Дифференцированный подход к одышке у больного с ХСН и ХОБЛ Кузнецова Т. Ю.

Актуальность. Сочетание ХОБЛ и ХСН ведущие причины смерти общие факторы риска и патогенетические механизмы часто сочетаются, представляя диагностические и терапевтические трудности каждое является независимым предиктором заболеваемости, смертности каждое способствует снижению качества жизни высокие затраты системы здравоохранения N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Определения ХСН ХОБЛ такое нарушение структуры или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца первично хроническое воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции FEV 1 /FVC < 0.70

Континуум Сердечно - сосудистый Сердечно - легочный От ФР до ХСН

С ardiopulmonary continuum ИБСХСНСмерть Факторы риска Эндотелиальная дисфункция Курение Гиподинамия МС СД Курение Гиподинамия МС СД Хроническое воспаление ХОБЛ ДН Ukena C, et al.The cardiopulmonary continuum systemic inflammation as common soil of heart and lung disease. Int J Cardiol 2010;145:172–176.

Лёгочная гипертензия при ХОБЛ и ХСН Направление кровотока Альвеола Посткапиллярная (венозная) Прекапиллярная (артериальная)

Основная общая патофизиологическая связь Хроническое малоактивное системное воспаление

Дисфункции эндотелия способствуют Курение Загрязнение воздуха Профессиональные вредности активация клеточного и гуморального воспаления, окислительный стресс изменение функции эндотелия

старение гиподинамия Воспаление легочной ткани Слабость скелетных мышц, кахексия Сердечно - сосудистые заболевания ИБС, ХСН, АГ Нарушение метаболизма СД, МС, ожирение Костные нарушения : остеопороз Boschetto P, et al. Link between chronic obstructive pulmonary disease and coronary artery disease: implication for clinical practice. Respirology 2012;17:422–431

Крупные воздухоносные пути : Воспаление Нарушение МЦ клиренса Ремоделирование Изменение стенки бронха Активация ФР Бронхиолы : Воспаление Спазм гладкой мускулатуры Повышенная чувствительность Ремоделирование Перибронхиальный фиброз Разрыв эластичной ткани Снижение площади Альвеолы при ХОБЛ Воспаление Макрофаги и моноциты Повреждение стенки Потеря ацинусов Коллапс альвеол Воздушные ловушки, буллы Снижение обмена газов ХСН ХСН : интерстициальный отек Альвеолярный отек Гидроторакс Обструкция бронхиол Кардиомегалия ( стеснение легких ) Альвеолы при ХСН Недостаточность легочных капилляров Прерывание альв - капилл барьера Утолщение стенки капилляров и альвеол Нарушение газообмена Снижение диффузионной способности

Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ Клапанные пороки Повреждение легочных сосудов Эндотелиальная дисфункция Ацидоз Повышение ОПС легочных сосудов Дилатация ПЖ Недостаточность ПЖ Легочная АГ Гипоксия Вазоконстрикция Воспаление Атеросклероз легочных артерий Эмболия ЛА Повышение давления в ЛП Дилатация ЛП Легочная венозная гипертензия Повышение давления заклинивания в ЛА Прерывание альвеолярно - капиллярного барьера N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Генетические факторы выявление генетической предрасположенности к ХОБЛ и ССЗ ( АГ, дислипидемии, ИБС ) Установлена функциональная связь между некоторыми факторами риска ( рецептор ЛПНП ) Определено несколько генов, связанных с восприимчивостью к ХОБЛ (CHRA3–5 или FAM13A9) нет потенциального единого гена - кандидата для обоих фенотипов ХОБЛ и ССЗ оба multigenic заболевания, взаимосвязь не установлена Zeller T, et al. Genomewide association studies in cardiovascular disease–an update Clin Chem 2012;58:92–103. Todd JL, et al. The state of genome-wide association studies in pulmonary disease: a new perspective. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:873–880

Клиническое изучение сочетания ХОБЛ и ХСН взаимодействия между сосудистой и легочной недостаточностью изучается на основании регистров, анализа подгрупп нет проспективных исследований с изучением конкретной роли легочной коморбидности в лечении и исходах сердечно - сосудистых заболеваний ретроспективный анализ применения статинов и / или блокаторов РААС - улучшение течения и прогноза при ХОБЛ, преимущества при объединении терапии необходимы крупные рандомизированные контролируемые исследования у пациентов с ХОБЛ - с и без явных сердечно - сосудистых заболеваний

Распространенность, прогноз ХСН ХОБЛ 1-3% из общей популяции годовая смертность в 5- 7% медиана выживаемости после госпитализации 2 года выше II стадии ХОБЛ 5-10% годовая смертность около 3% после госпитализации - 25% прогноз – может стать третьей ведущей причиной смерти во всем мире к 2020 г. N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Распространенность сочетания ХОБЛ и ХСН варьируют в широких пределах в зависимости от выборки, возраста, диагностических критериев 10-40% пациентов с ХСН имеют одновременно ХОБЛ исследование со спирометрией – ХОБЛ диагностирована в 36% (532 госпитализированных больных ХСН ) 30% - проспективное исследование при стабильной ХСН При ХОБЛ – частота ХСН до 20,9% больных реанимационных отделений 20,5 и 17% при стабильной ХОБЛ ( эхокардиография у всех больных, систолическая дисфункция и 13,8%) Выводы ХОБЛ гораздо больше распространена, чем ХСН в общей популяции, ХОБЛ потенциально замаскирована у значительной части пациентов с ХСН Iversen KK, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in patients admitted with heart failure. J Intern Med 2008;264:361–369. Boschetto P, et al. Occurrence and impact of chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients with stable heart failure. Respirology 2013;18:125–130 Macchia A, et al. Unrecognised ventricular dysfunction in COPD. Eur Respir J 2012;39:51–58.

Прогноз ХОБЛ предсказывает смертность у пациентов с ХСН Бронхообструкция ассоциируется с ухудшением выживаемости Одно исследование изучило прогностические последствия сочетания ХСН и ХОБЛ ( эхокардиография и исследование ФВД, у 83 из 405 пожилых пациентов с ХОБЛ была диагностирована ХСН (20.5%). Пациенты с ХСН имеют двойной риск смертности по сравнению с отсутствием ХСН в течение наблюдения со средней продолжительностью 4,2 года ) Rusinaru D, et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on long-term outcome of patients hospitalized for heart failure. Am J Cardiol 2008;101:353–358.

Общая клиника Одышка Ортопноэ Кашель Снижение переносимости нагрузок Слабость Мышечная слабость Нарушение сна Анорексия Пониженное настроение Тревожность

Общая клиника Одышка Ортопноэ Кашель Снижение переносимости нагрузок Слабость Мышечная слабость Нарушение сна Анорексия Пониженное настроение Тревожность

Определение Одышка – ощущение затруднения дыхания, объективно сопровождающееся изменениями его частоты, глубины и ритма Субъективное ощущение затруднения дыхания может быть Физиологическим ( физические перегрузки, пребывание в условиях высокогорья, душном помещении и т. д.) Патологическим ( возникновение ее при условиях, при которых раньше ее не было )

« Язык одышки » 1. Частота 2. Выдох 3. Неглубокое дыхание 4. Работа 5. Удушье 6. Нехватка воздуха 7. Сжатие 8. Тяжесть 1. Меня беспокоит частое дыхание, я ощущаю частое дыхание 2. Мне трудно выдохнуть, не могу выдохнуть до конца 3. Мне трудно вдохнуть, сделать глубокий вдох, поверхностное дыхание 4. Мое дыхание требует напряжения 5. Я чувствую, что задыхаюсь, что дыхание останавливается 6. Мне не хватает воздуха 7. Моя грудь стеснена, сдавлена 8. Мое дыхание тяжелое Simon P.M., et al., 1990

« Язык одышки » ХОБЛ ХСН Тяжелое неглубокое дыхание Удушье, необходимость его преодоления Мне не хватает воздуха Трудно сделать вдох Нужно больше дыхания

Жалобы Анамнез Осмотр « Легочная » « Сердечная » Удушье, « свист », кашель с мокротой Боль, страх, слабость, кашель сухой, ночной Курение, аллергологический, профессиональный, инфекция ФР и клиника атеросклероза Диффузный цианоз, признаки эмфиземы, сухие хрипы, остеоартропатия Акроцианоз, кардиомегалия, патологические тоны, шумы, влажные хрипы ОДЫШКА Пульсоксиметрия

Жалобы Анамнез Осмотр « Легочная » « Сердечная » ОДЫШКА Пульсоксиметрия

Обследование. Рентгенограмма Ремоделирование сосудов при ХОБЛ Имитирует или Маскирует ХСН Застойные явления при ХСН

Рентгенологические признаки отека легких Признак Кардиогенный отек Некардиогенный отек Размеры сердца Нормальные или увеличенные Обычно нормальные Сосудистая тень Нормальные или увеличенные Нормальное Сосудистое распределение Равномерное или « перевернутое » Нормальное Распределение отека РавномерноеПятнами или периферическое Выпот плевральный Может быть Не всегда Перибронхиальный выпот ПрисутствуетНе всегда Септальные линии ПрисутствуютНе всегда « Воздушная бронхограмма » Не всегда Обычно присутствует

Обследование. Оценка ФВД при ХСН Признаки рестрикции – отличительная черта ХСН, отражающая кардиомегалию, слабость дыхательной мускулатуры, интерстициальный фиброз Увеличение ЛП способствует прерыванию взаимодействия структуры и функции капилляров Повышение давления в легочных капиллярах способствует активации факторов роста, утолщению альвеолярно - капиллярного барьера и моделированию стенки сосудов Уменьшается диффузия газов через этот барьер Легочная гипертензия – способствует далее СН по ПЖ типу Признаки обструкции – могут быть типичны при отеке легких вследствие обструкции бронхов отечной интерстициальной тканью, повышенной реактивности бронхов ОФВ 1 улучшается на фоне терапии диуретиками вплоть до нормальных цифр

Обследование. ЭКГ Гипертрофия и перегрузка определенных отделов При ХОБЛ – « все вправо » При ХСН – « все влево » При сочетании - ???

Обследование. ЭХО КС Может быть плохое « УЗ окно » Выявление этиологии ХСН Оценка сократительной способности Превалирование изменений левого сердца при наличии ЛГ Превалирование дилатации правых отделов и ЛГ при ХОБЛ Давление в легочной артерии более высокие цифры давления при сочетании ХОБЛ и ХСН ( около 50 мм рт. ст.), чем при ХОБЛ ( около 30 мм рт. ст.)

Обследование. МНУП Ложно положительный тест : Повышается при ЛАГ ПЖ недостаточности Заболеваниях легких Снижает специфичность для ХСН Bozkanat E, et al. The significance of elevated brain natriuretic peptide levels in chronic obstructive pulmonary disease. J Int Med Res 2005;33:537–544. Rutten FH, et al. Comparison of B-type natriuretic peptide assays for identifying heart failure in stable elderly patients with a clinical diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Eur J Heart Fail 2007;9:651–659.

Обследование. Анализ крови ХСН ХОБЛ Анемия Маркеры некроза при подозрении ОКС Эритроцитоз Воспалительные изменения при обострении

Стресс - тест. Кардиореспираторный. Оценка толерантности Исследование причин ограничения Оценка риска Экспертные вопросы

Пример. Мужчина 62- х лет Курильщик около 30 лет, продолжает курить около пачки в день 5 лет назад перенес ИМ, препараты принимал только первый год, далее ничего не беспокоило, прекратил прием всех препаратов Жалобы на одышку при хорошо ранее переносимых нагрузках При осмотре ( из особенностей ): диффузный цианоз, умеренный акроцианоз, при перкуссии коробочный звук над легкими, кардиомегалия ( смещение границы ОСТ влево ), при аускультации – ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы при форсированном выдохе, 1- й тон равен второму на верхушке

План обследования Пульсоксиметрия Тест 6- ти минутной ходьбы ЭКГ ЭХО КС Оценка ФВД Рентгенограмма Клинический анализ крови МНУП Решение вопроса о стресс - тесте

Лечение сочетания ХОБЛ и ХСН

Терапевтические стратегии ХСН ХОБЛ Бета АБ иАПФ Антагонисты рецепторов АТ 2 АМКР М - ХЛ Бета 2 агонисты ИГКС

« Кардиологические препараты » при ХОБЛ НЕ должны Ухудшать бронхиальную проходимость Вызывать гипокалиемию ( ухудшает функцию дыхательной мускулатуры, прогрессирование ДН ) Уменьшать ОЦК Повышать агрегацию тромбоцитов Провоцировать развитие кашля Ослаблять эффекты базисной бронхолитической терапии Повышать давление в легочной артерии Ухудшать функцию эндотелия

« Легочные » препараты при ХСН НЕ должны Увеличивать потребность миокарда в кислороде ( СВ, АГ, ЧСС ) Способствовать нарушениям ритма Способствовать задержке жидкости

Препараты, применяемые при ХСН, влияние на ХОБЛ Повышают концентрацию брадикинина – кашель Повышение субстанции Р – потенциальный бронхоконстриктор Трудно отдифференцировать кашель от иАПФ от ухудшения течения основного заболевания И АПФ

Препараты, применяемые при ХСН, влияние на ХОБЛ Нет влияния на брадикинин Недостаточное количество рандомизированных исследований Антагонисты рецепторов к ангиотензину 2

Дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН

Кандесартан ( Атаканд ) Показания к применению : Артериальная гипертензия Хроническая сердечная недостаточность Противопоказания к применению : Повышенная чувствительность к кандесартана цилексетилу или другим компонентам, входящим в состав препарата Беременность и период лактации Инструкция по применению препарата Атаканд, Атаканд Плюс

Лекарство и пролекарство активные лекарственные формы ( валсартан, ирбесартан ) пролекарства - prodrug ( кандесартана цилексетил )

Конкурентные и неконкурентные антагонисты рецептора АТ 1 По характеру взаимодействия с рецептором ангиотензина II различают Конкурентные ( лосартан, эпросартан ) Неконкурентные ( валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан ) обеспечивают более прочное и длительное связывание с рецептором ангиотензина II

Путь выведения Печеночная элиминация (%) Почечная экскреция (%) Лозартан Валсартан Ирбесартан Кандесартана цилекситил Тельмисартан Эпросартан Нет необходимости корректировать дозу у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек и печени

Кандесартан Биотрансформация в активную форму происходит на уровне всасывания Двойной путь выведения Элиминация замедляется при почечной недостаточности, но остается неизменной при легкой и умеренной печеночной недостаточности

Кандесартан ( Атаканд ): фармакокинетический профиль Период полувыведения (t 1/2 ) ~9 часов Не кумулирует при длительном применении Приём пищи не оказывает существенного влияния Отсутствие клинически значимых фармакокинетических взаимодействий Нет необходимости корректировать дозу у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек и печени Инструкция по применению препарата Атаканд, Атаканд Плюс

Препараты, применяемые при ХСН, влияние на ХОБЛ Бронхоспазм ( трудно оценить зависимость от дозы ) При ХОБЛ – извращение бета - рецепции Бета АБ

Бета АБ при ХОБЛ Снижают показатели ФВД Улучшают прогноз при сопутствующей ХСН Бисопролол Метопролол Карведилол Немногочисленные менее 100 пациентов, не плацебо контролируемые

Бета агонисты и риск ССЗ и смертности N. M. Hawkins, et al. European Heart Journal (2013) 34, 2795–2803

Сочетание Бета АБ и бета - агонистов Противоположные фармакологические эффекты Зависит от селективности Неселективные бета АБ являются антагонистами бета 2 опосредованной вазодилатации Ответ на бета - агонисты зависит от бета АБ Нужны исследования по изучению этого клинического взаимодействия ? Bristow MR, et al. Beta 1- and beta 2-adrenergic-receptor subpopulations in nonfailing and failing human ventricular myocardium: coupling of both receptor subtypes to muscle contraction and selective beta 1- receptor down-regulation in heart failure. Circ Res 1986;59:297–309. Packer M. Pathophysiologicalmechanisms underlying the effects of beta-adrenergic agonists and antagonists on functional capacity and survival in chronic heart failure. Circulation 1990;82:I77–188

Препараты, применяемые при ХСН влияние на ХОБЛ Гипокалиемия Сгущение крови ( особенно при вторичном эритроцитозе ) Возможен метаболический алкалоз Диуретики

Диуретики при ХСН Показаны при наличии синдрома задержки жидкости : Одышка, утомляемость, слабость, отсутствие аппетита Отеки, пульсация яремных вен, влажные хрипы, гепатомегалия, асцит, гиперволемия, кахексия Какой диуретик выбрать, нужна ли комбинация – зависит от ФК ХСН Правило – от слабого к сильному, от монотерапии к комбинации

Профилактика побочных эффектов диуретиков при ХСН Начало с малых доз, титрование под контролем признаков задержки жидкости, АД, функции почек Контроль креатинина, калия

Обострение ХОБЛ и ХСН Клинические проявления застоя жидкости и бронхообструкции Наличие симптомов объемной перегрузки ( отеки, пульсация яремных вен, влажные хрипы, гепатомегалия, асцит, гиперволемия, кахексия ) – предсказательная ценность в пользу ОСН - от 2 до 11 раз Анамнез При удушье анамнез ХСН повышает предсказательную ценность в пользу ОСН 5,8 раз Высокая предсказательная ценность отрицательного МНУП

Оценка степени тяжести застоя ( в баллах ) Показатель 0123 Ортопноэнетлегкоеумеренноевыраженное ЦВД ( см ) Менее Более 16 гепатомегалиянет край Умеренная пульсация Выраженное увеличение отекинет /4+ МНУПМенее Более 500 NT-proBNP Менее Более 3000 Отростатическ ий тест Значительное снижение САД или увеличение ЧСС САД и ЧСС не меняются Т 6 МХБолее 400 м Менее 100

Диуретики при острой декомпенсации ХСН Симптомы застоя жидкости требуют назначения петлевых диуретиков Фуросемид Замена фуросемида на торасемид Подключение диакарба Переход на парентеральный путь введения

Диуретики при ОСН Фуросемид внутривенно мг Доза, как минимум эквивалентна пероральной Высокие дозы ( более 200 мг ) Ухудшают функцию почек Не снижают риск госпитализаций Ухудшают смертность

Дифференцированный подход к одышке при ХСН и ХОБЛ Большая частота сочетания Общность патофизиологических механизмов Необходимость оценки тяжести и ХСН, и ХОБЛ Выбор оптимальной терапии