ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. АКУШЕРСКИЙ ПЕРИТОНИТ.

Послеродовые инфекционные заболевания - заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией. - заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетическийй не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых заболеваний не относят. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетическийй не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых заболеваний не относят.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Одним из факторов, способствующих увеличению инфекционных осложнений в акушерской практике, является широкое применение инвазивных методов диагностики (фетоскопия, амниоцентез, кордоцентез, прямая ЭКГ плода, внутриматочная токография), внедрение в практику оперативных пособий у беременных (хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности при невынашивании беременности). Одним из факторов, способствующих увеличению инфекционных осложнений в акушерской практике, является широкое применение инвазивных методов диагностики (фетоскопия, амниоцентез, кордоцентез, прямая ЭКГ плода, внутриматочная токография), внедрение в практику оперативных пособий у беременных (хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности при невынашивании беременности).

В качестве возбудителей послеродовых инфекционных заболеваний могут быть аэробы: В качестве возбудителей послеродовых инфекционных заболеваний могут быть аэробы: - энтерококки, - кишечная палочка, - протей, - клебсиелла, - стрептококки группы В, - стафилококки.

Часто флора бывает представлена анаэробами: бактероиды, бактероиды, фузобактерии, пептококки, фузобактерии, пептококки, пептострептококки. пептострептококки. В современном акушерстве возросла роль хламидийной, микоплазменной инфекции, грибов. В современном акушерстве возросла роль хламидийной, микоплазменной инфекции, грибов. Анаэробные грамотрицательные палочки. Анаэробные грамотрицательные палочки. Самым распространенным возбудителем является Е. coli. Самым распространенным возбудителем является Е. coli. Золотистый стафилококк (послеродовый мастит). Золотистый стафилококк (послеродовый мастит).

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ В 9 из 10 случаев возникновения послеродовой инфекции как такового пути передачи инфекции не существует, так как происходит активация собственной условно-патогенной флоры (ауто заражение). В других случаях происходит заражение извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики. Следует выделить также сравнительно новый путь инфицирования - интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез). В 9 из 10 случаев возникновения послеродовой инфекции как такового пути передачи инфекции не существует, так как происходит активация собственной условно-патогенной флоры (ауто заражение). В других случаях происходит заражение извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики. Следует выделить также сравнительно новый путь инфицирования - интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез).

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ Выделяют следующие пути распространения инфекционного процесса из первичного очага: Выделяют следующие пути распространения инфекционного процесса из первичного очага: гематогенный, гематогенный, лимфогенный, лимфогенный, по протяжению, по протяжению, периневральнойй. периневральнойй.

КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время широко распространена классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова- Бартельса. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой инфекции рассматривают как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного процесса.

Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки). Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза). Второй этап - инфекция распространилась за пределы родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза). Третий этап –инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит. Третий этап –инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит. Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия). Четвертый этап - генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).

КЛИНИКА существует ряд характерных симптомов: существует ряд характерных симптомов: - повышение температуры тела, - озноб, - тахикардия, - усиленное потоотделение, - нарушение сна, - головная боль, - эйфория, - снижение или отсутствие аппетита, - дизурические и диспепсические явления, - снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе).

Местные симптомы: - боль внизу живота, - задержка лохий или обильные гноевидные лохии в неприятным запахом, - субинволюция матки, - нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения).

В настоящее время в условиях широкого применения антибиотиков в связи с изменением характера и свойств основных возбудителей клиническая картина послеродовых инфекционных заболеваний претерпела определенные изменения. Встречают стертые, субклинические формы, для которых характерны несоответствие между самочувствием больной, клиническими проявлениями и тяжестью болезни, замедленное развитие патологического процесса, не выраженность клинических симптомов. В настоящее время в условиях широкого применения антибиотиков в связи с изменением характера и свойств основных возбудителей клиническая картина послеродовых инфекционных заболеваний претерпела определенные изменения. Встречают стертые, субклинические формы, для которых характерны несоответствие между самочувствием больной, клиническими проявлениями и тяжестью болезни, замедленное развитие патологического процесса, не выраженность клинических симптомов.

ПЕРВЫЙ ЭТАП Послеродовая язва возникает после травмы кожи, слизистой оболочки влагалища, шейки матки в результате оперативных родов через естественные родовые пути, затяжных родов крупным плодом. Преобладает местная симптоматика: боль, жжение, гиперемия, отечность тканей, гнойное отделяемое, рана легко кровоточит. При больших площадях поражения и неадекватном лечении может произойти генерализация инфекции. Послеродовая язва возникает после травмы кожи, слизистой оболочки влагалища, шейки матки в результате оперативных родов через естественные родовые пути, затяжных родов крупным плодом. Преобладает местная симптоматика: боль, жжение, гиперемия, отечность тканей, гнойное отделяемое, рана легко кровоточит. При больших площадях поражения и неадекватном лечении может произойти генерализация инфекции. Нагноение швов на промежности включают в эту же группу заболеваний. В этих случаях снимают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование некролитических ферментов, адсорбентов. После очищения раны накладывают вторичные швы. Нагноение швов на промежности включают в эту же группу заболеваний. В этих случаях снимают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование некролитических ферментов, адсорбентов. После очищения раны накладывают вторичные швы.

Инфицирование послеоперационной раны после кесарева сечения характеризуют общие и местные проявления, изменения со стороны крови. При нагноении послеоперационной раны швы необходимо снять для обеспечения оттока раневого отделяемого, гнойные полости дренировать. При ревизии раны следует исключить эвентрацию, которая является признаком развившегося перитонита после кесарева сечения и обусловливает необходимость экстирпации матки с маточными трубами. Инфицирование послеоперационной раны после кесарева сечения характеризуют общие и местные проявления, изменения со стороны крови. При нагноении послеоперационной раны швы необходимо снять для обеспечения оттока раневого отделяемого, гнойные полости дренировать. При ревизии раны следует исключить эвентрацию, которая является признаком развившегося перитонита после кесарева сечения и обусловливает необходимость экстирпации матки с маточными трубами. Послеродовой эндометрит является одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеродового периода и составляет 40-50% всех осложнений. Чаще всего эндометрит является результатом хориоамнионита. У трети родильниц с послеродовым эндометритом во время беременности диагностировали бактериальный вагиноз. Различают четыре формы послеродового эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кесарева сечения). Послеродовой эндометрит является одним из наиболее часто встречающихся осложнений послеродового периода и составляет 40-50% всех осложнений. Чаще всего эндометрит является результатом хориоамнионита. У трети родильниц с послеродовым эндометритом во время беременности диагностировали бактериальный вагиноз. Различают четыре формы послеродового эндометрита (классическая, абортивная, стертая и эндометрит после кесарева сечения).

Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела повышается до 38-39° С, появляется тахикардия уд. в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, местно - субинволюцию и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Изменена клиническая картина крови: лейкоцитоз *109/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч. Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела повышается до 38-39° С, появляется тахикардия уд. в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, местно - субинволюцию и болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Изменена клиническая картина крови: лейкоцитоз *109/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 45 мм/ч. Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако, с началом адекватного лечения симптоматика исчезает. Абортивная форма проявляется на 2-4 сутки, однако, с началом адекватного лечения симптоматика исчезает.

Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38°С, нет озноба. У большинства родильниц отсутствуют изменения лейкоцитарной формулы. Местная симптоматика выражена слабо (незначительная болезненность матки при пальпации). В 20% случаев приобретает волнообразное течение, рецидив возникает на 3-12 сутки после "выздоровления". Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38°С, нет озноба. У большинства родильниц отсутствуют изменения лейкоцитарной формулы. Местная симптоматика выражена слабо (незначительная болезненность матки при пальпации). В 20% случаев приобретает волнообразное течение, рецидив возникает на 3-12 сутки после "выздоровления". Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндометрита с выражеными признаками интоксикации и парезом кишечника, сопровождается сухостью во рту, вздутием кишечника, снижением диуреза. Развитие эндометрита возможно у больных, операция у которых сопровождалась обильным кровотечением, потерей жидкости и электролитов. Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме по типу классической формы эндометрита с выражеными признаками интоксикации и парезом кишечника, сопровождается сухостью во рту, вздутием кишечника, снижением диуреза. Развитие эндометрита возможно у больных, операция у которых сопровождалась обильным кровотечением, потерей жидкости и электролитов.

ВТОРОЙ ЭТАП Послеродовый метрит - это более глубокое, чем при эндометрите, поражение матки, развивающееся при "прорыве" лейкоцитарного вала в области плацентарной площадки и распространении инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам в глубь мышечного слоя матки. Метрит может развиваться вместе с эндометритом или явиться его продолжением. В последнем случае он развивается не раньше 7 суток после родов. Заболевание начинается с озноба, температура повышается до 39-40° С. В значительной степени нарушается общее состояние. При пальпации тело матки - увеличено, болезненно, особенно в области ребер. Выделения скудные темно-красного цвета с примесью гноя, с запахом. Послеродовый метрит - это более глубокое, чем при эндометрите, поражение матки, развивающееся при "прорыве" лейкоцитарного вала в области плацентарной площадки и распространении инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам в глубь мышечного слоя матки. Метрит может развиваться вместе с эндометритом или явиться его продолжением. В последнем случае он развивается не раньше 7 суток после родов. Заболевание начинается с озноба, температура повышается до 39-40° С. В значительной степени нарушается общее состояние. При пальпации тело матки - увеличено, болезненно, особенно в области ребер. Выделения скудные темно-красного цвета с примесью гноя, с запахом.

Послеродовый сальпингоофорит развивается на 7-10 сутки после родов. Температура повышается до 40°С, появляются озноб, боли в нижних отделах живота, пояснице, симптомы раздражения брюшины, вздутие кишечника. Матка увеличена, пастозна, отклонена в ту или иную сторону. В области придатков определяют болезненный инфильтрат без четких контуров. Иногда инфильтрат невозможно пальпировать из-за выраженной болезненности. Послеродовый сальпингоофорит развивается на 7-10 сутки после родов. Температура повышается до 40°С, появляются озноб, боли в нижних отделах живота, пояснице, симптомы раздражения брюшины, вздутие кишечника. Матка увеличена, пастозна, отклонена в ту или иную сторону. В области придатков определяют болезненный инфильтрат без четких контуров. Иногда инфильтрат невозможно пальпировать из-за выраженной болезненности.

Послеродовый параметрит - это воспаление околоматочной клетчатки. Пути распространения традиционны, однако инфицирование может произойти в результате глубоких разрывов шейки матки или перфорации тела матки. Развивается на день после родов. Появляется озноб, температура повышается до 39° С. Общее состояние родильницы почти не меняется. Могут быть жалобы на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании в области широкой связки матки определяют умеренно болезненный без четких контуров инфильтрат, уплощение свода влагалища на стороне поражения. Появляется симптоматика со стороны m. iliopsoas. Если не начато своевременное лечение, гной может распространяться над пупартовой связкой на область бедра, через седалищное отверстие на ягодицу, в околопочечную область. Вскрытие параметрита может произойти в мочевой пузырь, прямую кишку. Послеродовый параметрит - это воспаление околоматочной клетчатки. Пути распространения традиционны, однако инфицирование может произойти в результате глубоких разрывов шейки матки или перфорации тела матки. Развивается на день после родов. Появляется озноб, температура повышается до 39° С. Общее состояние родильницы почти не меняется. Могут быть жалобы на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании в области широкой связки матки определяют умеренно болезненный без четких контуров инфильтрат, уплощение свода влагалища на стороне поражения. Появляется симптоматика со стороны m. iliopsoas. Если не начато своевременное лечение, гной может распространяться над пупартовой связкой на область бедра, через седалищное отверстие на ягодицу, в околопочечную область. Вскрытие параметрита может произойти в мочевой пузырь, прямую кишку.

Послеродовый пельвиоперитонит - это воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза. Выделяют серозный, серознофибринозный и гнойный пельвиоперитонит, которым он становится на 3-4 день заболевания. Пельвиоперитонит наиболее характерен для гонорейной инфекции, при которой преобладает фибринозный экссудат. При септической послеродовой инфекции часто развивается в течение первой недели после родов. Начало пельвиоперитонита напоминает клиническую картину разлитого перитонита. Заболевание возникает остро, сопровождается высокой температурой, ознобом, резкими болями внизу живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота; определяют симптомы раздражения брюшины. Тело матки увеличено, болезненно. В полости малого таза определяют инфильтрат без четких контуров. Движение тела матки болезненны и ограничены. Задний свод выбухает. Спустя 1-2 дня общее состояние улучшается, местная симптоматика локализуется в нижних отделах живота. Послеродовый пельвиоперитонит - это воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза. Выделяют серозный, серознофибринозный и гнойный пельвиоперитонит, которым он становится на 3-4 день заболевания. Пельвиоперитонит наиболее характерен для гонорейной инфекции, при которой преобладает фибринозный экссудат. При септической послеродовой инфекции часто развивается в течение первой недели после родов. Начало пельвиоперитонита напоминает клиническую картину разлитого перитонита. Заболевание возникает остро, сопровождается высокой температурой, ознобом, резкими болями внизу живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота; определяют симптомы раздражения брюшины. Тело матки увеличено, болезненно. В полости малого таза определяют инфильтрат без четких контуров. Движение тела матки болезненны и ограничены. Задний свод выбухает. Спустя 1-2 дня общее состояние улучшается, местная симптоматика локализуется в нижних отделах живота.

Послеродовый тромбофлебит (ограниченный) - является одним из серьезных осложнений послеродового периода. ведущую роль играют следующие факторы: изменение гемодинамики, изменения сосудистой стенки, инфекционный фактор, изменения свертывающей системы крови. Среди экстрагенитальных заболеваний - варикозное расширение вен, ожирение, пороки сердца, анемию, заболевания печени и желчевыводящих путей, гипертоническую болезнь, гипотонию, миому матки. Увеличивают риск развития тромбоэмболических осложнений повторные роды, длительно текущие гестозы. Послеродовый тромбофлебит (ограниченный) - является одним из серьезных осложнений послеродового периода. ведущую роль играют следующие факторы: изменение гемодинамики, изменения сосудистой стенки, инфекционный фактор, изменения свертывающей системы крови. Среди экстрагенитальных заболеваний - варикозное расширение вен, ожирение, пороки сердца, анемию, заболевания печени и желчевыводящих путей, гипертоническую болезнь, гипотонию, миому матки. Увеличивают риск развития тромбоэмболических осложнений повторные роды, длительно текущие гестозы. Следует выделить факторы, способствующие возникновению тромбофлебита, возникающие в процессе родов: затяжные роды, аномалии родовой деятельности, оперативные роды, отслойка или аномалии прикрепления плаценты, массивная кровопотеря, массивная трансфузия и инфузия, ручные манипуляции в полости матки, инфицирование. Большую роль в генезе тромбообразования отводят внутривенныи инфузиям, как фактору, приводящему к травме эндотелия. Следует выделить факторы, способствующие возникновению тромбофлебита, возникающие в процессе родов: затяжные роды, аномалии родовой деятельности, оперативные роды, отслойка или аномалии прикрепления плаценты, массивная кровопотеря, массивная трансфузия и инфузия, ручные манипуляции в полости матки, инфицирование. Большую роль в генезе тромбообразования отводят внутривенныи инфузиям, как фактору, приводящему к травме эндотелия.

Тромбофлебит глубоких вен голени чаще развивается на 2-3-й недели после родов. Клиническая картина скудна: повышение температуры тела, боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе на стороне поражения (симптом Гоманса), умеренный отек лодыжки на стороне поражения. Иногда помогает в диагностике тромбофлебита глубоких вен голени симптом "манжетки" (на голень накладывают манжетку от аппарата для определения артериального давления и нагнетают воздух, в норме болевые ощущения появляются при давлении мм рт. ст. и выше, при тромбофлебите - менее 140). Тромбофлебит глубоких вен голени чаще развивается на 2-3-й недели после родов. Клиническая картина скудна: повышение температуры тела, боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе на стороне поражения (симптом Гоманса), умеренный отек лодыжки на стороне поражения. Иногда помогает в диагностике тромбофлебита глубоких вен голени симптом "манжетки" (на голень накладывают манжетку от аппарата для определения артериального давления и нагнетают воздух, в норме болевые ощущения появляются при давлении мм рт. ст. и выше, при тромбофлебите - менее 140).

Тромбофлебит поверхностных вен голени характеризует яркая клиническая картина. Как правило, он развивается на фоне варикозного расширения вен нижней конечности. Симптомами являются: шнуровидный тяж по ходу вены, гиперемия, болезненность и инфильтрат в области поражения, отек лодыжек. Тромбофлебит поверхностных вен голени характеризует яркая клиническая картина. Как правило, он развивается на фоне варикозного расширения вен нижней конечности. Симптомами являются: шнуровидный тяж по ходу вены, гиперемия, болезненность и инфильтрат в области поражения, отек лодыжек. Метротромбофлебит распознать трудно. Обращают на себя внимание учащение пульса, субинволюция матки, длительные, обильные кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании - увеличенная и болезненная, особенно в области ребер, округлой формы матка, на ее поверхности определяют извитые тяжи. Метротромбофлебит распознать трудно. Обращают на себя внимание учащение пульса, субинволюция матки, длительные, обильные кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании - увеличенная и болезненная, особенно в области ребер, округлой формы матка, на ее поверхности определяют извитые тяжи. Тромбофлебит вен таза выявляют, обычно, не ранее конца 2-й недели. Наиболее тяжело протекающей и опасной для жизни формой послеродового тромбофлебита является подвздошно-бедренный (илио-феморальный) венозный тромбоз Тромбофлебит вен таза выявляют, обычно, не ранее конца 2-й недели. Наиболее тяжело протекающей и опасной для жизни формой послеродового тромбофлебита является подвздошно-бедренный (илио-феморальный) венозный тромбоз

ДИАГНОСТИКА Диагностику послеродовых инфекционных заболеваний проводят с учетом жалоб больной, анамнестических данных, оценки клинических проявлений, результатов лабораторных, а также аппаратных и инструментальных методов исследования. Диагностику послеродовых инфекционных заболеваний проводят с учетом жалоб больной, анамнестических данных, оценки клинических проявлений, результатов лабораторных, а также аппаратных и инструментальных методов исследования. Производят тщательный осмотр молочных желез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки в зеркалах, а также влагалищное исследование. Производят тщательный осмотр молочных желез, наружных половых органов, промежности, влагалища, шейки матки в зеркалах, а также влагалищное исследование.

Клинический анализ крови у таких больных преимущественно выявляет снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, увеличение числа лейкоцитов, СОЭ, снижение гематокрита. В лейкоцитарной формуле происходит сдвиг влево с увеличением числа палочко-ядерных нейтрофилов. Иногда отмечают значительную тромбоцитопению (при септическом шоке). Клинический анализ крови у таких больных преимущественно выявляет снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, увеличение числа лейкоцитов, СОЭ, снижение гематокрита. В лейкоцитарной формуле происходит сдвиг влево с увеличением числа палочко-ядерных нейтрофилов. Иногда отмечают значительную тромбоцитопению (при септическом шоке). Клинический анализ мочи позволяет выявить или исключить наличие пиелонефрита, что важно для дифференциальной диагностики. Клинический анализ мочи позволяет выявить или исключить наличие пиелонефрита, что важно для дифференциальной диагностики.

При тяжелых формах, кроме анализа крови и мочи необходим ряд биохимических исследований крови (протеинограмма, ионограмма, кислотно-основное состояние и др.). При тяжелых формах, кроме анализа крови и мочи необходим ряд биохимических исследований крови (протеинограмма, ионограмма, кислотно-основное состояние и др.). Для характеристики иммунологического статуса родильницы определяют показатели гуморального и клеточного иммунитета. Для характеристики иммунологического статуса родильницы определяют показатели гуморального и клеточного иммунитета. Неоценимую помощь в диагностике инфекционных осложнений оказывают аппаратные и инструментальные методы исследования (ультразвуковое, обычная и цветная термография, гистероскопия, лапароскопия и др.). Неоценимую помощь в диагностике инфекционных осложнений оказывают аппаратные и инструментальные методы исследования (ультразвуковое, обычная и цветная термография, гистероскопия, лапароскопия и др.).

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ Антиинфекционное лечение Антиинфекционное лечение Антибиотики Антибиотики Метронидазол (трихопол, метроджил, эфлоран) Метронидазол (трихопол, метроджил, эфлоран) Сульфаниламиды Сульфаниламиды Нитрофураны Нитрофураны Противовирусные препараты: интерферон, лейкинферон, виферон, лизоцим и др. Противовирусные препараты: интерферон, лейкинферон, виферон, лизоцим и др.

Противовоспалительная терапия Противовоспалительная терапия Санация первичного очага Санация первичного очага Иммунозаместительная и иммуностимулирующая терапия Иммунозаместительная и иммуностимулирующая терапия Инфузионная и детоксикационная терапия Инфузионная и детоксикационная терапия Десенсибилизирующая терапия Десенсибилизирующая терапия Профилактика гемокоагуляционных нарушений Профилактика гемокоагуляционных нарушений Антигипоксическая терапия Антигипоксическая терапия Экстракорпоральная детоксикация Экстракорпоральная детоксикация Симптоматическая терапия Симптоматическая терапия Инфузионная и детоксикационная терапия

ПРОФИЛАКТИКА Профилактику гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний должны начинать с первых недель беременности. В женской консультации необходимо выявить беременных, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями, и проводить превентивные и лечебные мероприятия. Профилактику гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний должны начинать с первых недель беременности. В женской консультации необходимо выявить беременных, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями, и проводить превентивные и лечебные мероприятия.

В акушерском стационаре должны неукоснительно соблюдать правила асептики и антисептики, широко внедрять новые технологии родовспоможения. К ним относят: ранее прикладывание новорожденного к груди, систему изолированного совместного пребывания матери и ребенка с последующей ранней выпиской из родильного дома, ограничение использования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки, нарушающих биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье подмышек и лобка). С целью предотвращения образования полирезистентных штаммов госпитальной инфекции в отдельно взятом акушерском стационаре следует использовать ограниченное количество антибиотиков первой очереди и их комбинаций, а антибиотики второй очереди использовать строго по показаниям. В акушерском стационаре должны неукоснительно соблюдать правила асептики и антисептики, широко внедрять новые технологии родовспоможения. К ним относят: ранее прикладывание новорожденного к груди, систему изолированного совместного пребывания матери и ребенка с последующей ранней выпиской из родильного дома, ограничение использования у здоровых женщин средств и методов санитарной обработки, нарушающих биоценоз организма (поверхностные антисептики, бритье подмышек и лобка). С целью предотвращения образования полирезистентных штаммов госпитальной инфекции в отдельно взятом акушерском стационаре следует использовать ограниченное количество антибиотиков первой очереди и их комбинаций, а антибиотики второй очереди использовать строго по показаниям.

Протокол ведение больных с септическим шоком Септический шок- тяжелый шок в сочетаний с признаками тканевой и органной гипоперфузии, а так же стойкой гипотонией неподдающейся адекватной инфузионной терапии. Септический шок- тяжелый шок в сочетаний с признаками тканевой и органной гипоперфузии, а так же стойкой гипотонией неподдающейся адекватной инфузионной терапии. Причиной расстройств функций орган и систем не является инфекция. Она служит пусковым механизмом в системной генерализованной реакции посредством медиаторов воспаления «цитокинов», освобождение которых провоцируется инфекционным агентом. Мишенью извращенного действия медиаторов воспаления при ССВР служит эндотелий сосудов и все органы покрытые эндотелием оказываются «под ударом» и в итоге развивается полиорганная недостаточности. Причиной расстройств функций орган и систем не является инфекция. Она служит пусковым механизмом в системной генерализованной реакции посредством медиаторов воспаления «цитокинов», освобождение которых провоцируется инфекционным агентом. Мишенью извращенного действия медиаторов воспаления при ССВР служит эндотелий сосудов и все органы покрытые эндотелием оказываются «под ударом» и в итоге развивается полиорганная недостаточности. Биологические особенности микроорганизма могут только обусловить модификацию клинической картины Биологические особенности микроорганизма могут только обусловить модификацию клинической картины

Наиболее информативными критериями диагностики являются : уровень прокальцитонина -93,1% Наиболее информативными критериями диагностики являются : уровень прокальцитонина -93,1% Специфическое лечения сепсиса нет Специфическое лечения сепсиса нет Доказательная концепция комплексной терапии сепсиса и септического шока,патогенетическийй обоснованная схема лечения достоверно снизить летальность летальность больных. Доказательная концепция комплексной терапии сепсиса и септического шока,патогенетическийй обоснованная схема лечения достоверно снизить летальность летальность больных. А. Хирургическая санация Б.Адекватная антибиотикотерапия В.Моно и селективная деконтаминация ЖКТ г. Респираторная поддержка д.Раннее начало ИВЛ

ЦЕЛЬ Своевременная диагностика и оказания квалифицированно медицинской помощи при септическом шоком для снижения материнской смертности. Своевременная диагностика и оказания квалифицированно медицинской помощи при септическом шоком для снижения материнской смертности.

Результаты 1. Имеется протокол по ведению пациенток с СШ 1. Имеется протокол по ведению пациенток с СШ 2. Частота случаев СШ снизилось по сравнению 2006 годом 2. Частота случаев СШ снизилось по сравнению 2006 годом 3. своевременная диагностика и оценка степени тяжести СШ 3. своевременная диагностика и оценка степени тяжести СШ 4. Оказание хирургической и анестезиологической помощи 4. Оказание хирургической и анестезиологической помощи 5. Реабилитация пациенток перенесших СШ 5. Реабилитация пациенток перенесших СШ 6. Повышение доверия населения к службе родовспоможения 6. Повышение доверия населения к службе родовспоможения

Предпосылки 1. Принятый протокол по ведению СШ 1. Принятый протокол по ведению СШ 2. Персонал 2. Персонал а) график обучения персонала а) график обучения персонала б) наличие обученного медицинского персонала б) наличие обученного медицинского персонала ведущий врач(рабочий режим с 8 до ч и дежурный врач с до 8.00 ч.) ведущий врач(рабочий режим с 8 до ч и дежурный врач с до 8.00 ч.) ответственный дежурный врач акушер гинеколог ответственный дежурный врач акушер гинеколог акушерки акушерки врач лаборант врач лаборант врач ОПК врач ОПК врач гематолог врач гематолог младший персонал младший персонал

Классификация сепсиса по Чикагской согласительной конференции инфекция бактеримия ССВР – универсальная генетически детерминированная реакция, развивающаяся в ответ на различные экстремальные воздействия, клинически проявляющаяся тахикардией (свыше 90 в мин.), тахипноэ (свыше 20 в мин), гипер-(свыше 38*С) или гипотермией (ниже 36*С), лейкоцитозом (свыше 12 х 10 /л) или лейкопенией (менее 4 х 10/л) со сдвигом формулы влево (количество незрелых форм более 10%). Сепсис – ССВР + местный процесс в матке сепсис –синдром (тяжелый сепсис) – ССВР + местный процесс +полиорганная недостаточность двух и более органов. септический шок – тяжелый сепсис в сочетании с признаками органной гипоперфузии, стойко рефрактерной к инфузионной терапии

Потенциальные медиаторы септического воспалительного ответа (по Belk) Фактор Хагемана, брадикинин, оксид азота, лактат, простациклин (способствующие вазодилятации) Фактор Хагемана, брадикинин, оксид азота, лактат, простациклин (способствующие вазодилятации) Тромбоксан, лейкотриены (способствующие вазоконстрикции) Тромбоксан, лейкотриены (способствующие вазоконстрикции) Простогландин Pg E2, комплемент С3 а, С5 а, лейкотриены, CD4, фактор хагемана, брадикинин, простоциклин (проницаемость сосудов) Простогландин Pg E2, комплемент С3 а, С5 а, лейкотриены, CD4, фактор хагемана, брадикинин, простоциклин (проницаемость сосудов) Интерлейкины (II) –6,-8, комплемент С3, туморнекрозис – фактор (TNF), лейкотриены, осколки коллагена, фибринопептид (хемотаксис, адгезия, фагацитоз) Интерлейкины (II) –6,-8, комплемент С3, туморнекрозис – фактор (TNF), лейкотриены, осколки коллагена, фибринопептид (хемотаксис, адгезия, фагацитоз) TNF, IL-1, Pg E2 (лихорадка) TNF, IL-1, Pg E2 (лихорадка) Брадикинин, Pg E2 (боль) Брадикинин, Pg E2 (боль)

Спектр возбудителей перинатальных инфекций обширен, к безусловным возбудителям относятся: 1. Вирусы ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусы, ЦМВ, ВПГ, всего около 300 разновидностей вирусов ОРВИ) 2. Чаще встречаются Грамм-кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка) 3. Реже встречается Грамм + флора (золотистый стафилококк, энтерококки, стрептококки) 4. Анаэробная флора (cl.Perfringens) 5. Аэробная флора (бактероиды, пептококки, пептостафилококки) 6. Редко простейшие и грибы (в сочетании с остальными возбудителями) В 1/3 случаев сепсис обусловлен двумя и боле видами инфекции.

Результаты лабораторных исследований (с использованием методов ПЦР, ИФА)

Факторы способствующие развитию септического шока у беременных инфекция инфекция снижение общей резистентности организма на фоне беременности снижение общей резистентности организма на фоне беременности физиологическая транзиторная иммуносупресссия на фоне беременности физиологическая транзиторная иммуносупресссия на фоне беременности изменения гормонального гемостаза (эстрогенного и гестагенного) изменения гормонального гемостаза (эстрогенного и гестагенного) аллергезация женщин беременностью аллергезация женщин беременностью гиперлипидемия беременных, облегчающая развитие шока гиперлипидемия беременных, облегчающая развитие шока пиелонефрит у беременных с нарушением пассажа мочи,преэклампсия тяжелой степени пиелонефрит у беременных с нарушением пассажа мочи,преэклампсия тяжелой степени воспалительные процессы гениталий (кольпит, сальпингоофорит, хроническая внутриматочная инфекция и т.д.) воспалительные процессы гениталий (кольпит, сальпингоофорит, хроническая внутриматочная инфекция и т.д.) экология+социальные факторы экология+социальные факторы

Осложнения сепсис-синдрома и септического шока

Диагностические критерии I линии: Диагноз сепсиса ставится клинически, а не бактериологически. По следующим критериям ставим диагноз : 1. Инфекционный очаг, определяющего природу процесса (здесь у нас матка) 2. ССВР; 3. Полиорганная дисфункция.

Диагностические критерии II линии 1. Положительный посев крови (в 45%случаев) 2. Положительный тест на эндотоксин (LPS- тест) 3. Тромбоцитопения, которую невозможно объяснить другими причинами

Диагностические критерии IIIлинии Диагноз септического шока можно с уверенностью поставить, если к перечисленным критериям добавляются любой из следующих признаков: 1. Нарушение психического статуса (сонливость, спутанность сознания, возбуждения) 2. Гипоксемия (РаО2 менее 75 мм рт. ст. при FiО2 – поток кислорода - 21%) 3. Повышение уровня лактата более 1,6 ммоль/л 4. Олигурия (диурез менее 30 мл/час) 5. Артериальная гипотензия (систолическое давление менее 90 мм рт. ст. или 12 к Па, или снижено более чем на 40 мм рт. ст. –5,3 к Па от исходного уровня

Рекомендуется Полное клинико-лабораторное исследование крови в динамике с подсчетом тромбоцитов, биохимические анализы, ССК, активность ферментов, билирубин, мочевина, креатинин, сахар крови, электролиты плазмы, посев крови на флору, анализы мочи. Обязательное: R-графия легких, ЭКГ. При возможности: КЩС и газы крови, параметры гемодинамики СИ и ОПСС.

Обоснование удаления матки, как очага инфекции Крайне тяжелым, коматозным состоянием больной. Крайне тяжелым, коматозным состоянием больной. Наличием гнойного очага в матке и риском повторного заброса инфекции в кровеносное русло матери (мертвый плод, гнойное отделяемое из матки). Наличием гнойного очага в матке и риском повторного заброса инфекции в кровеносное русло матери (мертвый плод, гнойное отделяемое из матки). Резкое снижение показателей ССК (фибриноген ниже 70, тромбоцитов меньше 90, время свертывания более 8 минут). Резкое снижение показателей ССК (фибриноген ниже 70, тромбоцитов меньше 90, время свертывания более 8 минут). Анемия - Нв ниже 80 г/л. Анемия - Нв ниже 80 г/л. Стабильно низкое АД, не поддающееся коррекции. ОПН Стабильно низкое АД, не поддающееся коррекции. ОПН

Лечение 1. Радикальное удаление очага – экстирпация матки, с сохранением яичников. 2. Антибиотикотерапия, с назначением «стартовой терапии» - β – лактамов, аминогликозидов, фторхинолонов. Теоретически, следует учитывать, что имеется риск резкого высвобождения ЛПС. В этом плане более мягкими являются карбапенемы, цефтриаксон, аминогликозиды. Однако, выбор терапии осуществляем, учитывая риск смерти беременной. Чем выше риск, – тем больше использовать препараты с высокой антимикробной активностью и наименьшей способностью к увеличению содержания эндотосина. Тиенам + метронидазол + ванкомицин, Клафоран + метронидазол +фторхинолон. 3. Антигистаминные препараты: димедрол 30 мг/сутки, кальция хлорид в/в, тавегил, супрастин (что-либо одно). 4. Селективная деконтаминация ЖКТ, 5. Респираторная поддержка – ИВЛ 6. Инфузионная терапия, в основном, кристаллоиды(раствор Рингера,стабизол, инфезол,0.9% раствор натрия хлорида) альбумин, плазма, СЗП, с учетом ЦВД, ОЦК, диуреза 7. Пассивная иммунизация

8. Коррекция ССК (гепарин, фраксипарин, клексан) 9. Антигипоксанты (кокарбоксилаза, актовегин) 10. Мембран стабилизирующая терапия (аскорбиновая кислота, троксевазин, этамзилат, эссенциале, цитохром, цитомак). 11. Симптоматическая терапия 12. Гормоны 13. Ингибиторы протеаз (трасисол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс ЕД, гордокс, антогозан) 14. Методы экстракорпоральной детоксикации(гемосорбция гепато- спленосорбция,почечный диализ)

Обнадеживающие результаты в лечении сепсиса дают назначение метиленового синего 2 мг,кг веса, а также пентоксифиллин(трентал). Обнадеживающие результаты в лечении сепсиса дают назначение метиленового синего 2 мг,кг веса, а также пентоксифиллин(трентал).