Особенности ведения пациентов в обновленной программе ТОЧКА ТРЕЗВОСТИ Агибалова Татьяна Васильевна, д.м.н., руководитель отделения психотерапии и реабилитации Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии Минздрава России; заведующий кафедрой психотерапии и медико-социальной реабилитации в наркологии ФПК МР РУДН

Показатели, характеризующие качество оказания наркологической помощи Показатели ремиссии: * Увеличения числа больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии от 1 года до 2 лет * Увеличения числа больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии свыше 2 лет Показатели выздоровления больных наркологическими расстройствами Повторность госпитализаций программа «Развитие здравоохранения», подпрограмма 2.3 «Совершенствование оказания специализированной медицинской помощи» с 2012 до 2020 г. Задачи наркологической службы

«- при разработке региональных целевых программ, направленных на сокращение масштабов злоупотребления алкоголем, предусмотреть мероприятия по диагностике, профилактике, а также лечению и реабилитации граждан, страдающих алкогольной зависимостью, за счет дополнительного финансирования из средств бюджетов субъектов РФ; - принять меры по внедрению системы оценки эффективности мероприятий, направленных на профилактику алкоголизма среди населения (в том числе мероприятий по организации досуга населения, развитию физкультуры и спорта, реализации образовательных и просветительских программ), а также мероприятий по своевременной диагностике и лечению пациентов с алкогольной зависимостью, включая медикаментозное лечение с научно доказанной эффективностью; - подготовить и внедрить со второго полугодия 2012 года комплексные региональные программы по диагностике, профилактике и лечению и реабилитации алкоголизма на период до 2020 года». Решением Заседания Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению на тему «Региональные программы по профилактике и лечению алкоголизма: опыт и перспективы» от г. Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации рекомендовано:

* Зависимость – многофакторное хроническое заболевание, требующее комплексного подхода * Наиболее эффективные программы: сочетающие медикаментозный компонент (пролонгированную инъекционную форму налтрексона 380 мг) и психотерапевтическую коррекцию поведения пациента Снижение влечения к алкоголю или опиатам Формирование трезвого образа жизни для последующей ре-социализации пациента * На базе ННЦ наркологии разработана и успешно внедряется комплексная программа «Точка трезвости» для больных с алкогольной зависимостью Комплексные программы лечения направлены на мотивацию пациентов на лечение, удержание их в лечебной программе и формирование стойкой длительной ремиссии

«Терапия синдрома зависимости – процесс многоэтапный, комплексный и длительный» Клинические рекомендации Ассоциации наркологов России, 2014 г. «На всем протяжении заболевания терапевтическое воздействие должно быть комплексным и интегрированным, включать в себя медикаментозное, психотерапевтическое и социальное воздействие» Иванец Н.Н. и др. Наркология: национальное руководство. М.; ГЭОТАР-Медиа – 720 с. * Принцип комплексного подхода в терапии синдрома зависимости Приказ МЗ РФ от 22 октября 2003 г. 500 В наркологии реабилитация неотделима от медикаментозного воздействия, … и, в свою очередь, медикаментозные лечебные технологии используются на всех этапах реабилитации.

Биопсихосоциальная модель формирования зависимости Комплексная программа лечения Формирование круга общения ЗАВИСИМОСТЬ Психологический фактор Социальный фактор Биологический фактор Пролонгированный инъекционный налтрексон Психотерапия Генетическая предрасположенность, травмы, образ жизни Выход из стрессовых ситуаций Образ жизни, социальное давление Ухудшение отношений, усугубление стресса, формирование чувства вины Engs R.C.[Ed.] Controversies in the Addiction Field. Karol L.Kumpfer et all. Chap 7: Biopsychosocial Model: Application to the Addiction Field. Материалы по комплексным программам

* Точка трезвости – комплексная программа, основанная на принципах доказательной медицины и психотерапевтической практики Воздействие на биологический компонент зависимости Воздействие на психологический компонент зависимости Элементы социального воздействия Инъекционный пролонгированный налтрексон (сила рекомендации A*) (Работа с родственниками) Методики психотерапии c силой рекомендации А/B* * Клинические рекомендации Ассоциации наркологов России, 2014 г. – 338 с.

* Воздействие на биологический фактор зависимости: снижение степени влечения к алкоголю при терапии инъекционным налтрексоном Шкала влечения к алкоголю Высокий риск срыва Неделя 1 (n=281) Неделя 2 (n=240) Неделя 3 (n= 172) Неделя 4 (n= 103) Crèvecoeur-MacPhail DA et al., Vivitrol Evaluation Pilot Results. 2011

* Биологический фактор является наиболее значимым в первый год становления и стабилизации ремиссии Значимость фактора Биологический фактор Социально- психологически е и личностные факторы Период становления ремиссии Ерышев О.Ф. и соавт. Алкогольная зависимость. Формирование, течение, противорецидивная терапия. СПб: ЭЛБИ-СПб. 2002: с. 192 Малин Д.И., Медведев В.М. Наркология в таблицах и схемах. Вузовская книга. М.; 2011: 172 с. 1 год 1,5 года 0,5 года

Якутск Красноярск Оренбург Кемерово Киров Магадан Москва Краснодар Санкт-Петербург Ростов-на-Дону Ханты-Мансийск Самара Южно-Сахалинск Севастополь Барнаул Абакан Новосибирск Салехард Казань Тула * Программа Точка Трезвости, направленная на профилактику социального сиротства реализованы в 4 субъектах РФ Екатеринбург * Программа «Точка Трезвости» реализована в 22 субъектах РФ * В Свердловской, Кировской, Оренбургской областях и в республике Татарстан Программа направлена на борьбу с социальным сиротством

На III, IV Социальных форумах представители органов исполнительной власти 11 субъектов РФ получили благодарность за внедрение этой экономически эффективной комплексной программы лечения и реабилитации социально значимых групп граждан с алкогольной и наркотической зависимостью.

* Комплексная программа «Точка трезвости» Методические пособия по программе: - для врача - для пациента - для родственников* * с 2015 года

14 Т. В. Агибалова, д.м.н., руководитель Отделения психотерапии и реабилитации ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Темы тренингов: Мотивационное интервью, Работа с сопротивлением, Профессиональное выгорание и др. О. В. Рычкова, д.психол.н., профессор кафедры Клинической психологии и психотерапии Факультета консультативной и клинической психологии Московского Городского Психолого-Педагогического Университета Темы тренингов: Когнитивно-поведенческая психотерапия в наркологии, Мотивационное интервью и др. М. Ю. Городнова, к.м.н., доцент кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Темы тренингов: Профессиональное выгорание, Альянс-центрированный подход, Методики психотерапии в наркологии О. Б. Романчук, врач психиатр-нарколог, ГБУЗ «Межрайонный наркологический диспансер 1», Санкт- Петербург Темы тренингов: Профессиональное выгорание, Методики психотерапии в наркологии М. Э. Гришин, к.м.н., врач психиатр-нарколог Темы тренингов: Работа со сложным пациентом, Принципы удержания пациента в лечебной Программе, Методики работы по Программе «Точка трезвости»

Когнитивно-поведенческая психотерапия Мотивационное интервью Альянс-центрированный подход Семейная психотерапия (работа с родственниками) Ведение срывов и рецидивов и их профилактика * Клинические рекомендации Ассоциации наркологов России, 2014 г. Данные методики обладают высоким уровнем доказательности* Избыточность методик обеспечивает гибкость программы и позволяет осуществлять индивидуальный подход в ведении пациента

* строгая частота визитов касается лишь инъекций препарата (1 раз в месяц в течение как минимум 6 месяцев) * последовательность 12 визитов и очередность их тем являются рекомендуемыми * программа может быть адаптирована к индивидуальным потребностям пациента * отдельные элементы Программы могут быть интегрированы в уже существующие традиционные и авторские методики Руководство для врача. Стр 7-8.

Программа может быть назначена пациентам с алкогольной зависимостью первой, второй или третьей (без выраженного амнестического синдрома) стадии, в том числе: пациентам с выраженным патологическим влечением; пациентам, ранее (неоднократно) лечившимся другими методами без желаемого эффекта; пациентам с медицинскими противопоказаниями к аверсивной терапии (за исключением острого гепатита, тяжелого нарушения функции печени, умеренной или тяжелой почечной недостаточности); пациентам с сопутствующими психиатрическими заболеваниями; пациентам с коморбидностью по наркологии. Изначальная Мотивация пациента может быть направлена как на полную трезвость, так и на снижение употребления алкоголя. Программу возможно применять на стационарном и амбулаторном этапах лечения и реабилитации пациентов. Программа может быть амбулаторной для пациентов, которые не могут проходить стационарное лечение по причине трудоустройства, ухода за детьми и пр. Руководство для врача. Стр 8.

Блок I. Теоретические основы программы Блок II. Визиты пациента Практическая часть руководства: описана структура 12 визитов, в том числе с участием родственников Описаны методики психотерапии, включенные в программу и даны комментарии авторов

Трехсторонний договор Расписание визитов Памятка по предупреждению срыва Дневник позитивных изменений Домашние задания

Рекомендация посещения врача и прохождения комплексного лечения Наставление на «путь к трезвости»

Вопросы, связанные с ведением пациентов по программе «Точка Трезвости», врач может направлять по электронной почте: – Татьяне Васильевне Агибаловой – Марине Юрьевне Городновой – Ольге Борисовне Романчук – Максиму Эдуардовичу Гришину Руководство для врача. Стр 130.

Результаты внедрения Программы в регионах РФ регулярно освещаются в научных журналах

Наименование показателя Целевой показатель на 2015 год 1 Показатель для Точки трезвости Процент больных, успешно завершивших программы медицинской реабилитации (от числа в них включенных) В амбулаторных условиях - 52 % 81% 2 В стационарных условиях - 80 % Процент больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии от 1 года (от года до 2 лет + более 2 лет) 21 % 53-64% 2,3,4 Процент больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии свыше 2 лет 9 % 45% 4 1 «Концепция модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 года» стр.13 июнь 2014 г. 2 Агибалова Т.В. и соавт. Наркология (149): Дудко Т.Н. и соавт. Русский Медицинский Журнал Том 18 (6): Агибалова Т.В., Любченко Д.А., Борисенко Л.Н. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С Корсакова , выпуск 2: Результаты внедрения Программы в субъектах РФ

1. Агибалова Т.В. и соавт. Наркология (149): Ружников А.Ю. и соавт. Наркология, 2015, 4: Результаты внедрения Программы в субъектах РФ: социальные аспекты Показатель% Сохранили или улучшили семейные отношения 64% 1 Нашли/сохранили рботу 80% 1 Сохранение родительских прав при условии завершения программы 93% 2

Данные клинических исследований об эффективности методики : Подтверждены на практике в субъектах РФ. Предлагаемая программа уже внедрена в качестве пилотных проектов в 22 субъектах РФ с участием пациентов, и уже показала клинико-экономическую эффективность программы в условиях деятельности российской наркологической службы Позволяют рассчитать минимальные необходимые затраты каждого субъекта РФ для получения запланированного результата : общего показателя ремиссии у наркологических больных, увеличения количества больных алкоголизмом, - находящихся в ремиссии от 1 года - находящихся в ремиссии свыше 2 лет Позволяют прогнозировать предотвращенный экономический ущерб всего региона с учетом всех затрат региона на терапию Налтрексон пролонгированного действия 380 мг включен в: 1. Стандарты 2. ЖНВЛП 3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости 4. Национальные клинические рекомендации по медицинской реабилитации 5. Методические рекомендации по реабилитации

Внедрение комплексной программы медикаментозного и психотерапевтического лечения алкогольной зависимости в рамках программы «Развитие здравоохранения до 2020 года» или самостоятельных РЦП с 2015 года: позволяет достичь нескольких целей: внедрения федеральных стандартов; создания и совершенствование системы медико- социальной реабилитации, увеличения длительности ремиссии наркологических больных, достижение целевых показателей программы (KPI) достижению целевых показателей в социальной сфере (KPI)

Ружников А.Ю. и соавт. Наркология, 2015, 4: 47-50