Лечение болевого синдрома у онкологических пациентов в педиатрии Семёнов Валентина МД Отделение боли и паллиативной помощи, Университет им. Бен-Гуриона в Негеве, Служба государственного здравоохранения Clalit, г. Беэр-Шева, Израиль

Частота возникновения болей у детей больных раком u 62 % – на момент постановки диагноза u 25-85% – в ходе лечения u % – на этапе прогрессирования заболевания и в терминальной стадии

u Профилактика и облегчение болевого синдрома – первоочередная задача в помощи детям, умирающим от рака.

Почему дети часто оказываются не обезболенными: F Страх развития зависимости F Страх привыкания F Страх приблизить смерть F Страх, что слишком рано «сдались» в лечении F Страх передозировки опиоидов F Недостаток опыта

Причины недостаточного обезболивания детей u Мало внимания симптомам – акцент на лечении u Симптомы различных систем органов; отдельные специалисты ответственны за «свои» симптомы, и никто не отвечает за все u Трудность оценки

u Слишком мало исследований – недостаток финансирования; вопрос об этическом аспекте исследований в педиатрии u Общественные предрассудки относительно боли и обезболивания u Устойчивые мифы о боли Причины недостаточного обезболивания детей

Расхожие мифы о боли u Дети не испытывают боли, т.к. их нервная система еще недостаточно развита u Ребенок играет (или спит, т.д. – но не жалуется), значит он не испытывает дискомфорта u Сильнодействующие препараты для детей слишком «сильные», их прием может привести к зависимости или препарат трудно будет получить, когда ребенку действительно потребуется обезболивание

Немногие умирают от боли, но часто умирают с болью, а еще чаще – с болью живут.

ВИДЫ БОЛИ По продолжительности: u Острая u Хроническая Прорывная

ВИДЫ БОЛИ По патофизиологии u Ноцицептивная: u Соматическая u Висцеральная u Нейропатическая

Соматическая Висцеральная Характе- ристики Постоянная Ноющая Четко локализована Постоянная или спазмообразная боль Сжимающая Нечеткая локализация Иррадиирует в типичные зоны Пример заболевания Метастазы в кости Paк поджелудочной железы Рак печени Кишечная непроходимость НОЦИЦЕПТИВНАЯ БОЛЬ

КомпонентыЖАЛОБЫЛЕЧЕНИЕ Постоян- ная Жжение, покалывание Постоянная / ноющая боль Сжимающая боль, зуд Aллодиния Гиперестезия Габапентин Трициклические антидепрессанты Кортикостероиды Meксилетин Приступо- образная Проколы «Шоковая боль», «электрический разряд» Прострелы Габапентин Баклофен Тегретол Кортикостероиды Meксилетин НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ

ВИДЫ БОЛИ По этиологии: u Боль, связанная с опухолью u Вторичная боль, связанная с медицинскими вмешательствами: u хирургическая операция u химиотерапия u радиотерапия u диагностические и лечебные процедуры

Оценка боли У вас есть боли? НЕТ ОЦЕНКА ХАРАКТЕРИСТИК БОЛИ Tип, этиология, интенсивность, длительность, локализация и описание Проявления физического и психологического хар-ра Связанные с болью симптомы Схема лечения Представления, информированность и ожидания пациента Прошлый опыт пациента ДА Применять терапию и проводить дальнейшую оценку ВЕСТИ ЗАПИСЬ

Личный опыт боли Боль – это субъективное ощущение. Поэтому всегда, когда это возможно, боль должен оценивать сам пациент!

БОЛЬ Депрессия Гнев Физические реакции Тревога

F Лицо (F) Ноги (L) Деятельность (A) L A Плач (C) Улыбка или отсутствие определенного выражения 0 Эпизодическая гримаса боли или нахмуренные брови; «углубленный в себя», отрешенный 1 Frequent to constant quivering chin, clenched jaw2 Нормальное положение, ноги расслаблены 0 Беспокойное, напряженное, поиск удобного положения 1 Kicking or legs drawn up2 Лежит спокойно, положение естественное, двигается свободно 0 «Маята», напряжение, покачивание взад-вперед 1 В изогнутом положении, напряженно неподвижен или совершает подергивающиеся движения 2 Плача нет (во сне или при бодрствовании) 0 Постанывает, хнычет; время от времени жалуется 1 Плачет непрерывно, кричит или всхлипывает. Трудно успокоить 2 C Спокойный, расслабленный 0 Успокаивается от прикосновений, объятий или уговоров 1 Трудно успокоить, утешить 2 Утешение (C) C

Принципы медикаментозного лечения болевого синдрома при онкологии, согласно ВОЗ u По восходящей, в соответствии с лестницей обезболивания u По часам u Выбирать наиболее подходящий путь введения u У ребенка есть право принимать решения

Tрехступенчатая лестница обезболивания Неопиоидные анальгетики Адъювантная терапия Адъювантная терапия Опиоды для купирования боли – от слабой до умеренной Неопиоидные анальгетики Неопиоидные анальгетики Адъювантная терапия Адъювантная терапия Опиоды для купирования боли – от умеренной до сильной Неопиоидные анальгетики Неопиоидные анальгетики Адъювантная терапия Адъювантная терапия Боль Боль сохраняется или усиливается Свобода от боли 1 2 3

Принцип «По восходящей» Купирование онкологической боли умеренной интенсивности u Неопиоидные анальгетики: u Ацетаминофен (парацетамол) u НПВП (ибупрофен), при отсутствии противопоказаний

Доза перорально Кратность ПериодВзаимодействие с др. л/с Препарат Возраст(мгּкг -1ּ d -1 )в день полувыведения (ч) и примечания Ацетамино- Новорожденные 3063,53,5Фенобарбитал, фен рифампин, фенитоин или Дети до года 6062 этанол могут повышать игепатотоксичность. Может старше накапливаться у детей при лихорадке и недостаточности питания. Дети до года и(ректально) старше Ибупрофен 3 мес. – 12 лет ,3 ± 0,5Взаимодействует с дигоксином, метотрексатом, пробенецидом, салицилатами. Более высокие дозы (40 мг/кг-1ּd-1) используются при ревматоидных патологиях у детей Напроксен >5 лет Аспирин, гидроксид алюминия, пробенецид. В основном выводится через почки. Толметин >= 2 лет ,5-6Аспирин Холин >1 года ~30Др. НПВП. Наблюдать за магния уровнем салицилатов в крови. три салицилат Диклофенак > 2 лет 1-331,2-1,8Аспирин, салицилаты, литий, дигоксин, и др. НПВП Источники: Haapasaari et al (1983); Walson and Mortensen (1989); Skeith and Jamali (1991); Brown et al (1992); Autret et al (1993); Montgomery et al (1995). НПВП в педиатрии

Принцип «В соответствии с лестницей обезболивания» Для купирования боли от умеренной до сильной u Препараты для купирования сильной боли: u Морфин u Фентанил u Гидроморфон u Оксикодон u Метадон

Морфин является препаратом выбора, поскольку имеется большой опыт его применения в педиатрии.

Дозировка опиоидных анальгетиков Стартовая доза у детей от 1 мес до 1 года Дозировка опиоидных анальгетиков Стартовая доза у детей от 1 мес до 1 года

Соотношение Период Длит-ть Препаратв/мper os(в/м:per os)полувывед. (ч)действия (ч) Морфин 10301:32 – 3, :6 Кодеин :1, Оксикодон 15301: Гидроморфон 1,51,57,57,51: Метадон 10201: Меперидин : Оксиморфон 110 (rectal)1: Леворфанол 241: Трамадол :1, Фентанил 0,1§ Источник: Cherny 1996 * Относительную активность принято обозначать в сравнении с активностью 10 мг морфина в/м Указанные дозировки приблизительны и могут использоваться только для ориентира. По данным одноразового исследования. По данным одноразового исследования. При равновесном состоянии, активность относит-но морфина составляет порядка 1-3:10. § Эмпирически установлено, что 100 мг/ч фентанила при трансдермальном введении приблизит-но эквивалентно 2-4 мг/ч морфина, вводимого в/м, и рекомендуется к использованию каждые ч. Доза (мг)* Дозировка опиоидных анальгетиков активности

П/К=В/В=1/3 per os

Метадон u Длительный период полувыведения (в среднем 19 ч в возрасте старше 1 года) u Анальгезирующий эффект, сравнимый с эф-том активизации µ-опиоидных рецепторов, уже после первого приема u При последующих приемах активность выше u Неполная перекрестная толерантность с другими апиоидами

Оксикодон Синтетический опиоид, агонист - рецепторов Сравним по действию с активизацией µ-рецепторов W В возрасте от 2 до 10 лет более высокий уровень выведения л/с, средний период полувыведения короче W Уровень выведения л/с ниже в возрасте 1-3 мес.

Слабые опиоиды u Кодеин u частичный агонист -опиоидных рецепторов u имеется эффект насыщения (!) u вызывает больше нежелательных явлений, чем другие опиоиды в эквивалентных дозах u недавно было опубликовано предупреждение о необходимости ограничивать применение кодеина с целью обезболивания в педиатрии (ЕС, Великобритания, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США)

Принцип «Прием по часам» u Пероральный морфин с немедленным высвобождением каждые 4 ч u 2 раза/день морфин с контролируемым высвобождением u + необходимую часть от 10% суточной дозы морфина u Болюсная контролируемая пациентом анальгезия (КПА)

Принцип «Выбирать наиболее подходящий путь введения» u Наименее инвазивный путь u Выбор – за ребенком u Пероральный прием удобен, неинвазивен, и его чаще всего предпочитают дети и их семьи u В/в введение опиоидов может быть целесообразным, особенно при наличии центрального доступа u Как альтернатива – п/к введение

u Tрансдермальный фентанил в педиатрии рекомендуется для купирования длительной, постоянно присутствующей острой боли u Необходимо также обеспечить пациента достаточным кол-вом опиоидов с немедленным высвобождением на случай прорывов боли u Дополнительные варианты: введение через слизистую (напр., сублингвальной, трансбуккально, интраназальное) Принцип «Выбирать наиболее подходящий путь введения»

Tрансдермальный фентанил u Концентрация в плазме увеличивается ч u Максимальная концентр ч u После удаления (50% сокращается) 17 ч u Временной диапазон ч

Переход с перорального морфина на пластырь с фентанилом Пластырь с фентанилом мг/ч Пероральный морфин, мг/24 ч

Принцип «Решения принимаются совместно с ребенком» Обезболивание должно быть основано на индивидуальном подходе: u исходя из уровня боли ребенка u исходя из ответа пациента на терапию u уровень боли и обезболивания: оценка и еще раз оценка! u при дозировке, обеспечивающей обезболивание, седативного эффекта быть не должно

Обезболивание при прорывной боли u Эпизоды боли, которые зачастую провоцируются движениями ребенка u Прорыв боли в период, когда заканчивается действие предыдущего анальгетика u Спонтанная боль

Расчет дозы анальгетика в случае прорыва боли («скоропомощная» доза или доза «по необходимости») : 10% суточной дозы Обезболивание при прорывной боли

Какие препараты не рекомендуется применять для обезболивания онкологических пациентов младше 18 лет Какие препараты не рекомендуется применять для обезболивания онкологических пациентов младше 18 лет u Ацетилсалициловая кислота u Трамадол u Meперидин u Meтадон (?)

Петидин Норпетидин (Меперидин) Петидин Норпетидин (Меперидин) Биодоступность пероральной формы 40-60% перорально/ парентерально 1:4 x 2 активное в-во, вызывающее судороги 1/2 от анальгезирущей активности незначительное воздействие на настроение тремор множественные миоклонические судороги

Коанальгетики и адъювантная терапия u Кортикостероиды (дексаметазон) u Местные анестезирующие ср-ва u Антидепрессанты u Противосудорожные u Бисфосфонаты Усиливают эффект, снижают дозу опиоидов !

Применение антидепрессантов с целью обезболивания – практические советы u У 30% пациентов наблюдается облегчение боли на >50%; у 30% - незначительные побочные эффекты, у 4% - существенная побочная реакция. u Не проводилось плацебо контролируемых испытаний в педиатрии. u Часто применяется для детей в случаях: нейропатических болей, онкологических или связанных с химиотерапией болей, фантомных болей. u СИОЗС менее эффективны, чем трициклики. u Неизвестны дозы, эффективные для анельгезирующего действия.

Aнтидепрессанты – практические советы: H Начинать с низких доз, увеличивать постепенно H Анальгезирующий эффект достигается в течение нескольких дней - недели H Однократная доза на ночь H Детям препубертатного возраста и подросткам может быть необходим прием дважды в день, каждый день H Объяснять цели приема препаратов пациентам и их родителям H Клиническая реакция на препарат – самый надежный ориентир H Есть ли синдром отмены?

Дозировка и эффективность антидепрессантов Препарат Доза Седативный Aнтихолинэрги- Амитриптилин 0,25-2Высок.Высок. Нортриптилин 0,25-2Умерен. Умерен. Имипрамин 0,25-2Moderate Высок. Тразодон 0,25-2High Очень низк. Дезипрамин 0,25-2Низк. Низк. ческое действие эффект

Aнтидепрессанты: как справиться с побочными эффектами Z Седативный эф-т в дневное время - часто Z Ощущение слабости - часто Z Сухость во рту, головокружение, тахикардия, гипотензия Z Запор, затруднение мочеиспускания – у детей редко Z Нарушение сердечной проводимости Z Снижение судорожного порога

Класс препаратов Л/с ДозаПуть введения Примечания, побочные эффекты Трицикли- ческие антидепрес- санты Амитрип-тилин Начальная - 0,1 мг/кг, КВПС; обычно постепенно титрируется до 0,5 мг/кг (макс. 1-2 мг/кг) per os Третичный амин (ТЦА); более сильные антихолинергические побочные эффекты (в т. ч. седация), чем у нетретичных. Нортрип-тилин Начальная - 0,1 мг/кг, КВПС; обычно постепенно титрируется до 0,5 мг/кг (макс. 1 мг/кг) per os Вторичный амин (ТЦА); антихолинергические побочные эффекты Габапен- тиноиды Габапентин Начальная - 2 мг/кг, КВПС, обычно постепенно титрир-ся до первой целевой дозы в 6 мг/кг/доза 3/день (макс. 300 мг/доза 3/день). Макс. повышение дозы до 24 мг/кг/доза 3/день (макс мг/доза 3/день) per os Необходимо повышать дозу медленно. Побочные эф-ты: атаксия, нистагм, миалгия, галлюцинации, головокружение, сонливость, агрессивное поведение, гиперактивность, расстройство мышления, периферические отеки. Прегабалин Начальная - 0,3 мг/кг, КВПС, обычно постепенно титрир-ся до первой целевой дозы в 1,5 мг/кг/доза 2/день (макс. 75 мг/доза 2/день). Макс. повышение доза до 6 мг/кн/доза 2/день (макс. 300 мг/доза 2/день). per os Перейти с габапентина при наличии беспокоящих пообчных эф-тов или недостаточном обезболивающем действии. Побочные эф-ты: атаксия, нистагм, миалгия, галлюцинации, головокружение, сонливость, агрессивное поведение, гиперактивность, расстройство мышления, периферические отеки; часто - повышение веса. Блокаторы Na- каналов / местные анестетики 5% лидокаин Макс. 4 пластыря (для пациентов более 50 кг); 12 ч с пластырем, 12 - без Трансдерм. пласт. Противопоказано при тяжелой печеночной дисфункции Глюкокортико- стероиды Дексаметазон 0,1-0,5 мг/кг (макс. 10 мг) начальная доза, затем 0,1-0,25 мг/кг Х 2/день (< 14 дней) (При злокачественном сдавлении спинного мозга [взрослая доза]: дексаметазон мг/день или эквивалентная доза) per os, в/в Необходимо вводить гастропротекторы Антагонисты NMDA рецептора Кетамин (рацемическая смесь S+/R- энантиомеров) В/в 0,06-0,3 мг/кг/ч per os 0,2-0,5 мг/кг 3-4/день и по мере необходимости в/в, per os (п/к, сублингв., интраназ., в спинномозговой канал) Как правило, на низких дозах побочные эф-ты проявляются редко, но потребуется сочетание с бензодиазепинами Сокращение: КВПС - каждый день перед сном. Таблица 3. Адъювантная терапия в лечении болевого синдрома у онкологических пациентов в педиатрии

Противосудорожные средства v Рекомендованы детям для тех же состояний, при которых прописываются взрослым пациентам. Не проводились контролируемые исследования в педиатрии.

Многоуровневое обезболивание (снижает необходимые дозы анальгетиков) Неопиоидные Ацетаминофен/ парацетамол НПВП Опиоидные Трамадол? («слабый») Морфин («сильный») Инвазивные методы Регионарная анестезия -эпидуральная или субарахноидальная -блокада нерва -нейролитическая блокада (Внутрижелудочковое введение опиоидов?) (Чрескожная цервикальная хордотомия?) Принципы ВОЗ По часам Ребенок принимает решения Наиболее подходящий путь введения По восходящей, используя «лестницу ВОЗ» Интегративные терапии Массаж Холод/тепло Глубокое дыхание Биологическая обратная связь Гипноз Адъювантная терапия Агонисты α-адренорецепторов Противосудорожные Трициклические антидепрессанты Антагонисты NMDA рецепторов Блокаторы натриевых каналов Спазмолитики Бензодиазепины Кортикостероиды Миорелаксанты Радиофармпрепараты Бисфосфонаты

Заблуждения и правда относительно опиоидных обезболивающих Заблуждения и правда относительно опиоидных обезболивающих u Психологическая зависимость u Физическая зависимость u Привыкание u Опиоидные препараты используются как наркотики u Угнетение дыхания и побочные эффекты u Схема приема Источник: The Role of Opioids in Osteoarthritis, S.H.Roth, R.F.Reder, ожидается публикация

Принято думать На самом деле *Зависимость Лечение апиоидами Пациенты, имевшие превращает пациентов в прошлом зависимость, в наркоманов могут подвергаться риску зависимости после курса лечения; однако пациенты с хроническим болевым синдромом принимают опиоиды исключительно по медицинским показаниям. Источник: The Role of Opioids in Osteoarthritis, S.H.Roth, R.F.Reder, ожидается публикация Заблуждения и правда относительно опиоидных обезболивающих Заблуждения и правда относительно опиоидных обезболивающих

Источник: The Role of Opioids in Osteoarthritis, S.H.Roth, R.F.Reder, ожидается публикация Заблуждения и правда относительно опиоидных обезболивающих Заблуждения и правда относительно опиоидных обезболивающих Физическая зависимость Принято думать На самом деле Физическая зависимость = наркотическая зависимость Если пациент физически зависит от препарата, это не значит, что у него есть зависимость. Не нужно бояться синдрома отмены, если доза снижается постепенно. Наркотическая зависимость – это психологическая, а не физическая зависимость от вещества.

Принято думать На самом деле *Привыкание Привыкание Дозы опиоидов снижает обычно устанавливаются эффективность со временем на одном опиоидов уровне, за искл. случаев, когда состояние пациента ухудшается Источник: The Role of Opioids in Osteoarthritis, S.H.Roth, R.F.Reder, ожидается публикация Заблуждения и правда относительно опиоидных обезболивающих Заблуждения и правда относительно опиоидных обезболивающих

Седативный эффект и дезориентация: практические советы B Проверить, не нарушен ли обмен веществ B Исключить инфекцию B Эффекты могут быть связаны с самим онкозаболеванием B Возможно, нужна смена препарата B Возможно, следует назначить метилфенидат

Привыкание u Доза повышается редко u Повышение дозы обычно связано с прогрессированием или осложнениями основного заболевания u Пациенты с некупированным болевым синдромом чаще говорят о сниженном настроении, чем об эйфории

Привыкание u Побочные эффекты наблюдаются лишь в течение нескольких первых месяцев приема u тошнота u слабость u головокружение u явления со стороны ЦНС u угнетение дыхания u клонические судороги u Запор является постоянным побочным эффектом

Есть ли вопросы?

Спасибо за внимание!