КОНФЕРЕНЦИЯ: ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ИТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ СЕБЕСТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ВОПРОСЫ ЭКОНОМИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ ЛПУ Габуева Лариса Аркадьевна – д.э.н., профессор, заведующая кафедрой РАНХиГС при Президенте Российской Федерации

Особенности использования ИТ на современном этапе экономических методов управления связаны : НА МЕЗОЭКОНОМИЧЕСКОМ УРОВНЕ (отрасль, регионы) 1)С необходимостью координации массивов статистических данных (федеральных, отраслевых, межсекторальных), бухгалтерских, управленческих и иных учетно-отчетных форм 2)С появлением публичных рейтингов ЛПУ по системе новых показателей (независимая оценка) 3)С требованием сбалансированности объемов и финансового обеспечения программ государственных гарантий (средства бюджетов и средства ОМС) 4)С сопровождением региональных сегментов федеральных целевых программ 5)С формированием тарифной политики на бесплатные услуги и нормативных расходов в условиях введения клинико-статистических групп заболеваний (КСГ) и необходимости формирования клинико-затратных групп (КЗГ) 6)С технико-экономическими обоснованиями региональных концепций государственно- частного партнерства 7)С расчетами медико-экономической эффективности лекарственного обеспечения региональных (федеральных) льготников и иных граждан (7 нозологий, высокотехнологичная помощь, стационарные ЛС с учетом стандартов и ПЖНВЛС)

Особенности использования ИТ на современном этапе применения экономических методов управления связаны: НА МИКРОЭКОНОМИЧЕСКОМ УРОВНЕ ( медицинские организации) 1)С необходимостью организации внутреннего контроля экономического субъекта (ст. 19, ФЗ-402) 2)С введением разнонаправленных индикативных показателей для оценки социальной, медицинской и экономической эффективности деятельности руководителей, работников с высшим медицинским (фармацевтическим) и иным высшим образованием (распор-е Прав-ва РФ 2190, приказ Минздрава 421, приказ Минтруда 171) в условиях «эффективных контрактов» 3)С началом калькуляции расходов (фактических, нормативных, выпадающих) для выполнения стандартов, КСГ

Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г р. План Мероприятий («Дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» Распоряжение Правительства РФ от 26 ноября 2012 г р «Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на гг.. Основные документы Указы Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года 596, 597, 598 и 606, от Концепция долгосрочного социально- экономического развития Российской Федерации до 2020 года Региональные «дорожные карты», ПГГ (ТПГГ) и программы развития здравоохранения субъектов Российской Федерации ИТ на микроэкономическом уровне и учет ключевых индикаторов Приказ Минздрава России от «Методические рекомендации по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников. Приказ Минздрава России от N 1706 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в субъекте Российской Федерации». Приоритетный национальный проект «Здоровье» Постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 года 932 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 и на плановый период 2015 и 2016 годов» Приказ Минтруда РФ от г. 287 «О методических указаниях по разработке органами государственной власти и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений социального обслуживания населения, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников» Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» + статистическая отчетность по деятельности, по показателям здоровья населения и пр.

Необходимо конкретизировать понятия государственные услуги и нормативы финансовых затрат на предоставление государственных услуг в применении к деятельности различных учреждений здравоохранения. В качестве государственных услуг следует рассматривать оказание медицинской помощи для лечения заболеваний различных нозологических форм. В качестве нормативов финансовых затрат на предоставление государственных услуг следует рассматривать тарифы оплаты за законченный случай лечения, дифференцированные по нозологическим формам. ИТ В УСЛОВИЯХ расчетов себестоимости услуг для план-фактного анализа выполнения субсидий на выполнение государственного задания, субсидий ОМС

6 субсидия на выполнение государственного (муниципального) задания * = объемные нормативы государственных услуг (работ) Х нормативная стоимость единицы объема госуслуги Постановление правительства РФ 671 от «о порядке формирования государственного задания…….» Приказ 137 н и 527 от г.Минфина и Минэка «.расчет нормативных затрат…» Приказ 1165 н от г.( в редакции 1533 н, 1137 н) Минздрава России «ведомственный перечень госуслуг» Номенклатура услуг в здравоохранении - приказ Минздрава 1664 н 6 ГОСЗАДАНИЕ - ЭТО Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования ????? Академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ

Формирование нозологического прейскуранта: 1)Формирование унифицированного перечня медицинских услуг в соответствии с номенклатурой услуг (Приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (зарегистрировано в Минюсте РФ г )) 2)Расчеты трудоемкости простых услуг с учетом обновления МТБ 3)Учет расходов по источникам финансирования (расходы ОМС, расходы бюджета, расходы платных услуг) 3)Калькуляция себестоимости простых услуг 4)Калькуляция стандарта законченного случая 5)Калькуляция КСГ( Письмо Минздрава России и ФФОМС от /10/ «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ) ) ИТ и расчет нозологических прейскурантов (стандартов, КСГ) Статья 88. ФЗ 323 Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности: «…. проведения проверок применения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи…» Постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» 1152 от г. Приказ Минздрава России «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» 1340 н от Приказ ФОМС «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» 230 от 1 декабря 2010 г.

Нарушения стандартов МП (по данным (Ковалев С.В. –Росздравнадзор конференция )

Наименование профиля ВМП Кол-во методов в профиле в 2013 году Количество методов за счет средств ОМС Количество методов за счет средств бюджетов Абдоминальная хирургия Акушерство и гинекология Гастроэнтерология 220 Гематология Дерматовенерология 880 Комбустиология 303 Нейрохирургия Неонатология Онкология Оториноларингология 1789 Офтальмология Педиатрия Ревматология 220 Сердечно-сосудистая хирургия Торакальная хирургия Травматология и ортопедия Трансплантация Урология Челюстно-лицевая хирургия Эндокринология 1688 Итого ИТ и расчет нозологических прейскурантов (стандартов, КСГ) по высокотехнологичной помощи

Для расчета себестоимости медицинской услуги необходимо знать: Количество услуг, включая: 1. правильное наименование услуги 2. правильное измерение объема услуг в натуральных единицах 3. фактические объемы выполнения услуг за ряд лет 4. плановые объемы выполнения на период планирования Затраты на выполнение услуг (работ), включая 1. фактические расходы МО 2. нормативы прямых расходов 3. Нормативы (тарифы) общеучрежденческих расходов

Единицы для измерения услуг, используемые при расчете себестоимости Традиционное измерение (койко-дни, посещения, пациентов- дни, вызовы) Законченный случай на основе стандартов (КСГ) Пролеченный больной (прикрепленный житель) Значения показателя для расчета себестоимости: - за отчетный год – фактическое, - на плановый период – расчетное с учетом нормативов ПГГ (ТПГГ); ГБРВ 1 ; нормативных показателей ФВД 2 и др. Источник информации о значениях показателя для измерения количества услуг может быть представлен в форме статистического наблюдения, в форме государственного задания (для новых услуг – в форме расчетных цифр) 1 – годовой бюджет рабочего времени в плановом периоде 2 - функция врачебной должности 11

Подходы к планированию количества услуг по нормативам федеральной и территориальной ПГГ, пересчитанным под потребности населения с учетом региональных программ по годовому бюджету рабочего времени и функции врачебной должности по нормативам коек и посещений под заданные площади учреждений в зависимости от нормативов прикрепления территориальных жителей к АПУ и СМП

Для расчета себестоимости медицинской услуги используются следующие методические обобщения: 1. по измерениям простых услуг ДЛЯ ОТДЕЛЕНИЙ СТАЦИОНАРА (ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА) расчет расходов производится в пересчете на простую услуги: 1.1. для стационарного этапа: на 1-н койко-день профильного отделения 1.2. для дневного стационара: на 1-н пациентов-день СЕБЕСТОИМОСТЬ 1-го койко-дня = ВСЕ РАСХОДЫ отделения /количество койко-дней, выполняемых в отделении ДЛЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ, ПАРАКЛИНИКИ (отделений СМП) расчет расходов в пересчете на единицу времени (минуту, УЕТу) СЕБЕСТОИМОСТЬ 1-ой минуты = ВСЕ РАСХОДЫ отделения/годовой бюджет рабочего времени должностей 2. по делению используемых затрат ресурсов 2.1. прямые расходы, непосредственно участвующие в оказании помощи (измеряются прямым счетом) 2.2. косвенные, не используемые непосредственно при оказании помощи, но участвующие в ее организации и обеспечении

КОСГУ наименование расходов ПРЯМЫЕ РАСХОДЫ 211 (медицинского персонала) ФОНД ОПЛАТЫ ТРУДА 213 (медицинского персонала) НАЧИСЛЕНИЯ НА ЗАРАБОТНУЮ ПЛАТУ (единый социальный налог) МЕДИКАМЕНТЫ, ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ СРЕДСТВА И ПРОЧИЕ ЛЕЧЕБНЫЕ РАСХОДЫ МЯГКИЙ ИНВЕНТАРЬ ПИТАНИЕ АМОРТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ (немедицинского), 221, 222, 223, 224, 225, 226, 290, 310 ( немедицинского), 340 (косвенные) ОБЩЕУЧРЕЖДЕНЧЕСКИЕ РАСХОДЫ ИТОГО СЕБЕСТОИМОСТЬ «медицинской помощи» 310

Расчет себестоимости простой услуги (СБ У ) СБ У = ФОТ У + ЕСН У + М У + МИ У + АМ У + ОУР у где: СБ У – себестоимость простой, сложной и (или) комплексной медицинской услуги; ПРЯМЫЕ РАСХОДЫ (ПР) ( на единицу объема услуги / на единицу времени выполнения услуги ) ФОТ У – фонд оплаты труда персонала, занятого оказанием услуги; Н У – ЕСН на ФОТ персонала, занятого оказанием услуги; М У – нормативные (фактические) расходы медикаментов и предметов медицинского назначения, приходящихся на медицинскую услугу; МИ У – нормативные (фактические) расходы мягкого инвентаря, приходящиеся на медицинскую услугу; АМ У – начисленная амортизация медицинского оборудования, приходящаяся на медицинскую услугу. ОБЩЕУЧРЕЖДЕНЧЕСКИЕ РАСХОДЫ ( с помощью коэффициентов ) ОУР у – общеучрежденческие расходы, приходящиеся на одну услугу. Коэффициенты накладных расходов для юридического лица могут быть выбраны в учетной политике из следующих разрешенных : К1 = ОУР/ ПР К3 = ОУР/м 2 К2=ОУР/ФОТ К4=ОУР/Объем услуг ( или бюджет рабочего времени)

16 Должность Средний должностной оклад в месяц, включая начисления на выплаты по оплате труда (руб.) (с учетом целевого индикатора уровня З/П) Месячный фонд рабочего времени (мин.) Норма времени на оказание услуги (работы) (мин.) Затраты на оплату труда персонала в себестоимости (руб.) (5) = (2) / (3) x (4) Итогоxxx Расчет затрат на оплату труда персонала в себестоимости ________________________________________ (наименование услуги)

Алгоритмы учета расходов в себестоимости медицинской услуги 1. заработная плата 2. начисления на оплату труда в виде единого социального налога: 3. медикаменты 4.питание: 5. мягкий инвентарь: 6. амортизация оборудования : 7. накладные (общеучрежденческие ) расходы:

В составе нормативных затрат на общехозяйственные нужды выделяются следующие группы затрат: 1. на коммунальные услуги (за исключением нормативных затрат, отнесенных к нормативным затратам на содержание имущества ; 2. на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления; 3. затраты на содержание особо ценного движимого имущества 4. на приобретение услуг связи; 5. на приобретение транспортных услуг; 6. на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников учреждения, которые не принимают непосредственного участия в оказании государственной услуги (административно- управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала); 7. прочие затраты на общехозяйственные нужды. 18

ИТ и анализ экономической эффективности деятельности медицинских организаций В нормативных документах Минтруда России представлены подходы к оценкам эффективности финансово-экономической деятельности организаций социальной сферы, здравоохранения, касающиеся : -своевременности представления месячных, квартальных и годовых отчетов об итогах деятельности учреждения; -целевого и эффективного использования бюджетных средств, в том числе в рамках государственного задания; -целевого и эффективного использования внебюджетных средств (средства от приносящей доход деятельности учреждения, благотворительная и спонсорская помощь); -эффективности расходования средств, полученных от взимания платы с граждан за предоставление социальных услуг, в частности, в учреждениях психоневрологического профиля; -качества предоставления бухгалтерских отчетных данных по установленным формам; -соблюдения сроков и порядка представления проектов бюджетных смет (планов финансово- хозяйственной деятельности) на очередной финансовый год; -соблюдения сроков представления учреждением статистической отчетности, информации по отдельным запросам; -наличия просроченной дебиторской задолженности.

Моделирование экономической деятельности медицинских организаций в условиях сочетания БЮДЖЕТ+ОМС+ПЛАТНЫЕ Основными подходами к оценке результатов ИТ моделирования при решении задачи анализа финансовой устойчивости являются: многоцелевая (или многокритериальная) индикативная оценка; анализ прогнозной чувствительности к изменению выбранных входных параметров доходов/расходов/ тарифов; анализ «ситуационных изменений» плана финансово-хозяйственной деятельности по расходам( ПФХД)- фактические, нормативные, выпадающие анализ числа оплаченных законченных случаев лечения по сравнению с плановыми значениями законченных случаев анализ средней фактической себестоимости «профильного» страхового случая с согласованным нозологическим прейскурантом по стандартам и тарифам ОМС или КСГ (КЗГ)

Моделирование абсолютного баланса доходы минус расходы при переводе сотрудников на эффективный контракт без изменения параметров финансирования в ОМС (кривая некомпенсируемых расходов гг.). По данным НИР СОРОКОЛЕТОВ РАНХиГС

ИТ и финансовые критерии оценки результата работы различных центров ответственности ЛПУ Методика безубыточного планирования – установление заданных параметров условно-постоянных и условно- переменных затрат для центров затрат Методика определения маржинального дохода – установление гибких значений валовой маржи центрам доходов в зависимости от объективного колебания спроса на платные услуги Планирование остаточного дохода для центров инвестиций Определение экономически добавленной стоимости для ЛПУ

Примерная схема формирования фонда стимулирования труда персонала центров доходов Показатели для оценки результата Центры доходов ЛПУ Доходы Условно-переменные расходы (УПеР), всего В том числе: УПеР центра доходов (отделения, кабинета) УПеР содействующий лечебных подразделений (пропорционально выполненным услугам) Маржинальный доход (1-2) Рентабельность деятельности Условно-постоянные расходы (УПоР) административно-управленческие, общехозяйственные и др Прибыль Доля прибыли, направляемая на стимулирование труда персонала (%) +(в руб.) 8. Плановый фонд стимулирования персонала (пропорционально рентабельности) Интегральная оценка выполнения нефинансовых критериев 0,80,60, Фактический фонд стимулирования Фонд экономии +

ИТ в бухгалтерском учете и построении внутреннего контроля деятельности Для бюджетных учреждений - получателей субсидий - нет бюджетной классификации, только коды операций (КОСГУ). Требования по учету имущества разделили его в три позиции: недвижимое, движимое особо ценное и движимое иное (раздельный учет). Рабочий план счетов учреждения упростился. Единый план счетов и выстроенная структура синтетических счетов учета остается прежними Обязательное принятие каждым учреждением своих актов (приказов, распоряжений), формирующих учетную политику (ввод отдельных дополнительных счетов, дополнительной аналитики и т.д.) Провозглашен электронный документооборот и требования к оформлению таких документов, а периодичность формирования регистров, сформированных с помощью системы автоматизации (программных продуктов), с выводом на бумажном носителе, теперь устанавливается учреждением самостоятельно (учреждением самостоятельно утверждаются формы первичных учетных документов) Отражение результатов фактически произведенных хозяйственных операций и организация и ведения каждым учреждением предварительного финансового контроля (контролинга доходов, расходов и обязательств), в том числе посредством специального раздела "Санкционирование расходов" Для целей налогообложения по всем основным средствам стоимостью до 40 тысяч рублей, неважно, особо ценное оно либо иное, при вводе в эксплуатацию начисляется 100-процентная амортизация.

ИТ и основные показатели деловой активности учреждения (организации) Продолжительность оборота запасов (Побз): среднегодовая стоимость оборотных средств умноженная на 360 и деленная на выручку от реализации услуг соответствующего года. Продолжительность оборота дебиторской задолженности (Подз): среднегодовая стоимость дебиторской задолженности умноженная на 360 и деленная на выручку Продолжительность оборота кредиторской задолженности (Покз): среднегодовой размер кредиторской задолженности умноженный на 360 и деленный на себестоимость услуг. Продолжительность операционного цикла (Поц): сумма дней оборота запасов и дебиторской задолженности. Продолжительность финансового цикла (Пфц): разность между продолжительностью операционного цикла и продолжительностью оборота кредиторской задолженности.

Учет расходов, связанных с реализацией Учет внереализационных расходов Определение соотношения платных медицинских и иной предпринимательской деятельности (постановление 917 и статья 284.1) Определение объемов платных услуг и расчет «точки окупаемости» Методика калькуляции и рыночная цена ИТ и предпринимательская деятельность учреждений здравоохранения 26