Т УБЕРКУЛЕЗНЫЙ СПОНДИЛИТ АО «Медицинский Университет Астана» Кафедра фтизиатрии. Выполнила:Турехан М.А., Группа: 450-ОМ Астана, 2011

Туберкулезный спондилит (болезнь Потта) – это хроническое, инфекционное поражение позвоночника, которое характеризуется появлением боли и нарушением функции в пораженных позвонках. Распространено преимущественно в развивающихся странах (центральная и южная Америка, страны Африки, Азии – Индия, Индонезия, Китай, Непал). Заболевание поражает преимущественно детей и подростков, в более старшем возрасте встречается редко. Пол на частоту встречаемости заболевания не влияет. Без адекватного, своевременно начатого лечения прогноз заболевание неблагоприятный и приводит к летальному исходу. Причины возникновения туберкулезного спондилита Возбудитель заболевания – микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, палочка Коха). В позвоночник инфекция попадает с током крови из первичного очага инфекции, который находится в легких. Микобактерия туберкулеза имеет вид прямой или слегка изогнутой палочки длинной до 10 мкм, шириной до 0,6 мкм. Микобактерии туберкулеза попадают в тело позвонка, растут и размножаются, процесс протекает медленно, на это может уйти 1 – 2 года, затем инфекция расплавляет тело позвонка, после этого поражает межпозвоночный диск, с формированием на этом месте абсцесса (полости, заполненной гноем). После разрушения одного позвонка микобактерии туберкулеза начинают поражать соседний позвонок.

К группе риска по возникновению данной патологии относятся: лица, проживающие в местах массового распространения инфекции; плохие санитарно-гигиенические и бытовые условия жизни; детский и подростковый возраст; хронические заболевания внутренних органов; эндокринологические заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз); лица, после пересадки внутренних органов; онкологические больные; лица, принимающие гормональные препараты.

Классификация туберкулезного спондилита По локализации воспалительного процесса: туберкулезный спондилит шейного отдела позвоночника; туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника; туберкулезный спондилит пояснично-крестцового отдела. Симптомы туберкулезного спондилита туберкулезному спондилиту всегда предшествует поражение легких (кашель с обильной мокротой, кровохарканье (кровь в мокроте), одышка, боли в грудной клетке); заболевание начинается постепенно с общего недомогания; больных беспокоит слабость; быстрая утомляемость; утрата работоспособности, внимания; тошнота; головные боли; головные боли повышение температуры до 37,0 – 37,5 градусов. Такие жалобы могут беспокоить довольно продолжительное время – от 2 – 3 месяцев до 1- 2 лет, если заболевание не лечить инфекция распространяется на позвоночник.

Больных начинает беспокоить: боли в позвоночнике, нарушение движения; боли в позвоночнике искривление позвоночника; искривление позвоночника при поражении шейного отдела: головокружение, шаткость при походке, нарушение сознания;головокружение при поражении грудного отдела: боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, боли, покалывание, онемение в верхних конечностях;онемение при поражении пояснично-крестцового отдела: боли, онемение, покалывание в нижних конечностях, нарушение функции тазовых органов (стула, мочеиспускания);мочеиспускания в далеко зашедших случаях поражения позвоночника формируется триада Потта: возникновение абсцессов; появление горба – искривление позвоночника в грудном отделе, напоминающего по форме горб; паралич верхних и нижних конечностей (полная потеря чувствительности и двигательной функции в верхних и нижних конечностях).

Т УБЕРКУЛЁЗ ПОЗВОНОЧНИКА. Болеют чаще дети лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе. В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулёзной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

С ПОНДИЛОЛИТИЧЕСКАЯ ФАЗА Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также "симптом вожжей" - напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к поражённому позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулёза позвоночника появляются натёчные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов. На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков - признак патологического компрессионного перелома позвоночника, тени натёчных абсцессов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натёчные абсцессы, свищи и нарушения иннервации сохраняются.

Боль при ходьбе Симпто м вожжей Боль при наклоне туловищ а

Д ИАГНОСТИКА Общий анализ крови. Общий анализ крови Общий анализ мочи. Общий анализ мочи Глюкоза крови. Биохимические исследования (общий и прямой билирубин, общий белок, и его фракции, уровень трансаминаз – АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, тимоловая проба, мочевина, креатинин). Исследование белковых фракциий (протеинограмма). Ревматологические пробы (ревматоидный фактор, С-реактивный белок, фибриноген). Ревматологические пробы Исследование сыворотки крови (иммуноглобулины А, М, G). Инструментальные исследования: рентгенография позвоночника; рентгенография позвоночника КТ (компьютерная томография) позвоночника; КТ (компьютерная томография) позвоночника МРТ (магнитно-резонансная томография) позвоночника; МРТ (магнитно-резонансная томография) позвоночника УЗИ (ультразвуковое исследование) позвоночника. УЗИ (ультразвуковое исследование) позвоночника Осмотр специалистов: терапевта; невропатолога; травматолога; ревматолога; фтизиатра; Микроскопия после биопсии с очага поражения: под световым микроскопом выявляют микобактерии туберкулеза; Выращивание патологического материала на питательной среда: колонии цвета слоновой кости.

Л ЕЧЕНИЕ Этиотропная терапия (направленная на возбудителя) рифампицин по 450 – 600 мг за 30 минут до еды 1 раз в сутки. Курс лечения 2 – 4 месяца; изониазид по 0,3 г 2 – 3 раза в сутки. Длительность курса лечения до 5 месяцев; стрептомицин по 1 – 2 г вводят внутримышечно. Курс лечения 3 – 6 месяцев. Симптоматическое лечение Нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак (диклоберл, диклак) по 3,0 мл внутримышечно 1 раз в сутки – утром, в течении дней; мелоксикам (мовалис, ревмоксикам) по 1,5 мл внутримышечно 1 раз в сутки – утром, в течении дней; лорноксикам (ксефокам) 16 мг внутримышечно 1 раз в сутки – утром, в течении дней. Инъекционные препараты сочетают с приемом таблетированных форм: ибупрофен (имеет, ибуфен) 200 мг 1 таблетка вечером; нимесулид (нимид, найз) 200 мг 1 таблетка или пакетик вечером; диклофенак (диклоберл, диклак) 75 мг 1 капсула вечером.

Х ИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ радикально-восстановительные радикально-восстановительные реконструктивные реконструктивные Корригирующие Корригирующие лечебно-вспомогательные лечебно-вспомогательные

радикально-восстановительные (при ранних формах заболевания – абсцессотомия, некрэктомия, резекция тел позвонков), реконструктивные (при запущенных формах и последствиях перенесенного спондилита – костно-пластические операции), корригирующие (для устранения или снижение деформации позвоночного столба – редрессация, удаление разрушенных позвонков), лечебно-вспомогательные (создание организму наиболее благоприятных условий в борьбе с заболеванием – костно-пластическая фиксация заднего отдела позвоночника, фистулотомии).

Резекция TIV-ТVII позвонков, резекция передней стенки позвоночного канала, переднебоковой спондилодез ауто- и аллотрансплантатами у ребенка 2 лет. а до операции: тотальное разрушение позвонков ТV и ТVI очаги деструкции в телах ТIV и ТVII, угловая деформация позвоночника; б через 6 лет после операции: костный блок оперированных тел в виде «единого» растущего позвонка, уменьшение величины угловой деформации позвоночника.

Гормональные препараты: преднизолон 30 – 40 мг/ в сутки; целестон по 2 – 4 мг в сутки; метипред 1000 мг на 150 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 3 дня подряд. Мышечные релаксанты (мидокалм) по 1,0 мл внутримышечно 2 раза в сутки в течении 10 дней, затем переход на таблетированные формы по 150 мг 2 раза в сутки в течении 1 – 2 месяцев. Витамины группы В (В1, В6, В12): мильгама по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течении 10 дней; нейрорубин 3,0 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течении 10 дней. С переходом на препараты в таблетках: нейробион 1 таблетка 2 раза в сутки; нейрорубин-форте-лактаб 1 таблетка 1 раз в сутки. Препараты назначаются на 1 месяц.

Осложнения туберкулезного спондилита Нарушение двигательной активности позвоночника; Паралич верхних и нижних конечностей; Нарушение работы мочевого пузыря; Нарушение работы толстого кишечника; Нарушение репродуктивной функции. Профилактика туберкулезного спондилита Своевременное выявление и лечение больных туберкулезом; Ежегодные профосмотры и флюорографическое исследование населения; Соблюдение личной гигиены; Улучшение санитарно-гигиенических норм и бытовых условий в странах, которые развиваются; Санпросвет работа среди населения.

Рентгенограмма среднегрудного отдела позвоночника при туберкулезном спондилите (переднезадняя проекция): позвоночник деформирован, с обеих сторон к нему прилежат шаровидные натечные абсцессы (указаны стрелками).

Д ИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику туберкулезного спондилита приходится проводить с неспецифическим остеомиелитом позвонков, пороками развития позвонков, дистрофическими заболеваниями (грыжа Шморля, болезнь Кальве), с метастазами злокачественных опухолей и гемангиомами тел позвонков. В настоящее время острый неспецифический остеомиелит тел позвонков не является большой редкостью. Заболевание начинается остро, отмечается подъем температуры тела до 40°; спустя 1012 дней появляется боль в позвонке. Поражается как правило один позвонок. Очаг деструкции медленно увеличивается, часто содержит секвестры, вокруг него быстро появляется зона склероза. Характерно вовлечение в процесс дужек позвонков. При переходе процесса на межпозвонковый диск происходит равномерное снижение его высоты на всем протяжении. Компрессионные переломы для остеомиелита не характерны.

В детском возрасте часто возникает необходимость исключить врожденные аномалии развития позвонков. Клиновидные позвонки имеют обычную костную структуру, замыкательные пластинки сохранены, прослеживаются ровные четкие контуры тел позвонков, отсутствует снижение высоты межпозвонковых дисков и тени натечных абсцессов. При боковых клиновидных грудных позвонках выявляются добавочные ребра. При динамическом исследовании не изменяется рентгенологическая картина. При блокировании тел позвонков, высота и форма костного блока приближается к нормальной. Нередко наблюдается блокирование дужек позвонков, что не характерно для туберкулезного спондилита. Натечные абсцессы при аномалиях развития позвоночника отсутствуют. Болезнь Кальве наблюдается преимущественно в детском возрасте и может протекать бессимптомно. На рентгенограммах тело позвонка равномерно уплощено до 1/3 - 1/4 высоты нормального тела позвонка, представляется в виде плотной пластинки с четкими, ровными контурами. Отмечается некоторое увеличение передне-заднего размера тела позвонка. Высота выше и ниже лежащего дисков несколько увеличена. Натечные абсцессы отсутствуют.

Образование хрящевых узлов Шморля - результат дегенеративных изменений гиалиновых пластинок межпозвонковых дисков и пролябирования в тела позвонков части пульпозного ядра. Выявляются чаще у взрослых людей. На рентгенограммах определяется краевая узурация замыкательной пластинки тела позвонка полукруглой формы с четкими ровными контурами с ободком склероза вокруг. Высота диска не изменена или незначительно снижена. Натечные абсцессы отсутствуют. Метастазы рака в позвонки встречаются чаще у людей среднего и пожилого возраста. Имеет значение наличие у больного первичного ракового процесса. При рентгенологическом исследовании выявляются множественные очаги деструкции костной ткани с нечеткими контурами. Типично поражение дужек позвонков и отростков. Поражается один позвонок или несколько несмежных позвонков. Возможна компрессия тела позвонка. Позвонок принимает форму треугольника, вершина которого направлена кпереди и иногда выступает вперед по сравнению с соседними позвонками. Межпозвонковый диск не изменен.

Т ИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ НАТЕЧНЫХ АБСЦЕССОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ СПОНДИЛИТЕ

Натечные абсцессы у половины больных выявляют при рентгенологическом исследовании. при поражении шейных позвонков в заглоточном пространстве и в области шеи, при туберкулезе грудного отдела позвоночника в надключичной и подмышечной областях, по ходу межреберий, в пояснично-реберном треугольнике, при туберкулезе поясничного отдела позвоночника в подвздошных областях и поясничном треугольнике, а также на внутренней или передней поверхностях бедра, при туберкулезе пояснично-крестцового отдела позвоночника в ягодичной области, на задней поверхности крестца и в области задней промежности. Клинические проявления натечных абсцессов обычно не сопровождаются усилением симптомов туберкулезного воспаления. Параличи осложняют туберкулезный спондилит у 12% больных однако неврологические расстройства разной степени выраженности наблюдаются почти у каждого больного. Другие осложнения свищи и амилоидоз внутренних органов в настоящее время встречаются редко.

Список литературы 1. Внелегочный туберкулез / под ред. Васильева А.В. - С- Пт.: «Фолиант», Корнев А.Г. Костно-суставной туберкулез. М.: Медгиз, Шебанов Ф.В. Туберкулез. М.: Медицина, Жамборов Х.Х. Пособие по фтизиатрии. Нальчик: «Эль-Фа», 2000.