Кафедра профилактики детских стоматологических заболеваний. Тема : Диагностика кариеса. Красноярск 2008 г.

Актуальность темы: Проблема оказания стоматологической помощи детям с неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта в условиях стоматологических поликлиник является в связи с ростом стоматологической заболеваемости. Кроме того, важными является сведения о роли факторов внешней среды в развитии кариесогенной ситуации полости рта. Кариес не пройдёт!!!

Факторы влияющие возникновение кариеса в полости рта: Не соблюдение гигиены полости рта Перенесенные в раннем возрасте инфекционные заболевания Формирование патологического прикуса процессе филогенеза Факторы внешней среды Неправильное питание Деминерализация ротовой жидкости

Методы диагностики кариеса Кариес зубов - это дезинтеграция твердых тканей зубов с образованием кариозной полости. Она хорошо определяется визуально при осмотре зуба в полости рта, и постановка диагноза этой патологии не представляет никаких сложностей уже для вас, студентов III курса. Более того, на стоматологическом приеме многие пациенты могут вам сказать: "у меня кариес или дупло в зубе". Это подтверждает стоматолог при осмотре полости рта. Таким образом, диагностика кариеса зубов на первый взгляд не представляет никаких сложностей. Однако, это только поверхностное наблюдение. На самом же деле существуют четыре группы весьма сложных проблем в диагностике кариеса: 1 группа. Дифференциальная диагностика различных стадий кариеса и его осложнений. 2 группа. Дифференциальная диагностика начальных форм кариеса с некариозными поражениями 3 группа. Диагностика начальных форм кариеса 4 группа. Диагностика предклинических форм кариеса или кариес восприимчивости.

Первая группа проблем, связанных с диагностикой кариеса хорошо разработана, описана в учебнике и является предметом практических занятий. Обращаю ваше внимание на большую практическую значимость дифференциальной диагностики: - поверхностного кариеса со средним - среднего кариеса с поверхностным кариесом - среднего кариеса с глубоким кариесом - среднего кариеса с апикальным периодонтитом - глубокого кариеса со средним кариесом - глубокого кариеса с пульпитом - глубокого кариеса со апикальным периодонтитом Вторая и третья группы вопросов дифференциальной диагностики более сложные и менее разработаны. Важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика на стадии пятна с другими видами патологии эмали зуба, для которых тоже характерно образование пятен на эмали. Это такие поражения: - гипоплазия эмали зуба - флюороз зубов - пигментированный налет на зубе Поверхностный кариес представляет сложности в дифференциации с: - эрозией эмали - начальной стадией клиновидного (V-образного) дефекта - некрозом эмали

Диагностика поверхностного кариеса Образование кариозной полости происходит не сразу. Сначала образуется подповерхностная деминерализация, которую называют начальным кариесом или кариесом в стадии пятна. Пятно на зубе может быть незаметным. Его можно обнаружить только специальными методами исследования. Для кариеса в активной его стадии (деминерализации) характерны значительные отложения мягкого зубного налета, поэтому важно оценить гигиеническое состояние полости рта пациента. Для диагностики кариеса используются следующие тесты. Высушивание пораженных и подозреваемых поверхностей зуба очень важный диагностический метод, благодаря которому возможно выявить белые подповерхностные кариозные пятна. Поверхности зубов промываются ватным тампоном, увлажненным перекисью водорода, споласкивают рот водой, обкладывают зубы ватными турундами, промокают ватой или фильтровальной бумагой и выжидают несколько минут, пока поверхность зуба становится сухой. Ускорить высушивание можно струей теплого воздуха. При высушивании поверхности зуба, ее пораженные участки (поверхностные и подповерхностные поражения) как бы "проявляются, становясь отчетливо белыми (меловыми). При смачивании слюной подповерхностные кариозные пятна исчезают.

УФО-стоматоскопия. Для диагностики степени активности и распространенности (по площади) деминерализации при видимых кариозных пятнах показана стоматоскопия в УФО. Проводится в затемненной комнате с помощью стоматоскопа флюоресцентного. Предварительно поверхность поврежденных зубов очищается от мягкого зубного налета. Для кариозных пятен характерно гашение люминесценции на фоне светящейся голубоватым цветом флюоресцирующей нормальной эмали. Границы кариозного поражения видны в УФО яснее, чем при осмотре невооруженным глазом. Используются также различные люминофоры, аппликация которых на участки поражения позволяет с большей степенью достоверности определить распространенность и степень активности деминерализации. Стоматоскопию в УФО можно также применять для контроля эффективности реминерализирующей терапии.

Окрашивание. Определить активность патологического процесса (активная, приостановившаяся форма кариеса), точные размеры участка деминерализации, а также скрытые, невидимые для глаза поражения (подповерхностные кариозные пятна), можно методом витального окрашивания зубов. Известно, что участки эмали с начальными проявлениями кариеса на стадии белого пятна становятся более проницаемыми для всех веществ, в том числе для крупномолекулярных соединений, какими являются красители. В участках частично деминерализованной эмали происходит сорбция красителей, таких как азотнокислое серебро, нингидрин, метиленовый синий, метиленовый красный, фуксин, эритрозин и др., тогда как интактная эмаль совершенно не окрашивается. Зубы, подлежащие обследованию, изолируются от слюны ватными тампонами. Поверхность их тщательно очищается от зубного налета другим ватным тампоном. На подготовленную поверхность зуба наносится рыхлый ватный тампон, пропитанный 2% водным раствором метиленового синего. Время аппликации – 1 минута. По истечении указанного времени тампон с краской снимается, излишки краски смываются с поверхности зуба водой с помощью ватных тампонов или путем полоскания. Далее проводится оценка интенсивности окрашивания эмали зуба. Здоровая эмаль, а также пятна при гипоплазии и флюорозе не окрашиваются.

Дифференциальный диагноз. При диагностике начальных форм кариеса могут быть определенные трудности, так как ряд других поражений твердых тканей зуба некариозного характера в начальных стадиях также проявляются деминерализацией эмали. Так, проявлением белых пятен, являющихся признаком деминерализации эмали, начинается некроз эмали, который, однако, согласно современным данным является множественным кариесом. Сходными признаками некроза и кариеса в стадии пятна и в начале дезинтеграции эмали являются: 1) наличие множественных участков деминерализации эмали (белые пятна), в центре которых в дальнейшем развиваются дефекты; 2) болезненность в участках поражения от химических раздражителей и колебаний температуры; 3) обильные отложения мягкого зубного налета. При некрозе эмали локализация поражений преимущественно в пришеечной области зубов. Эмаль откалывается, дентин обычного цвета или слегка пигментирован и некоторое время сохраняет плотность. Поражения зубов множественные. Множественный кариес, за исключением очень редких случаев, е имеет тенденции к приостановлению, а ведет к значительному или полному разрушению зубов.

Патологическое стирание Патологическое стирание пришеечной области зубов (V-образные дефекты) иногда принимают за кариозные полости. В то же время, приостановившаяся форма кариеса может с течением времени приобрести вид V-образного дефекта за счет истирания размягченной ткани. Сходные признаки: дефекты расположены в пришеечной области, стенки и дно их гладкие, пациенты отмечают дискомфорт при жевании, а иногда болезненность от химических раздражителей и колебаний температуры. Различия: при истирании V-образный формы наблюдается утеря эмали и дентина без предварительной деминерализации в участках истирания, в то время как при кариесе по периферии дефекта заметны участки измененной в цвете эмали. В случаях патологического истира-ния дефекты имеют строго V-образную (клиновидную) форму. Характерны для определенной группы зубов (клыки, премоляры), эмаль и дентин не пигментированы, встречается у людей старших возрастных групп. При кариесе, осложненном истиранием, дефекты не строго V-образной формы, а скорее всего, блюдцеобразные, т.е. слегка вогнутые, в основном плоские, дентин пигментирован, на многих неистертых зубах можно обнаружить типичные кариозные пятна.

Эрозии твердых тканей Эрозия. Признаками эрозии твердых тканей зуба с нетипичными формами кариеса, сопровождающимися быстрым истиранием деминерализованной эмали и распространением очага преимущественно по периферии являются: наличие дефекта эмали и дентина, дискомфорт и болезненность в этой области. При эрозии дефекты овальной формы, дно плотное, поверхность гладкая, цвет эмали и дентина не изменен, тогда как при кариесе форма очага поражения неправильная, чаще всего зубчатые края по периферии; в целом, или на отдельных участках имеется деминерализованная (белая, матовая) эмаль, дно полости пигментиро-ванное; идентичные поражения имеются на других, нехарактерных для эрозии поверхностях и зубах. Следует, заметить, что эрозия твердых тканей, как и кариес, начинается с едва заметных белых пятен в типичных для эрозии участках. На этой стадии развития патологии клинически эрозия и кариес неразличимы. Единственным признаком, по нашим наблюдениям, является гигиенический индекс, который при кариесе выше, чем при эрозии.

Гипоплазия эмали вызывает трудности в дифференциальной диагностике с кариесом в тех случаях, когда характеризуется нарушениями минерализации эмали, проявляющейся в виде белых или (реже) пигментированных пятен. Белые пятна при гипоплазии бывают на губной поверхности резцов и клыков нижней и верхней челюстей, ближе к режущему краю зубов. Белые кариозные пятна локализуются в пришеечной области, поверхность эмали теряет блеск, становится матовой, границы кариозного пятна расплывчатые. Кариозные пятна имеют тенденцию к увеличению в размерах. Имеются формы гипоплазии, характеризующиеся значительным разрушением твердых зубных тканей. Это наследственное недоразвитие эмали и дентина (amelogenesis, imperfecta). Патология встречается очень редко и может отождествляться с множественным кариесом.

Отличительные клинические особенности состоят в следующем: 1. системное поражение зубов 2. эмаль изменена в цвете (от желтого до темно-коричневого) 3. эмаль откалывается от пигментированного дентина 4. поражены любые участки зуба 5. рентгенологически и определяется широкая пульповая полость и недоразвитые корни 6. разрушение зубов происходит безболезненно (если не вовлечена пульпа) 7. при dentinogenesis imperfecta эмаль и дентин мягкие, очень быстро разрушаются или истираются до корней.

Метод определения активности кариеса по Nikiforuk Метод состоит в определении индивидуальной пораженности кариесом путем подсчета индексов кп и КПУ. По степени уже развившегося кариеса определяется устойчивость (предрасположенность) к заболеванию и прогнозируется дальнейшее развитие кариозного процесса. Оценку индивидуальной пораженности кариесом проводят следующим образом. При стоматологическом обследовании определяют индивидуальную интенсивность кариеса при помощи индексов кп или КПУ. Индивидуальные показатели могут быть сравнимы с индексами кп или КПУ других лиц этого возраста при помощи таблицы, составленной R.M. Grainder, G. Nikiforuk (1960), в которой отражено распределение индексов кп и КПУ для населения разных возрастных групп, потребляющих нефторируемую питьевую воду (см. таблицу 1). Таблица позволяет врачу отнести обследуемого по значению показателя кп и КПУ к одной из четырех групп: высокая, средняя, низкая интенсивность (восприимчивость) и группа резистентных к кариесу. Оценка индивидуальной пораженности кариесом предопределяет выбор индивидуальных методов профилактики, а также кратность проведения профилактических процедур. Метод Nikiforuk был предложен раньше метода Виноградовой и он значительно информативнее, так как охватывает все разнообразие уровня интенсивности от очень низкого до очень высокого уровня в разных возрастных группах детей и взрослого населения. Используя работы Nikiforuk, ВОЗ рекомендовала 5 уровней интенсивности кариеса зубов в двух возрастных группах: у детей 12 лет и у взрослых года. Взяв за основу систему ВОЗ, мы разработали индекс уровня интенсивности кариеса (УИК), который может применяться как на индивидуальном, так и групповом уровне для всех возрастных групп населения. С помощью УИК можно определить в любой момент обследования уровень кариеса у данного индивидуума: низкий, средний, высокий или очень высокий, что является важным методом диагностики, позволяющим выбрать правильную тактику лечения и профилактики кариеса.

Скорость развития кариеса Быстротекущий кариес наблюдается у детей. Медленно-текущий кариес наблюдается у взрослых и пожилых людей. Развитие кариеса длится годами, разрушение тканей зуба медленное, поражение пульпы бывает на поздних стадиях патологии. Цвет дентина обычно темно-коричневый. Рецидивирующий (вторичный) кариес Кариес может рецидивировать по краям плохо адаптированной пломбы. Иногда кариес рецидивирует под пломбой, если кариозный дентин не был удален полностью. В этих случаях патологический процесс течет очень медленно и обычно ведет к пульпиту. Приостановившийся кариес Нередко кариозный процесс замедляется и останавливается. При поражении окклюзионной поверхности первых моляров разрушается эмаль, обнажая подлежащий, кариозный дентин. В процессе жевания окклюзионная поверхность стирается, образуя широкий блюдцеобразный дефект. Его поверхность гладкая, дентин темно- коричневого цвета, ретенционные пункты устранены. В пульпе откладывается заместительный дентин, защищая ее от кариеса. Приостановление кариеса наблюдается также на проксимальных поверхностях зубов после удаления соседнего зуба.

Лабораторные методы прогнозирования кариеса За рубежом разработаны многочисленные методы прогнозирования кариеса зубов, основанные на выявлении сдвигов констант слюны, зубного налета и другие. Метод оценки кариесогенности зубного налета В основе метода лежит определение кислотности зубного налета колориметрическим способом. В качестве индикатора используется метиленовый красный, который в зависимости от значения рН налета изменяет окраску от желтой (рН более 6,0) до красной (рН=4,4-6,0). Таким образом выявляется налет с активными кариесогенными свойствами и прогнозируется возникновение кариеса. Оценку кариесогенности зубного налета проводят следующим образом. Поверхности зубов обрабатываются ватным тампоном, обильно смоченным 0,1% раствором метиленового красного, затем обследуемому предлагается в течение 2 минут полоскать рот 1% раствором глюкозы, являющейся субстратом, ускоряющим процессы гликолиза в зубном налете. После этого поверхности зубов вновь обрабатываются 0,1% раствором метиленового красного. Зубной налет, окрасившийся в желтый или слаборозовый цвет, считается некариесогенным, в этих местах не ожидается развитие кариеса. Возникновение кариеса прогнозируется на тех поверхностях, где цвет индик атора стал красным или оранжевым. Не рекомендуется делать прогноз возникновения кариеса на прорезавшихся зубах, если они не вошли в функциональную окклюзию с антагонистом. Индикатор на этих зубах всегда красного цвета. За 1 час до проведения метода обследуемый не должен принимать пищу, т.к. это может повлиять на достоверность получаемых результатов.

Скорость секреции слюны Из клинических наблюдений известно, что при гипосаливации или ксеростомии активность кариеса повышается. На этом основании преложена методика диагностики восприимчивости к кариесу по скорости слюноотделения. Пациенту предлагают жевать парафин в течение одной минуты и затем собирают смешанную слюну в пробирку в течение 10 минут. В норме в одну минуту выделяется 1 мл стимулированной слюны. Если количество слюны у исследуемого меньше 1 мл, то чувствительность (восприимчивость) его к кариесу повышена. Вязкость слюны обследуемых по поводу кариеса определяется вискозиметром Освальда трехкратно через 2-3 часа после последнего приема пищи или натощак. Для исследования динамики вязкости ротовой жидкости можно проводить повторные измерения через 30 минут в течение двух-трех часов инкубации слюны в термостате при t 370С. По показателям вязкости ротовой жидкости можно прогнозировать кариесвосприимчивость. Средние величины вязкости у кариесвосприимчивых людей – 9,58 ед. pH слюны определяется с помощью бумажных полосок после стиму¬ляции слюны воском. В норме рН стимулированной слюны 7,0 или выше. рН 6,5 - 6,9 умеренный риск к кариесу рН 6,0 - 6,5 высокий риск к кариесу рН < 6,0 очень высокий риск к кариесу

Лактобациллярный тест Пациент сплевывает слюну в пробирку с питательной средой для лактобацилл. Пробирки помещают в термостат на 48 часов, а затем оценивают реакцию по цвету индикатора кислотообразующей функции бактерий или подсчитывают количество колоний лактобацилл: Число колоний Кариесвосприимчивость очень высокая высокая средняя низкая очень низкая Для выявления ранних кариозных поражений разработаны и используются следующие диагностические методы: Клинические: Тщательный визуальный осмотр Витальное окрашивание зубов с использованием крупномолекулярных красителей Избирательная сепарация зубов Аппаратурные: Метод лазерной флюоресценции с применением диагностического прибора DIAGNOdent (KaVo, Германия) Метод количественной световой флюоресценции (QLF-метод) Метод фиброоптической трансиллюминации (FOTI) Метод электрометрической диагностики кариеса (ЕСМ)

Профилактика кариеса у детей На сегодняшний день самым распространенным стоматологическим заболеванием человека является кариес. Заботливые родители должны помочь своему ребенку сохранить зубки здоровыми и избавить его от зубной боли. Для этого необходимо уделить значительное внимание профилактике кариеса. Попробуем взять на вооружение результаты последних исследований в этой области, чтобы, как минимум, достичь европейского показателя – в среднем, менее двух пломб к 12-летнему возрасту. 1. Начать заботиться о предотвращении кариеса у ребенка можно уже во время маминой беременности и кормления грудью. Принимая специальные таблетки, содержащие всего лишь 1 мг фтора, удается достичь двойного эффекта: с одной стороны, у плода формируются крепкие зубы, с другой организм женщины не теряет фтора. И побольше налегать на кальций, то есть на молочко, творожок и кефир, не пугая родных неконтролируемым поеданием школьных мелков. 2. После того как ребенок родился, важно следить за гигиеной. Первым делом, дорогие родители, не стоит раньше времени передавать ребенку свои бактерии (Streptococcus mutans), которые по одной из теорий, вызывают кариес. Чаще всего эти микробы перекочевывают из родительского рта вместе с облизанной ложкой или соской. Не стоит этого делать упавшую соску правильнее сполоснуть или прокипятить, а не облизывать. И тогда ротовая полость ребенка дольше останется свободной от кариеса.

3. Чтобы предотвратить появление или развитие кариеса, необходимо грамотно организовать питание семьи. В рационе ребенка должен присутствовать кальций из молочных продуктов. Это совсем не сложно, поскольку детские йогурты, молоко и кефир становятся все вкуснее и разнообразнее. Для того чтобы кальций лучше усваивался, необходим витамин D, который содержится в рыбных блюдах и образуется под действием солнечных лучей. Так что почаще принимайте с малышом солнечные ванны, выходите на прогулки, укрепляющие не только зубы, но и дружбу в семье. Помимо кальция для профилактики кариеса необходим фтор, которым обогащают зубную пасту и некоторые пищевые продукты. 4. Чтобы все ваши усилия по профилактике кариеса у ребенка не пошли прахом, старайтесь давать ему поменьше сладостей они основные разрушители зубов. Вредные для зубов стрептококки размножаются на зубной эмали только при наличии сахара, которым, собственно, и питаются. Перерабатывая сахар, бактерии выделяют кислоту, которая разрушает зубную эмаль. И наоборот, как можно чаще кормите ребенка свежими фруктами и овощами: содержащиеся в них сахар и фруктовые кислоты не представляют опасности для зубов. Или уж, как в Европе, выбирайте для детей только сладости с безопасным сахарозаменителем ксилитом. 5. Самым надежным средством против кариеса у детей является традиционная зубная щетка с хорошей зубной пастой. Чистить зубы нужно начинать с момента появления молочных зубов – сохранив их здоровье, вы обеспечите своему ребенку правильное и своевременное прорастание постоянных зубов. У ребенка очень важно воспитать навык ежедневно чистить зубы, чтобы он как можно раньше осознал и принял на себя ответственность за здоровье своих зубов.

7. Когда у ребенка появятся постоянные зубки, целесообразно нанести специальный визит к стоматологу, чтобы провести еще одну, очень полезную процедуру – запечатывание углублений (фиссур) зубов. Делать эту процедуру желательно в течение года-полутора с момента прорезывания моляров. В результате, после приема пищи на жевательной поверхности зубов не будет скапливаться налет с бактериями, разрушающими эмаль. В ходе процедуры врач очищает зубы с помощью щетки и пасты, а затем наносит кислое вещество на область бороздок и ямок на поверхности зубов. После этого на зуб наносится герметик, который затекает в микропоры эмали и прочно застывает там под действием специальной лампы. Герметик не просто запечатывает зуб, но и в течение длительного времени насыщает эмаль зуба ионами фтора, магния, кальция.

Новые технологии в лечении кариеса Благодаря современным обезболивающим и совершенствованию стоматологической техники лечение зубов без боли с помощью современных бормашин давно уже стало реальностью. Кроме того, в настоящее время появились максимально щадящие методики, позволяющие лечить кариес без бормашины. Современные технологии сочетают в себе высочайшие технические возможности, безопасность и комфорт. Самым новым методом является химико-механическая система лечения кариеса, которая позволяет совершенно безболезненно (и абсолютно бесшумно) удалять инфицированные ткани зуба, не травмируя здоровых участков. Преимущественно в детской стоматологии, а также для лечения поверхностного кариеса у взрослых с успехом применяется воздушно-кинетический метод. Его технология заключается в подаче под большим давлением потока воды, воздуха и абразивного порошка. При этом струя буквально вымывает больные ткани до полной очистки кариозной полости. Плюсы данного метода: практически исключено повреждение здоровых тканей зуба, полностью отсутствует вероятность передачи инфекции ввиду отсутствия прямого контакта инструмента с зубом. Из минусов можно назвать лишь то, что метод применим лишь на начальных стадиях развития болезни, а также и при вторичном кариесе, развившемся под пломбой (вначале придётся удалить старую пломбу).

Лазерная технология также позволяет обойтись без сверления зуба. Суть его состоит в избирательном воздействии аппарата на здоровые и больные ткани зуба. Участки, пораженные кариесом, более мягкие, они содержат больше минералов и меньше воды, поэтому лазер точно и четко «испаряет» только инфицированную ткань. Лазер моментально дезинфицирует «дырку» в зубе. Еще один современный способ безболезненного лечения зубов без бормашины основан на бактерицидных свойствах озона. Эта методика, разработанная в Германии, позволяет провести лечение абсолютно нетравматично для ребёнка, не используя анестезию, не прибегая к сверлению бормашиной и иногда даже не ставя пломбу. Очень важно то, что мягкая силиконовая чашечка, через которую озон подается на зуб, ни звуком, ни видом не напоминает традиционную бормашину, а, следовательно, не напугает маленького пациента и его родителей. Всего за секунд газ делает зубы практически стерильными, полностью уничтожая микроорганизмы, вызывающие кариес. Затем полость обрабатывается специальным составом, укрепляющим зубные ткани. После этого о кариесе можно забыть. Даже пломба в этом случае ставится по желанию пациента.

При не соблюдении гигиены полости рта исходы могут быть различными… Злоупотребление вредными привычками Употребление большого количества сладостей и других факторов…приводит таким проблемам как… А потом…

Благодарим за внимание!!! Следите за собой, ведь улыбка спасает мир!!!