ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК В 1737 г. Известный французский хирург Le Dran предложил термин Soccousse для обозначения тяжелого стресса, состояния после тяжелых телесных повреждений. Через год – в 1738 – это название было переведено на английский язык Shock и получило международное признание. В 1737 г. Известный французский хирург Le Dran предложил термин Soccousse для обозначения тяжелого стресса, состояния после тяжелых телесных повреждений. Через год – в 1738 – это название было переведено на английский язык Shock и получило международное признание.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК Травматический шок – это типичный патологический процесс, сформировавшийся эволютивно, обусловлен тяжелы- ми телесними повреждениями и развивается в остром периоде травматической болезни (Г.И. Назаренко, 1997). Травматический шок – это типичный патологический процесс, сформировавшийся эволютивно, обусловлен тяжелы- ми телесними повреждениями и развивается в остром периоде травматической болезни (Г.И. Назаренко, 1997).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ЧАСТОТА ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА: - при изолированных повреждениях: от 1 до 3% пострадавших - при политравмах: при множественных повреждениях до 25% пострадавших при множественных повреждениях до 25% пострадавших при сочетанных травмах до 50% травмированных при сочетанных травмах до 50% травмированных - при комбинированных повреждениях до 75% пострадавших с комбинирован- до 75% пострадавших с комбинированними радиационними повреждениями. ними радиационними повреждениями.

ПАТОГЕНЕЗ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА 3 группы теорий: Кровопотери и гиповолемии. Кровопотери и гиповолемии. Нейрорефлекторная теория. Нейрорефлекторная теория. Теории основанные на интоксикации организма. Теории основанные на интоксикации организма. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

1. Развивающаяся гиповолемия многофакторная: кровопотеря в результате кровотечений (в очаге, очагах переломов, внутреннее, наружное и др.) кровопотеря в результате кровотечений (в очаге, очагах переломов, внутреннее, наружное и др.) генерализованное патологическое депонирование крови генерализованное патологическое депонирование крови внесосудистая транслокация жидкой части крови внесосудистая транслокация жидкой части крови

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК В механизме нарушений при шоке центральное место занимает острое уменьшение кровотока тканей с нарушением кровоснабжения клеток различных органов. Циркулярные нарушения при шоке развиваются следующим образом: - в компенсированной стадии шока повышается тонус симпатической системы, увеличивается функция желез внутренней секреции главным образом гипофиза и коры надпочечников (норадреналин, адреналин и др.) и спазму сосудов. Достигается централизация гемодинамики имеющая на этом этапе защитный характер с улучшением кровоснабжения мозга, сердце, лёгких и др. - в компенсированной стадии шока повышается тонус симпатической системы, увеличивается функция желез внутренней секреции главным образом гипофиза и коры надпочечников (норадреналин, адреналин и др.) и спазму сосудов. Достигается централизация гемодинамики имеющая на этом этапе защитный характер с улучшением кровоснабжения мозга, сердце, лёгких и др.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК В периферических тканях развивается кислородное голодание и накапливаются продукты извращенного обмена оказывающие токсическое влияние на организм. При нетяжелом и непродолжительном шоке, эффективном противошоковом лечении спазм периферических сосудов быстро ликвидируется и это количество биологически активных метаболитов не достигает опасного уровня.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК При длительном кислородном голодании тканей накапливаются и поступают в кровоток специфические агенты незавершенного метаболизма (гистамины, серотонин и др), вызывающие расширение артериол, а спазм венул сохраняется. Происходит кровенаполнение капиллярной сети мышц, кожи, депонирование крови и в других тканях, что усугубляет гиповолемию. Позднее восполнение кровопотери приводит к «кризису микроциркуляции» и необратимым изменениям в органах и тканях.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК Замедление кровотока, перенасыщение крови недоокисленними продуктами, нарастающий ацидоз способствуют агрегации эритроцитов, сгустки которых закрывают просвет мелких сосудов. В ранние сроки процесс микро коагуляции обратим под влиянием фибринолизина и эндогенного гепарина. При длительном существанеии DВС-синдрома возникают фокальные некрозы в тканях, органах. Циркуляторная гипоксия ведёт к острой печеночной, почечной, сердечной, легочной недостаточности.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК 1. Развивающаяся гиповолемия многофакторная: кровопотеря в результате кровотечений (в очаге, очагах переломов, внутреннее, наружное и др.) кровопотеря в результате кровотечений (в очаге, очагах переломов, внутреннее, наружное и др.) генерализованное патологическое депонирование крови генерализованное патологическое депонирование крови внесосудистая транслокация жидкой части крови внесосудистая транслокация жидкой части крови

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК 2. Нейро-рефлекторная теория основана на теории нервизма: (Введенский, Ухтомский, Павлов): нервизма: (Введенский, Ухтомский, Павлов): массивная афферентация нервных импульсов из очагов повреждения массивная афферентация нервных импульсов из очагов повреждения очаговое возбуждение (затем разлитое) коры головного мозга очаговое возбуждение (затем разлитое) коры головного мозга торможение межнейронных процессов с декомпенсацией функции Ц.Н.С. торможение межнейронных процессов с декомпенсацией функции Ц.Н.С. 3. Интоксикация организма: эндогенними токсинами (в результате метаболических нарушений и гипоксии). эндогенними токсинами (в результате метаболических нарушений и гипоксии). Прогноз при шоке во многом зависит не только от тяжести травм, но от глубины и продолжительности гипоксии.

ПАТОГЕНЕЗ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА На современном этапе шок рассматриваться как полифакториальный: - он и гиповолемический, и нейрорефлекторный, и токсический. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Клиника травматического шока Впервые клиническую карпиену травматического шока описал Jeims Latte в 1795, но оно, к сожалению, полностью не сохранилось. Н. Пирогов в Начало общей военной хирургии (1865, стр. 71) так описывает больного в шоке: Окоченелый лежит неподвижно, не кричит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодное, лицо бледное; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, дыхание также едва приметно; раны и кожа почти не чувствительны.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК Фазы травматического шока: I – эректильная фаза – протекает быстро (от мгновенный до минут) и имеет следующую клиническую симптоматику: Беспокойство пострадавшего Беспокойство пострадавшего Двигательное и речевое возбуждение Двигательное и речевое возбуждение Эйфория (не осознает тяжесть своего состояния) Эйфория (не осознает тяжесть своего состояния) Напряжение мускулатуры Напряжение мускулатуры Общая гиперестезия Общая гиперестезия Кожные и сухожильные рефлексы повышены Кожные и сухожильные рефлексы повышены Дыхание учащенное, неравномерное Дыхание учащенное, неравномерное Пульс слегка напряжённый или нормального наполнения Пульс слегка напряжённый или нормального наполнения Увеличение систолического артериального давления или оно нормальное Увеличение систолического артериального давления или оно нормальное Иногда непроизвольное мочеиспускание и дефекация Иногда непроизвольное мочеиспускание и дефекация

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК II – торпидная фаза или фаза истинного шока со следующими степенями тяжести I ст. – легкий общее состояние средней степени тяжести общее состояние средней степени тяжести в сознании но с некоторой заторможенностью в сознании но с некоторой заторможенностью бледность кожных покровов бледность кожных покровов t º кожных покровов не изменена t º кожных покровов не изменена ГРДТ ( градиент ректо-дермальной температуры)- 5-7º ГРДТ ( градиент ректо-дермальной температуры)- 5-7º симптом белого пятна – 2-3 сек.симптом белого пятна – 2-3 сек. число дыхательных движений в пределах нормы или несколько учащено число дыхательных движений в пределах нормы или несколько учащено систолическое AД снижено до 100 мм.рт.ст. систолическое AД снижено до 100 мм.рт.ст. пульс частый, хороших свойств, до 100 уд.в мин. пульс частый, хороших свойств, до 100 уд.в мин.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК II – торпидная фаза или фаза истинного шока со следующими степенями тяжести II ст. – тяжелый общее состояние тяжелое общее состояние тяжелое в сознании, но более заторможен, сонлив в сознании, но более заторможен, сонлив кожные покровы бледно-серые кожные покровы бледно-серые мышечная гипотония, снижение рефлексов мышечная гипотония, снижение рефлексов tº кожных покровов снижена tº кожных покровов снижена ГРДТ – 7-10 º ГРДТ – 7-10 º симптом белого пятна – 3-5 сек симптом белого пятна – 3-5 сек систолическое АД снижено до 70 мм.рт.ст. систолическое АД снижено до 70 мм.рт.ст. пульс учащен до 130 уд.в мин пульс учащен до 130 уд.в мин

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК II – торпидная фаза или фаза истинного шока со следующими степенями тяжести III ст.-крайне тяжелый Общее состояние крайне тяжелое Общее состояние крайне тяжелое Глубокая заторможенность, при длительном состоянии (до 4-6 часов в III ст. ) - сознание отсутствует Глубокая заторможенность, при длительном состоянии (до 4-6 часов в III ст. ) - сознание отсутствует Кожные покровы синюшно-серо-бледные Кожные покровы синюшно-серо-бледные Выраженная мышечная гипотония и снижение рефлексов Выраженная мышечная гипотония и снижение рефлексов t º кожных покровов резко снижена t º кожных покровов резко снижена ГРДТ – º ГРДТ – º симптом белого пятна более 5 сек. симптом белого пятна более 5 сек. Дыхание частое, поверхностное Дыхание частое, поверхностное АД сист. ниже 70 мм.рт.ст. АД сист. ниже 70 мм.рт.ст. пульс – чаще 130 уд.в.мин., слабого наполнения и напряжения пульс – чаще 130 уд.в.мин., слабого наполнения и напряжения

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ИНДЕКС ALGOWER (1977) ДЛЯ ОПРЕДЕЛАНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ШОКА (в норме PS/АД систолическое =0,5-0,6) I ст.- 0,6-0,8 I ст.- 0,6-0,8 II ст.- 0,9-1,2 II ст.- 0,9-1,2 IIIст.-более 1,2. IIIст.-более 1,2.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ХАРАКТЕРИСТИКА КОМПЕНСИРОВАННОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА (эректильная фаза,I ст.) Кожные покровы бледные, холодные и потные. Кожные покровы бледные, холодные и потные. Симптом белого пятна до 3 сек Симптом белого пятна до 3 сек ГРДТ- до 7 º ГРДТ- до 7 º АД нормальное, несколько повышенное, сниженное до 100 мм.рт.ст.. АД нормальное, несколько повышенное, сниженное до 100 мм.рт.ст.. Умеренная тахикардия- до уд.в мин. Умеренная тахикардия- до уд.в мин. Отсутствие данных гипоксии (по данным ЭКГ). Отсутствие данных гипоксии (по данным ЭКГ). Отсутствие симптомов гипоксии головного мозга. Отсутствие симптомов гипоксии головного мозга. ЦВД не изменено или незначительно снижено. ЦВД не изменено или незначительно снижено.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА (II-III степени шока) Прогрессирующая полифакторная гиповолемия. Прогрессирующая полифакторная гиповолемия. Снижение АД сист. ниже 100 мм.рт.ст.. Снижение АД сист. ниже 100 мм.рт.ст.. Олигурия и анурия. Олигурия и анурия. Микроциркуляторный кризис с выраженними явлениями внутрисосудистой агрегации эритроцитов (ДВС-синдром). Микроциркуляторный кризис с выраженними явлениями внутрисосудистой агрегации эритроцитов (ДВС-синдром). Микроциркуляторная рефрактерность на экзо. и эндогенные аминопрессоры. Микроциркуляторная рефрактерность на экзо. и эндогенные аминопрессоры. Декомпенсированный метаболический ацидоз. Декомпенсированный метаболический ацидоз. ГРДТ- более 7 º ГРДТ- более 7 º симптом белого пятна-более 3 сек. симптом белого пятна-более 3 сек.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ 1. Осуществление некоторых организационных мероприятий: освобождение пострадавшего от воздействия травмирующих агентов освобождение пострадавшего от воздействия травмирующих агентов обеспечение безопасности пострадавшего и медицинского персонала обеспечение безопасности пострадавшего и медицинского персонала освобождение от сдавления одеждой или некоторыми ее частями освобождение от сдавления одеждой или некоторыми ее частями обеспечение покоя пострадавшего обеспечение покоя пострадавшего 2. Временная остановка наружного кровотечения простыми средствами (по показаниям - давящая повязка, наложение жгута, кровоостанавливающих зажимов на поврежденный сосуд в ране и др.).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ 3. Наложение асептической повязки при открытых повреждениях. 4. Транспортная иммобилизация травмированных конечностей. 5. Местная гипотермия с обеспечением нормотермии всего организма. 6. Назначение обезболивающих средств энтерально или парентерально, в зависимости от этапа оказания помощи и его обеспечения. 7. Симптоматическая помощь: насыщение щелочным питьем насыщение щелочным питьем средства стимулирующие сердечную деятельность и др. средства стимулирующие сердечную деятельность и др.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК Обьем врачебной помощи при травматическом шоке: 1) внутривенная инфузия противошоковых растворов – полиглокин, реополиглокин, желофузин, рефортран и др. высокомолекулярные декстраны; 2) внутривенное введение обезболивающих средств 3) наложение (исправление имеющейся) качественой транспортной имобилизации 4) симптоматическая помощь в зависимости от клинических проявлений 5) продолжение инфузионной помощи в пути эвакуации в лечебное хирургическое (травматологическое) медицинское учреждение.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА МЕРОПРИЯТИЯ МЕСТНОГО ХАРАКТЕРА 1. Анестезия очага перелома, проводниковая анестезия. 2. Качественная иммобилизация травмированной конечности с максимально возможным исправлением ее оси. 3. Остановка кровотечения при открытых повреждениях. 4. При тяжелых, массивных повреждениях для уменьшения всасывания продуктов распада тканей - местная гипотермия, наложение давящей повязки и др. 5. Профилактика местных воспалительных осложнений назначением антибиотиков, антисептиков местного и общего действия.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА 1. Восстановление объема циркулирующей крови: осуществляется трансфузией крови препаратов крови и инфузией коллоидальных и кристалоидных растворов. осуществляется трансфузией крови препаратов крови и инфузией коллоидальных и кристалоидных растворов. - при шоке I ст –обьём инфузии составляет 1500–2000 мл в соотношении 1:1 коллоидальные и кристалоидные средства со средней скоростью 200 мл в час; - при шоке II ст – обьём инфузии и трансфузии составляет мл в соотношении 1:1:1, со средней скоростью 300 мл в час; - при шоке III ст – обьём трансфузии-инфузии составляет до 6000 мл, в соотношении 2:1:1 со средней скоростью 600 мл/час.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА 2. Снижение болевого синдрома и коррекция функции ЦНС: обезболивающие средства, в том числе наркотические обезболивающие средства, в том числе наркотические блокады анестетиками блокады анестетиками кетамины, снотворные, седативные средства кетамины, снотворные, седативные средства 3. Поддержание системы транспортировки кислорода: кровь и препараты крови кровь и препараты крови коллоидные и кристаллоидные плазмозамещающие растворы коллоидные и кристаллоидные плазмозамещающие растворы 4. Компенсация сердечно-сосудистой деятельности: кардиотонические средства (СаСl2, сердечные гликозиды и др.) кардиотонические средства (СаСl2, сердечные гликозиды и др.) кардиостимулирующие средства (изадрин и др.) кардиостимулирующие средства (изадрин и др.) вазопрессоры (мезатон, дофамин) вазопрессоры (мезатон, дофамин)

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА 5. Снижение психоэмоционального стресса: Транквилизаторы (фенозепам, седуксен, диазепам) Транквилизаторы (фенозепам, седуксен, диазепам) 6. Восстановление белкового и углеводного обмена: нативная плазма, белок, альбумин, сухая плазма нативная плазма, белок, альбумин, сухая плазма 7. Устранение гипоксии: vit C, B6, B12. vit C, B6, B12. растворы глюкозы растворы глюкозы О2 О2 ИВЛ ИВЛ

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА 8. нормализация функции эндокринной системы: кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон и др.) кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон и др.) 9. восстановление функции почек: осмотические диуретики (манитол, сорбитол) осмотические диуретики (манитол, сорбитол) 10. коррекция кислотно- щелочного равновесия: кристаллоидные плазмозамещающие средства кристаллоидные плазмозамещающие средства буферные растворы буферные растворы 2-4% растворы NaHCO3 2-4% растворы NaHCO3

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА 11. нормализация реологических свойств крови. 12. ликвидация гиперкоагуляции (гепарин, фраксипарин и др.). 13. снижение интоксикации: плазмозамещающие растворы (гемодез, полидез и др) плазмозамещающие растворы (гемодез, полидез и др) гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез иммуномодуляторы иммуномодуляторы 14. восстановление транскапиллярного обмена: антигистаминные препараты. антигистаминные препараты.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА В состояние травматического шока допустимо выполнение только хирургических вмешательств имеющие противошоковый характер: 1) декомпрессионые трефинации, трепанации костей черепа при быстро нарастающих эпи-, субдуральных и др. гематом, сдавливающие головной мозг; 2) торакотомии при массивных внутригрудных кровотечениях, повреждениях сердца, легких 3) Лапаратомии – при выраженых внутрибрюшных кровотечениях. 4) При полном повреждении крупных магистральных сосудов с восстановленеям их целостности и кровоабращения.