Вагинальные роды при тазовом предлежании

Вагинальные роды при тазовом предлежании, проводимые опытным специалистом, безопасны и возможны при следующих ситуациях:

полное смешанное или неполное чистое ягодичное предлежание; при адекватных данных клинической пельвиметрии; наличие не очень крупного плода; отсутствие предыдущего кесарева сечения ввиду диспропорции размеров плода и таза матери; при согнутом положении головки.

Осматривайте женщину регулярно и отмечайте прогресс родов на партограмме. Если плодные оболочки разорвались, осмотрите женщину немедленно для исключения выпадения пуповины. Примечание: Не вскрывайте плодный пузырь.

Если пуповина выпала и роды не могут произойти в ближайшее время, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения. Если частота сердечных сокращений плода ненормальна (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту) или роды затянулись, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения.

Примечание: Меконий часто выделяется при родах в тазовом предлежании плода и это не является признаком дистресса плода, если ЧСС плода нормальная. Женщина не должна тужится пока шейка матки не будет полностью раскрыта. Полное раскрытие шейки должна быть подтверждена при влагалищном исследовании.

Рождение ягодиц и ножек

Как только ягодицы вступили во влагалище, и шейка полностью раскрылась, попросите женщину тужится при схватках. Если промежность плохо растяжима, проведите эпизиотомию Позвольте ягодицам рождаться самостоятельно, пока не будет, видна нижняя часть спины и затем нижний угол лопаток. Осторожно удерживайте ягодицы одной рукой, но не тяните.

Если ножки не рождаются самостоятельно, высвободите их по одной: надавите сзади колена для сгибания бедра; захватите лодыжку и извлеките стопку и ножку; повторите то же самое для другой ножки.

Не тяните ребенка пока рождаются ножки Удерживайте ребенка за бедра, как показано на рисунке. Не держите ребенка за бока или живот, так как при этом можно повредить почки или печень ребенка.

Рождение ручек Руки ощущаются на груди Позвольте, ручкам высвободится, самостоятельно одной за другой. Помогите только при необходимости. После самостоятельного рождения первой ручки, поднимите ягодицы вперед к животу матери для того, чтобы дать возможность второй ручке родиться самостоятельно. Если ручка не рождается самостоятельно, положите один или два пальца на локтевой сгиб и согните ручку, проведя ее вниз через лицо ребенка.

Руки запрокинуты за головку или обвиты вокруг шеи Используйте прием Ловсета

захватите ребенка за бедра и поверните его на пол-оборота, удерживая спинку сверху и одновременно потягивая его вниз, так чтобы ручка, которая находилась сзади, стала бы передней и смогла родится под лонной дугой; помогите рождению ручки, положив один или два пальца на верхниюю ее часть. Опустите ручку вниз через грудку при согнутом локте с кистью, проведенной через лицо; для рождения второй ручки поверните ребенка назад на пол-оборота, удерживая спинку сверху, и, потягивая его, вниз высвободите вторую ручку тем же путем из-под лонного сочленения.

Тело ребенка не поворачивается Если тело ребенка не удается повернуть для рождения ручки, находящейся спереди, первой высвободите то плечо, которое находится сзади (рисунок): захватите и поднимите ребенка за лодыжки; сдвиньте грудь ребенка по направлению к внутренней поверхности ноги женщины. Плечико расположенное сзади должно родиться; выведите ручку; опустите ребенка назад за лодыжки. Теперь должно родится плечико которое расположено спереди; выведите ручку.

Рождение головки Помогите рождению головки, используя прием Морис-Смелли_Вейта (рисунок): положите тело ребенка лицом вниз поверх вашей ладони и предплечья; положите указательный и безымянный пальцы этой руки на скуловые кости ребенка и средний палец в рот ребенка для отведения челюсти вниз и сгибания головки; используйте другую руку для захвата плечиков ребенка;

двумя пальцами верхней руки осторожно согните головку ребенка по направлению к груди, пока приложенное снизу давление на челюсть не выведет головку плода вниз до появления границы волосяной линии; потяните осторожно для рождения головки.

Примечание: Попросите ассистента надавить над лонным сочленением матери одновременно с рождением головки. Это поможет удержать головку ребенка согнутой. Поднимите ребенка, удерживая руки по разным сторонам головки, до высвобождения ротика и носа.

Затруднение (невозможность) выведения головки Катетеризуйте мочевой пузырь. Держите ассистента наготове для удержания ребенка, пока накладываются длинные щипцы или щипцы Пипера. Убедитесь, что шейка полностью раскрыта. Введите левую ложку щипцов. Введите правую ложку щипцов, и закройте замок. Используйте щипцы для сгибания головки плода и рождения головки. Если щипцы использовать невозможно, надавите над лобком матери для сгибания головки ребенка и вытолкните ее через таз.

Кесарево сечение при тазовом предлежании Проведение кесарева сечения более безопасно, чем роды в тазовом предлежании и рекомендуются в следующих случаях: полное ножное предлежание; маленький или неправильной формы таз; очень большой плод (крупный плод); кесарево сечение в анамнезе из-за диспропорции размеров плода и таза матери; запрокинутая или чрезмерно разогнутая головка плода. Примечание: Плановое кесарево сечение при преждевременных родах в тазовом предлежании не улучшает исход родов.

Осложнения Осложнения При тазовом предлежании у плода могут возникнуть следующие осложнения: выпадение пуповины; родовая травма вследствие запрокидывания ручки или головки; непольного раскрытия шейки матки или диспропорции головки плода и таза матери; асфиксия вследствие выпадения пуповины, ее сдавления, преждевременного отделения плаценты или задержки рождения головки плода; повреждение органов брюшной полости; перелом шеи.

Неправильное положение плода

Задачи занятия К концу этого занятия участники будут в состоянии: Диагносцировать поперечное и тазовое предлежание Суммировать показания к наружному повороту Описать процедуру наружного поворота Сделать обзор ведения родов с тазовым предлежанием Описать надлежащие этапы и технику ведения влагалищных родов с тазовым предлежанием

Неправильные предлежания: Все предлежания плода другие, чем головное Могут закончиться в неправильном положении и предлежании Могут привести к –Затянувшимся родам –Обструктивным родам –Разрыву матки

Неправильное положение Положение плода определяется расположением позвоночника плода к позвоночнику матери. Если позвоночник плода или продольная ось пересекает материнский: –Поперечный –Косое Связана со следующими: –Многорожавшая –Расслабленность живота –Аномалии матки и плода –Низко прикрепленная плацента –Состояния, не допускающие прикреплению предлежащей части, например, опухоли таза и узкий таз

Поперечное и косое положение Диагностика: –Пальпация живота (Маневр Леопольда) –Влагалищное исследование –УЗИ

Ведение родов с поперечным положением Целый плодный пузырь –Попытка наружного поворота. Если удачно, ведите нормальные роды –Если наружный поворот не получается или не целесообразно вести, сделайте Кесарево сечение Если произошло пролапс пуповины и роды не развелись, сделайте Кесарево сечение При стабильном поперечном положении в родах необходимо вести роды при помощи Кесарево сечения, при этом плод жив или нет

Роды в тазовом предлежании

Время проведения наружного влагалищного поворота (НВП) НВП должно быть проведено в более чем 36 недель –Спонтанное головное предлежание происходит в 36 недель –Спонтанный поворот на ножку после проведенной процедуры редко встречается после 36 недель –Плод обычно будет доношенным, если осложнения НВП вынуждают на неотложные роды НВП может быть проведен в начале родов, если плодные оболочки целые и тазовое предлежание не диагностировано

Необходимые условия для НВП Одноплодная беременность Гестационный возраст 37 недель Противопоказаний к родам нет Благостояние плода обследовано до процедуры Изучение объема амниотической жидкости Положение плода определено до процедуры Принадлежности для ведения неотложных родов ALARM

Абсолютные противопоказания к НВП Не имеются противопоказания в родах, например, предлежание плаценты. Non reassuring fetal heart rate or intrauterine growth restriction Congenital abnormality (i.e. hydrocephalus) Relative contraindications Severe Oligohydramios Hyperextension of the fetal head Two or more previous cesarean sections Morbid obesity Active labor

Risks of ECV Intrauterine death is rare but may occur secondary to cord accident, maternal-fetal hemorrhage or may be unexplained Placental abruption Rupture of the membranes Stimulation of (preterm) labor Fetal bradycardia Isoimmunization

External version of a breech presentation.

External version Review for indications. Do not perform this procedure before 37 weeks. Have the woman lie on her back, and elevate the foot of the bed. Listen to and note the fetal heart rate. If there are fetal heart rate abnormalities (less than 100 or more than 180 beats per minute), do not proceed with external version. Palpate the abdomen to confirm presentation and position of the fetal head, back and hips. To mobilize the breech, gently lift the lowest part of the fetus from the pelvic inlet by grasping above the pubic bone Bring the head and buttocks of the fetus closer to each other to achieve forward rotation. Rotate the fetus slowly by guiding the head in a forward roll as the buttocks are lifted Listen to the fetal heart rate. If an abnormality is detected: –- Have the woman turn on to her left side; –- Give oxygen at 4-6 L per minute by mask or nasal cannulae; –- Reassess every 15 minutes. If the procedure is successful, have the woman remain lying down for 15 minutes. Counsel her to return if bleeding or pain occurs or if she believes the baby has returned to the previous presentation. If the procedure is unsuccessful, try again using a backward roll ( If the procedure is still unsuccessful and fetal heart rate is good, tocolytics may increase the chances of successful version. Give: –- terbutaline 250 mcg IV slowly over 5 minutes; –- OR salbutamol 0.5 mg IV slowly over 5 minutes. If the procedure is still unsuccessful, attempt version again after 1 week or if the woman presents in early labour with breech or transverse lie. If there are fetal heart abnormalities: –- Turn the woman onto her left side; Reassess the fetal heart rate every 5 minutes; –- If the fetal heart rate does not stabilize within the next 30 minutes, deliver by caesaean section.

Mauriceau Maneuver

Planned Vaginal Breech Delivery Selection Criteria There is insufficient data on which to base a recommendation for frank or complete breech presentations when the estimated birth weight is more than 4000 grams Planned vaginal birth could be recommended for either complete or frank breech presentations at 36 weeks gestation or more and/or when the estimated birth weight is 2500 to 4000 grams Planned vaginal birth could be offered for either complete of frank breech presentations at 31 to 35 weeks gestation and/or when the estimated birth weight is 1500 to 2500 grams The womans wishes, in collaboration with the attending health care providers judgement, should determine which delivery method is the most appropriate course of action.

Management at Delivery Experienced health care provider in newborn resuscitation should be present at the delivery Maternal bladder should be emptied prior to delivery Selective episiotomy is preferable to routine episiotomy Ideally, a maternity health care provider with experience in breech delivery should be involved Forceps, if available, may be helpful to deliver the head

Care after breech delivery Active management of the third stage of labor Prepare for newborn resuscitation Umbilical arterial blood gas analysis, where laboratory facilities exist Examination for maternal trauma Examination for neonatal trauma –Examine the hips of the newborn with care at the time of the initial newborn exam –Repeat the examination in the immediate neonatal period and prior to discharge with care Review birth with the family Documentation ALARM

The decision to perform the ECV involves providing informed choice to the woman regarding risks, benefits and health care provider competencies When a woman presents with a breech baby, a vaginal delivery should be encouraged, if she meets the criteria Health care providers should develop and maintain their skills in vaginal breech delivery