фурункулёз, абсцессы мягких тканей, флегмоны (как банальные, так и некротическая флегмона новорожденных), гематогенный остеомиелит, бактериальная деструктивная пневмония. #Препаратом выбора при лечении местной неосложненной стафилококковой инфекции считается ОКСАЦИЛЛИН. #Антибиотики широкого спектра действия (например, ЦЕФАЛОСПОРИНЫ) – при склонности к генерализации процесса и при ассоциации стафилококка с Грам «-» микрофлорой. #Для лечения инфекционных заболеваний, вызванных устойчивой внутрибольничной стафилококковой флорой, используются ГЛИКОПЕПТИДЫ (ристомицин, ванкомицин). Для лечения заболеваний, вызванных ванкомицинрезистентными стафилококками – ОКСАЗОЛИДИНОНЫ (линезолид).

2. СТРЕПТОКОККИ 28 видов стрептококков. Стрептококки – факультативные анаэробы, они не используют кислород для своего роста. Стрептококки способны продуцировать эритрогенный токсин и ферменты – стрептолизин, стрептокиназу, гиалуронидазу, протеиназу и ряд других ферментов. В результате этого они успешно проникают в глубь тканей, где могут создавать зоны воспаления и некроза.

2. СТРЕПТОКОККИ Стрептококк в результате активации фибринолитической системы лучше распространяется по ходу сосудов и часто даёт клиническую картину лимфангита и лимфаденита. Стрептококки участвуют в развитии рожистых воспалений, аденофлегмон, пневмоний, септицемий, менингитов. Традиционно эффективны при лечении стрептококковой инфекции оксациллин, ампициллин. Эти препараты обладают относительно низкой токсичностью и их широкое применение у детей в настоящее время сдерживает лишь кратность их введения: 4 раза в сутки. Поэтому в последние годы всё чаще используются цефалоспорины 1-2 поколений.

3. ЭНТЕРОБАКТЕРИИ Грамотрицательные палочки, очень широко распространённые в природе. Многие виды энтеробактерий – естественные обитатели кишечника. Все энтеробактерии – факультативные анаэробы, т.е. хорошо растут как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Они не требовательны к питательным средам. К энтеробактериям относят таким микроорганизмы, как например, e.coli, klebsiella, enterobacter, proteus mirabilis.

3. ЭНТЕРОБАКТЕРИИ Основными препаратами для лечения инфекций, вызванных энтеробактериями, являются ЦЕФАЛОСПОРИНЫ (преимущественно 3 поколения) и АМИНОГЛИКОЗИДЫ. Кроме того, все энтеробактерии высоко чувствительны к препаратам НАЛИДИКСОВОЙ кислоты (невиграмон, неграм). Энтеробактерии являются частыми возбудителями послеоперационных осложнений, бактериемий, перитонитов и даже (в последние годы) менингитов у новорожденных.

4. Псевдомонады Грамотрицательные палочки, по характеру питания – аэробы, т.к. живут и размножаются ТОЛЬКО в присутствии кислорода. Типичным микроорганизмом этого рода является СИНЕГНОЙНАЯ палочка (Pseudomonas aeruginosa). Относится к разряду условно – патогенных бактерий, Синегнойную палочку отличают развитые свойства приспосабливаться к изменениям условий внешней среды и к различным питательным субстратам. Она хорошо переносит диапазон температур от +6 до +40, устойчива к большему числу антибиотиков и антисептиков, а некоторые из них он даже может использовать как источник питания.

4. Псевдомонады Вырабатывает ряд ферментов: протеазу, липазу, желатиназу, гемолизины и др. Выраженный токсикоз при синегнойной инфекции объясняется действием экзотоксина А, который блокирует синтез белковых молекул в макроорганизме. Тем самым нарушается белковый метаболизм, стимулируется протеолиз и быстро развивается клиника токсикоза. Но нередко синегнойная палочка встречается в ассоциации со стафилококком или анаэробными микроорганизмами и выполняет при этом второстепенную роль утилизации продуктов тканевой деструкции. Для борьбы с синегнойной инфекцией с большим или меньшим успехом применялись аминогликозиды 2-3 поколений, цефтазидим (цефалоспорин 3 поколения). В качестве средств для местного лечения раневой синегнойной инфекции эффективен 5% раствор полимиксина В.

5. Анаэробы БАКТЕРОИДНАЯ и КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ анаэробная грамотрицательная микрофлора играет большую роль в развитии различных форм хирургической инфекции. Анаэробы в чистом виде или в ассоциации с аэробами удаётся обнаружить в 60–90% случаев при перитонитах, абсцессах печени, лёгких, при эмпиеме плевры. Если при бактериоскопии определяется бактериальная флора в мазке, а при посеве роста аэробной флоры нет, - можно думать о присутствии анаэробов в исследуемом материале. Препаратом выбора для лечения инфекции, вызванной анаэробной микрофлорой являются ИМИДАЗОЛЫ, (например – трихопол для перорального введения и метрагил для в\в инфузии).

Сепсис – это всегда генерализованный (системный) ответ организма на внедрение инфекции Критерии SIRS у детей: 1)аксиллярная температура выше 37,2 или ниже 35,2 2)тахикардия выше верхней границы возрастной нормы, 3)тахипноэ выше верхней границы возрастной нормы, 4)лейкоцитоз в ОАК более 12 или лейкопения менее 4 или когда в ОАК имеется не менее 10% незрелых форм. В настоящее время диагноз сепсиса у детей не привязывается к количеству гнойно-воспалительных очагов. Сепсис – понятие клиническое, выставлять этот диагноз можно в трёх случаях: СЕПСИС = 2 признака SIRS + бактериемия СЕПСИС = 2 признака SIRS + клиника инфекции СЕПСИС = 2 признака SIRS + локальный очаг инфекции

При разработке тактики антибиотикотерапии необходимо учитывать следующие особенности: 1. Антибактериальная терапия при гнойно–воспалительных хирургических заболеваниях лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его. 2. Основная направленность антибактериальной терапии – специфическое воздействие на болезнетворные микроорганизмы. Эффект антибактериального препарата зависит от создания его оптимальной концентрации в крови, в очаге воспаления, временной экспозиции этой концентрации для подавления жизнедеятельности микробов. Показания к антибактериальной терапии у хирургических больных могут быть профилактическими и лечебными.

Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии Класс 1. «Чистые» операции Плановые операции, которые не затрагивают ротоглотку, дыхательные пути, ЖКТ или МПС. Это ортопедические операции, грыжесечения, струмэктомии, протезирование сосудов, операции на артериях конечности, на сердце. Класс 2. «Условно-чистые» операции Плановые операции на ротоглотке, ЖКТ, женских половых органах, урологические и пульмонологические операции, флебэктомии у больных без трофических язв, оперативное лечение тупых травм живота без разрывов полых органов. Класс 3. «Загрязнённые» ( контаминированные) операции. Оперативные вмешательства на желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции, на ЖКТ при высокой степени его контаминации. Операции при нарушении асептики или при наличии воспалительного процесса. Операции при травмах, проникающие ранения, обработанные в течение 4 часов. Класс 4. «Грязные» (или инфицированные) операции. Оперативные вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии существующей инфекции. Перфорации ЖКТ, уро-прокто- гинекологические операции, проникающие ранения, раны, обработанные после 4 часов. Операции при гнойном воспалении на инфицированных тканях.

Лечебное назначение антибиотиков 1. Для лечения локализованных, ограниченных воспалительных процессов, при наличии общей воспалительной симптоматики. 2. Для предупреждения распространения инфекции и послеоперационных осложнений при оперативном лечении. 3. Для лечения инфекционных осложнений, локализованных вне области операции.

БАКТЕРИЦИДНЫЕ К бета-лактамным антибиотикам относятся пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы и гликопептиды. 1. ПЕНИЦИЛЛИНЫ полусинтетические – оксациллин, диклоксациллин, аминопенициллины – ампициллин, амоксициллин, ингибитор защищенные – амоксиклав. Антибиотики этой группы активны в отношении грамположительных кокковых микроорганизмов и не активны по отношению к флоре грамотрицательной. Применение собственно пенициллина может быть оправдано на современном этапе только при лечении внебольничной стрептококковой инфекции: лимфаденитов, лимфангитов, рожистого воспаления. Оксациллин, ампициллин относятся к группе антибиотиков, подавляющих колонизационную резистентность. Назначение эубиотиков на фоне лечения этими антибиотиками неэффективно.

БАКТЕРИЦИДНЫЕ 2. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 1-е поколение 2-е поколение Цефазолин Цефамандол Цефалексин Цефокситин Цефалоридин Цефуроксим 3- поколение 4-е поколение Цефоперазон Цефепим (максепим) Цефотаксим Цефтазидим Цефтриаксон

БАКТЕРИЦИДНЫЕ 2. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ Цефалоспорины 1 поколения активны для грамположительных микроорганизмов. Их использование оправдано в борьбе с внебольничными стафилококками, эти антибиотики можно применять на амбулаторном этапе и с целью профилактики. Цефалоспорины 2 поколения действуют и на грамположительную и на грамотрицательную флору, они наиболее перспективны как «стартовые» антибиотики в лечении тяжелой хирургической инфекции, причем еще недокументированной. Цефалоспорины 3 поколения – спектр существенно смещен в грамотрицательную сторону. Их обычно используют для борьбы с энтеробактериями. Победителем синегнойной палочки считается цефтазидим. Ценен своим пролонгированным действием цефтриаксон, который вводят однократно, раз в день. Цефалоспорины 4 поколения перекрывают спектры действия всех трех предшествующих поколений, но должны оставаться антибиотиками резерва. Их применяют при госпитальной инфекции, тяжелом сепсисе с полиорганной недостаточностью.

БАКТЕРИЦИДНЫЕ 3. КАРБАПЕНЕМЫ имипенем меропенем Обладают очень широким спектром действия: действуют на Грам+, на Грам-, на анаэробов, высоко активны против синегнойной палочки. Применяются для лечения тяжелых инфекций и сепсиса при критических состояниях, у больных с онкогематологическими заболеваниями. Должны оставаться антибиотиками резерва, их стартовое применение обосновано только при микст-инфекциях госпитального происхождения.

БАКТЕРИЦИДНЫЕ 4. ГЛИКОПЕПТИДЫ ванкомицин ристомицин Ванкомицин используют в борьбе с устойчивой внутригоспитальной стафилококковой флорой. Вводится только внутривенно. Сообщения последних лет свидетельствуют о том, что в настоящее время произошла селекция ванкомицинрезистентной флоры (ванкомицинрезистентных стафилококков). Данная ситуация потребовала создания совершенно новой группы антибиотиков – ОКСАЗОЛИДИНОНОВ, у нас в нашей стране применяется линезолид.

БАКТЕРИЦИДНЫЕ 5. АМИНОГЛИКОЗИДЫ 1-е поколение: стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин. 2-е поколение: гентамицин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицин. 3-е поколение: амикацин. Гентамицин законодательно запрещено применять у детей до года, в амбулаторной практике, в качестве монотерапии. Эта группа ценна своим действием на грамотрицательную микрофлору. Назначение аминогликозидов традиционно комбинируется с применением бета-лактамных антибиотиков. Терапию лучше начинать с применения тобрамицина или сизомицина, при необходимости второго курса их меняют на амикацин. Нетилмицин (последний, наиболее эффективный и наименее токсичный препарат этой группы) должен оставаться антибиотиком резерва, кроме того, он отлично зарекомендовал себя в лечении новорожденных и недоношенных детей. N.B! Аминогликозиды следует назначать 1 раз в сутки.

БАКТЕРИЦИДНЫЕ 6. ПОЛИМИКСИНЫ Существуют препараты полимиксин В, полимиксин М. В настоящее время они используются только внутрь для селективной декантоминации. 7. ФТОРХИНОЛОНЫ Вообще-то, не применяются в детской практике из-за крайне негативных влияний на растущую костно-хрящевую ткань, однако в последние годы появляются сведения о применении ципрофлоксацина и норфлоксацина у детей по жизненным показаниям.

БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИЕ 1. Тетрациклины. В детской хирургии гипотетически могут использоваться полусинтетические тетрациклины: метациклин и доксициклин. 2. Макролиды: применяются азитромицин (сумамед) и нигекамицин (макропен). 3. Линкозамиды. Из трех препаратов этой группы в России выпускается и применяется линкомицин. Препарат ценен способностью проникать в костную, хрящевую, синовиальную ткань, причем проникать в терапевтически значимых концентрациях даже в условиях воспаления. Может использоваться на завершаюшем этапе антибиотикотерапии острого гематогенного остеомиелита. 4.Фузидин. Назначается через рот, выпускается в таблетках или в виде суспензии (фузидиева кислота). Раньше широко использовался для лечения гнойно-септических заболеваний. Хорошо всасывается в кишечнике. Способен создавать высокие концентрации в тканях (в том числе и в костной). С желчью снова попадает в кишечник, поэтому может использоваться как для системной антибиотикотерапии, так и для деконтаминации кишечника. Препарат мало токсичен.

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ Нистатин, леворин используются для профилактики и лечения грибкового поражения слизистых пищеварительного тракта. При подозрении на системное поражение грибками (обнаружение клеток грибов или мицелия в моче, мокроте), необходимо использовать всасывающиеся в кишечнике противогрибковые препараты: амфоглюкамин, низорал. Революцией в лечении системных кандидозов стало парентеральное применение препарата флюконозол, более известного под торговым названием дифлюкан.

ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 1. Системная антибиотикотерапия – назначается с целью создания терапевтических концентраций антибиотика в крови и тканях. Способ введения препарата м.б. парентеральным и энтеральным 2. Местная антибиотикотерапия преследует цель создания высоких концентраций препарата в гнойно-воспалительном очаге или ране. Способ введения: в виде раствора через катетер или дренажную трубку, в виде аппликаций и др. 3. Селективная деконтаминация производится с целью снижения количества патогенной микрофлоры в кишечнике. ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМАХ хирургической инфекции: 1 курс – системная парентеральная + местная антибиотикотерапия, 2 курс – системная парентеральная антибиотикотерапия + деконтаминация, 3 курс – селективная деконтаминация со всасывающимися препаратами.

Антибиотики для парентерального введения, наиболее часто применяемые в детской хирургии АНТИБИОТИКСУТОЧНАЯ ДОЗАКРАТНОСТЬПУТЬ ВВЕДЕНИЯ Оксациллин мг/кг 4 р/сутв/в, в/м Амоксиклав 30 мг/кг 3 р/сутв/в Цефазолин мг/кг 3-4 р/сутв/в, в/м Цефамандол мг/кг 3-4 р/сутв/в, в/м Цефалоридин мг/кг 2 р/сутв/в, в/м Цефуроксим мг/кг 3-4 р/сутв/в, в/м Цефоперазон мг/кг 2 р/сутв/в, в/м Цефатаксим мг/кг 2-4 р/сутв/в, в/м Цефтриаксон мг/кг 1-2 р/сутв/в, в/м Цефтазидим мг/кг 2 р/сутв/в, в/м Цефепим мг/кг 2-3 р/сутв/в старше 2 мес! Ванкомицин 10 мг/кг 4 р/суттолько в/в

Гентамицин 2-5 мг/кг 1 р/сутв/в, в/м старше года! Тобрамицин 2-5 мг/кг 1 р/сутв/в, в/м Сизомицин 2-5 мг/кг 1 р/сутв/в, в/м Амикацин мг/кг 1 р/сутв/в, в/м Нетилмицин 5,5-7,5 мг/кг 1-2 р\сутв/в, в/м Доксициклин 2 мг/кг 2 р/сутв/в >8 лет! Азитромицин 10 мг/кг 2 р/сутв/в, в/м Имипенем 15 мг/кг 4 р/сутв/в, в/м >3 мес! Меропенем мг/кг 3 р/сутв/в болюсно >3 мес! Флюконозол 3-10 мг/кг 1 р/сутв/в Антибиотики для парентерального введения, наиболее часто применяемые в детской хирургии (продолжение)