Карагандинский Государственный Медицинский Университет Кафедра детских болезней 1 СРС на тему: « Острые бронхиты, бронхиолиты. Крупы, обструктивный синдром. Меры неотложной помощи.» Выполнила: интерн 6 курса гр. Домничева К.А. Проверила: ассистент кафедры Бектурсунова А.Т. Караганда 2015
Содержание. 1. Острые бронхиты. 2. Бронхиолиты. 3.Крупы. 4. Обструктивный синдром. 5. Неотложная помощь при обструктивном синдроме.
Острый бронхит - - воспалительное поражение бронхов любого калибра различной этиологии (инфекционной, аллергической, токсической), развившееся за короткий промежуток времени. Выделяют острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит.
Этиология бронхитов. Наибольшее значение в этиологии бронхитов имеют вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации. В качестве самостоятельного этиологического фактора могут выступать бактерии, внутриклеточные возбудители и грибы(Наибольшее значение в этиологии бронхитов имеют вирусы и вирусно- бактериальные ассоциации. В качестве самостоятельного этиологического фактора могут выступать бактерии, внутриклеточные возбудители и грибы. У новорожденных и детей первых месяцев жизни ведущее значение в этиологии бронхитов имеют цитомегаловирус, вирус герпеса, энтеровирусы. В возрасте от 6 мес до 1 года лидирующая роль принадлежит PC-вирусам.
Классификация бронхита по происхождению. 1. Первичный 2. Вторичный. Первичный бронхит это значит, что заболевание изначально стало развиваться в бронхах. Как правило, первичный бронхит затрагивает только бронхиальное дерево и не распространяется глубже. Вторичный бронхит по своей сути является осложнением другого воспалительного заболевания. Это может быть ОРЗ, ОРВИ, грипп. В этом случае инфекция попадает сначала в другие части респираторного тракта, и потом, в силу снижения иммунитета или недостаточного лечения, опускается в бронхи.
Классификация бронхита по характеру течения. 1. Острый 2. Хронический 3. Рецидивирующий.
Бронхит в зависимости от степени распространения воспаления. 1. Ограниченный 2. Распространенный 3. Диффузный. Если воспаление бронхов у ребенка наблюдается лишь в пределах одного сегмента легкого, то такой бронхит называют ограниченным. Это более легкая форма заболевания по сравнению с распространенным или диффузным бронхитами, так как поражается меньшая площадь дыхательных путей. При воспалении бронхов в двух и более долях легкого развивается распространенный бронхит, при процессе, захватывающем большую часть бронхов диффузный.
Классификация по этиологии. В зависимости от причины заболевания, то есть от того, какой возбудитель его вызвал, бронхит может быть разным. Это отражается на его симптомах, так как каждый возбудитель оказывает разное повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов. Лечение всецело зависит от причины заболевания, ведь лекарства против вирусов не окажут воздействия на других возбудителей, и наоборот. Бронхит может быть вызван: Вирусами, Бактериями, Грибками, Микоплазмой.
Острый бронхиолит острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мелкопузырчатых хрипов. Заболевание развивается преимущественно у детей на первом году жизни.
Клиническая картина острого бронхиолита Выражены признаки дыхательной недостаточности: цианоз носогубного треугольника, одышка экспираторная или смешанная, тахипноэ. Часто наблюдают вздутие грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры вдыхании, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При перкуссии выявляют коробочный перкуторный звук. При аускультации - рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе.
Острый обструктивный бронхит острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Обычно развивается у детей на 2-3-м году жизни.
Клиника острого обструктивного бронхита. Признаки бронхиальной обструкции нередко развиваются уже в первый день ОРВИ шумное свистящее дыхание с удлинённым выдохом, слышное на расстоянии (дистанционные хрипы). Дети могут быть беспокойными, часто меняют положение тела. Выражены тахипноэ, смешанная или экспираторная одышка; грудная клетка вздута, втягиваются её уступчивые места. Перкуторный звук коробочный. При аускультации выявляют большое количество рассеянных влажных средне- и крупнопузырчатых
Диагностические критерии. Диагноз «Острый бронхит» выставляется при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель, независимо от наличия мокроты при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые также могут быть причиной кашля. Диагноз ставится методом исключения и основывается на клинической картине.
Жалобы и анамнез: кашель сначала сухой, затем с отделением мокроты, общая слабость, потливость. Физикальное обследование. Основные клинические проявления: симптомы интоксикации (недомогание, озноб, субфебрилитет, боли в спине и мышцах); кашель, сначала сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойной мокротой; одышка часто обусловлена фоновой патологией легких или сердца; симптомы фарингита и конъюнктивита; при аускультации - рассеянные сухие или влажные хрипы в легких.
Лабораторные исследования. В ОАК могут быть выявлены лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений. При наличии мокроты - 3-х кратное исследование на БК для исключения туберкулеза легких. Инструментальные исследования. Для дифференциальной диагностики: рентгенография грудной клетки (отсутствие изменения легочной ткани).
Лечение. Не медикаментозное лечение. На период подъема температуры - постельный режим. Обильное теплое питье. При гипертермии более 38 о С без признаков бактериального поражения бронхов возможно кратковременное применение жаропонижающих средств (рекомендуется парацетамол). Элиминация внешних раздражителей. Обучение пациентов: дыхательные упражнения, постуральный дренаж, прекращение курения.
Медикаментозное лечение. При изнуряющем кашле могут быть применены средства, подавляющие кашель (декстрометорфан, кодеин, тусупрекс), бронходилататоры (сальбутамол - при признаках бронхиальной гиперактивности). При наличии мокроты показаны муколитические средства (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин). Антибиотикотерапия не рекомендована при неосложненном остром бронхите, так как в основном они вирусной этиологии. Антивирусная терапия (амантадин, римантадин, рибавирин).
Антибиотикотерапия показана при явных признаках инфекционного поражения бронхов: выделение гнойной мокроты и увеличение ее количества, возникновение и нарастание признаков интоксикации (перорально амоксициллин 0,5-1 г каждые 8 ч., цефуроксим ацетил 0,5 г каждые 12 ч., кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч., азитромицин 0.5 г 1 раз в сутки, в течение 3 дней). Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии - итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р.\сут., в течение 7 дней. При стойком и длительном повышении температуры тела - исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам.
Показания к госпитализации При развитии осложнений (пневмония, обструктивный синдром), нарастание интоксикации, появление дыхательной недостаточности, не снижение температуры тела более 3-х дней. Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: диспансерное наблюдение ежеквартально.
Крупы.
Круп это респираторное заболевание, наиболее распространенное среди детей дошкольного возраста, чаще всего в возрасте от трёх месяцев до трёх лет.
Симптомами крупа являются воспаление гортани и верхних дыхательных путей, что приводит к дальнейшему сужению дыхательных путей. К крупу может приводить любое воспалительное заболевание гортани(катарального, крупозного или дифтеритического (фибринозного)) характера (напр. ларинготрахеобронхит). Под термином вирусный круп понимают острое респираторное заболевание, осложненное воспалением гортани.
Признаки и симптомы. Круп характеризуется грубым лающим кашлем, тошнотой и повышением температуры тела. Более серьёзные случаи сопровождаются затрудненным дыханием. Лающий кашель является отличительной чертой крупа. Хрип при дыхании может быть заметен, когда ребёнок плачет. Если у ребёнка хрип слышен и в спокойном состоянии, это говорит о приближении критического сужения дыхательных путей. При диагностике крупа необходимо рассмотреть и исключить другие возможные причины затруднённого дыхания такие, например, как застревание инородного тела.
Сигналы ухудшения состояния: непрекращающееся слюноотделение синеватый цвет кожи (в том числе посинение губ) учащенное дыхание (около 80 вдохов в 1 минуту).
ЛОЖНЫЙ И ИСТИННЫЙ КРУП. Принято различать истинный и ложный круп. Истинный круп наблюдается только при дифтерии и характеризуется распространением воспалительного процесса на область голосовых связок. Ложный круп наблюдается при всех остальных ОРЗ (например, грипп, парагрипп). При ложном крупе воспалительный процесс захватывает не только область голосовых связок, но и слизистую гортани, располагающуюся ниже, вплоть до трахеи и бронхов.
ПРИЧИНЫ Наиболее частой причиной возникновения крупа является вирус гриппа, но другие вирусные инфекции также могут привести к развитию заболевания. Чаще всего оно наблюдается осенью, хотя может возникать в любое время года.гриппа
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЛОЖНОМ КРУПЕ Лечение больных со стенозом гортани на фоне ОРВИ должно быть комплексным и включать в себя противовоспалительную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Назначают кортикостероидные препараты, литическую смесь, ингаляции противоотечной смеси, увлажненный кислород. Рекомендуется насыщение воздуха парами воды под тентом (влажность до 90%). Проводят отвлекающую терапию.
Догоспитальная терапия может проводиться в следующем объеме. Внутрь или внутримышечно вводят успокаивающие и десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин и т.д.), антибиотики и сульфаниламиды, жаропонижающие препараты, кортикостероиды - гидрокортизон или преднизолон - по мг на 1 кг массы тела ребенка при стенозе гортани I - II степени и до 10 мг при стенозе III степени в 2 приема в течение суток, горчичники на грудную клетку и ножные горчичные ванны.
Рекомендуйся увлажнить воздух, развесив мокрые простыни, пеленки, полотенца и т.д. Всех детей с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом даже при стенозе гортани степени необходимо госпитализировать как можно раньше, до выявления выраженного стеноза.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИСТИННОМ КРУПЕ При развитии острой дыхательной недостаточности проводят мероприятия по ликвидации нарушений внешнего дыхания интубацию, трахеостомию. Острая сердечно-сосудистая недостаточность является показанием для назначения (особенно на фоне инфекционно-токсического шока) преднизолона 25 мг/кг, гидрокортизона 1020 мг/кг. При отсутствии эффекта эту дозу вводят повторно через 2030 мин. Дезинтоксикационная терапия проводится внутривенным введением гемодеза, реополиглюкина, 5% раствора глюкозы 500 мл (капельно).
Противодифтерийная сыворотка при условии немедленной госпитализации не вводится Если госпитализация задерживается при токсической форме дифтерии глотки, дифтерийного крупа II и III стадий необходимо ввести противодифтерийную сыворотку: сначала 0,1 мл внутрикожно, и, если нет аллергической реакции, остальную дозу вводят через 3040 мин внутримышечно.
Противодифтерийную сыворотку нужно вводить после инъекции мг преднизалона. Судорожный синдром купируется 0,5% раствором седуксена: 24 мл внутримышечно взрослым и 10,5 мл детям. Госпитализация: срочная в инфекционный стационар.
Бронхообструктивный синдром. Бронхообструктивный синдром - симптомокомплекс, обусловленный нарушением проходимости воздуха по бронхам вследствие сужения дыхательных путей с последующим увеличением сопротивления потока воздуха при вентиляции. Основные проявления - одышка (заметно усиление напряжения при дыхании), удушье (чувство нехватки воздуха, сопровождающееся страхом). Продолжительность приступа различна (от нескольких минут до нескольких часов). В зависимости от темпа развития и длительности обструкции течение синдрома бывает коротким, относительно продолжительным и длительным (имеются постоянные элементы обструкции бронхов).
Причины бронхообструктивного синдрома: Бронхиальная астма, обструктивный бронхит, левожелудочковая недостаточность, аллергозы, системные заболевания соединительной ткани, инородные тела, опухоли бронхов.бронхит
Симптомы бронхообструктивного синдрома. * Экспираторная одышка (затруднен и удлинен выдох). При выраженной бронхиальной обструкции экспираторная одышка достигает степени удушья. Удушье, возникающее в виде приступа, называется астмой. В конце приступа удушья обычно откашливается тягучая вязкая мокрота. * Непродуктивный, иногда беззвучный кашель. * Во время приступа удушья грудная клетка как бы находится в состоянии форсированного вдоха, границы легких расширяются, межреберные промежутки выбухают. При достаточно длительном течении заболевания развивается эмфизема легких и грудная клетка приобретает бочкообразную форму. * При приступе удушья больные занимают вынужденное положение сидя с упором на руки. В акт дыхания включается вспомогательная дыхательная мускулатура; * Определяется симметричное ограничение дыхательных экскурсий обоих легких;.
*Ослабление голосового дрожания; * Коробочный оттенок перкуторного звука над всеми легочными полями; * Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, большое количество сухих свистящих, жужжащих хрипов. В крайне тяжелых случаях дыхательные шумы вообще не прослушиваются. Развивается, так называемое, "молчащее" или "немое" легкое; * При рентгенологическом исследовании выявляется повышенная прозрачность легочных полей; * При спирографическом исследовании уменьшается жизненная емкость легких и снижается индекс Вотчала- Тиффно ОФВ1 (норма не менее 85%); * При пневмотахиметрическом исследовании уменьшается объемная скорость форсированного выдоха; * Улучшение состояния больных после введения селективных бета-адреностимуляторов, эуфиллина
Диагностика. Диагноз бронхиальной обструкции у детей раннего возраста, как правило, ставится на основании клинико- анамнестических данных и результатов физикального и функционального обследования. Изучение ФВД методами спирографии и пневмотахометрии у детей моложе 5-6 лет не проводится. В первые годы жизни ребенка проводят исследование периферического сопротивления дыхательных путей (техника прерывания потока) и бодиплетизмографию, позволяющие с определенной долей вероятности выявить и оценить обструктивные и рестриктивные изменения. Определенную помощь в дифференциальной диагностике у детей первых лет жизни могут оказать осциллометрия и бронхофонография.
Впервые выявленный БОС легкого течения, развившийся на фоне респираторной инфекции, не требует проведения дополнительных методов обследования. При рецидивирующем течении БОС комплекс методов обследования должен включать: 1) исследование периферической крови; 2) серологические тесты (специфические IgM и G обязательно, исследование IgA - желательно) на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекций; при отсутствии IgМ и наличии диагностических титров IgG необходимо повторить исследование через 2-3 недели (парные сыворотки); 3) серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, аскаридоза); 4) аллергологическое обследование (уровень общего IgE, специфические IgE, кожные скарификационные пробы); другие иммунологические обследования проводят после консультации иммунолога.
Бактериологические методы обследования и ПЦР- диагностика являются высокоинформативными только при заборе материала при проведении бронхоскопии. Рентгенография грудной клетки не является обязательным методом исследования у детей с БОС. Это исследование проводят при следующих ситуациях: 1) подозрение на осложненное течение БОС (например, наличие ателектаза); 2) исключение острой пневмонии; 3) подозрение на инородное тело; 4) рецидивирующее течение БОС (если ранее рентгенографию не проводили).
Лечение. Основными направлениями терапии ООСДП у детей являются собственно лечение респираторной инфекции и лечение обструкции дыхательных путей.
Основные направления неотложной терапии ООСДП включают в себя мероприятия по бронхолитической, противовоспалительной терапии, улучшению дренажной функции бронхов и восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса. Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда искусственной вентиляции легких.
Современные стандарты терапии обструктивных состояний респираторного тракта определены в международных и национальных программных документах, согласно которым основными препаратами в терапии являются бронхолитические препараты и препараты с противовоспалительным действием. В качестве эффективной противовоспалительной терапии рекомендуют широкое использование ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). ИГКС являются наиболее эффективным средством лечения острого стенозирующего ларинготрахеита, бронхиальной астмы и острого обструктивного бронхита.
Однако эффективность и безопасность ИГКС у детей во многом определяется способом доставки их непосредственно в дыхательные пути и техникой выполнения ингаляции. В качестве средств доставки в настоящее время имеются дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ), ДАИ со спейсером и лицевой маской (аэрочэмбер, бебихалер), ДАИ, активируемые вдохом пациента, порошковые ингаляторы и небулайзеры. В настоящее время признано, что оптимальной системой доставки лекарственных препаратов в дыхательные у детей раннего возраста является небулайзер.
В настоящее время в практической деятельности врача могут быть использованы следующие ИГКС: беклометазон, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и циклесонид. Необходимо отметить возрастные аспекты назначения ИГКС у детей. Так, у детей с 6-месячного возраста разрешен к применению в ингаляциях через компрессорный небулайзер препарат суспензия будесонида, с 12 месяцев флутиказона пропионат через спейсер, беклометазона пропионат разрешен для использования в детской практике с 4 лет, циклесонид с 6 лет, а мометазона фуроат с 12-летнего возраста.
Таким образом, согласно международным и национальным рекомендациям, наиболее оптимальным, доступным и эффективным препаратом противовоспалительной терапии острого стенозирующего ларинготрахеита, бронхообструктивного синдрома у детей с 6 месяцев жизни является суспензия будесонида с ингаляционным использованием через небулайзер.
Бронхолитическая терапия. В качестве препаратов бронхолитической терапии при БОС могут быть использованы β 2 -адреномиметики, антихолинергические препараты и их сочетание, а также теофиллины короткого действия. Согласно национальным рекомендациям препаратами первого выбора являются β 2 -адреномиметики короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол). Действие данной группы препаратов начинается через 5–10 минут после ингаляции и продолжаются 4–6 часов. Разовая доза сальбутамола, ингалируемого, составляет 100–200 мкг (1–2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно увеличена и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). Алгоритм неотложной терапии тяжелого БОС предполагает проведение трех ингаляций β 2 -агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом в 20 минут. В качестве бронхолитической терапии с учетом патогенетических механизмов БОС могут быть использованы антихолинергические препараты (ипратропиума бромид). Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида развивается через 15–20 минут после ингаляции. Через ингалятор со спейсером однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер 8–20 капель (100–250 мкг) 3–4 раза в сутки.
Муколитическая и отхаркивающая терапия. При наличии у детей малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный путь введения муколитиков, наилучшими из которых являются препараты амброксола (Лазолван, Амбробене, Амброгексал и др.). Эти препараты хорошо зарекомендовали себя в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома у детей. Они обладают выраженным муколитическим и мукокинетическим эффектом, умеренным противовоспалительным действием, увеличивают синтез сурфактанта, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. Препараты амброксола при респираторной инфекции детям назначают по 7,5–15 мг 2–3 раза в сутки в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно.
Детям с навязчивым малопродуктивным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств: щелочного питья, фитопрепаратов и др. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью. Можно рекомендовать препараты, созданные из натурального растительного сырья с использованием современных технологий (экстракт листьев плюща Проспан, Бронхипрет и др.). Возможно сочетание отхаркивающих и муколитических лекарственных средств.
Список литературы. 1. Ключников С. О., Зайцева О. В., Османов И. М., Крапивкин А. И. и др. Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей. М., с. 2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, Зайцева О. В. Бронхообструктивный синдром у детей // Педиатрия. 2005, 4, с. 94– Педанова Е. А., Троякова М. А., Чернышова Н. И. Особенности рецидивирующего обструктивного бронхита у детей раннего возраста. В кн.: Пульмонология. Прил Тринадцатый нац. конгр. по бол. орг. дых., СПб, 10–14 ноября 2003 г. С Котлуков В. К., Блохин Б. М., Румянцев А. Г., Делягин В. М., Мельникова М. А. Синдром бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с респираторными инфекциями различной этиологии: особенности клинических проявлений и иммунного ответа // Педиатрия. 2006, 3, с. 14– Жестков А. В., Светлова Г. Н., Косов А. И. Короткодействующие b2-агонисты: механизмы действия и фармакотерапия бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum. 2008, т. 10, 3, с. 99– Авдеев С. Н., Бродская О. Н. Стеринебы новые возможности небулайзерной терапии обструктивных заболеваний легких // Научное обозрение респираторной медицины. 2011; 3: 18–