Критические состояния в практике стоматолога и оказание помощи при них Лектор – доцент кафедры стоматологии детского возраста, детской челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ХНМУ, к. мед. н. Гречко Н.Б.

План лекции 1. Вступление 2. Обморок 3. Коллапс 4. Стенокардия 5. Гипертонический криз 6. Кровотечение 7. Бронхоспазм 8. Сахарный диабет, гипо-гипергликемия 9. Судороги 10. Принципы сердечно-легочной реанимации. 11. Особенности СЛР у детей разного возраста. 12. Медикаментозная помощь при СЛР 13. Неотложная помощь при обструкции дыхательных путей инородным телом.

Критические состояния в практике стоматолога Ятрогенные (системные осложнения местной анестезии); Неятрогенные (связанные с состоянием здоровья пациента).

Обморок, синкопе Кратковременная потеря сознания вследствие временной ишемии (гипоксии) головного мозга. Кратковременная потеря сознания вследствие временной ишемии (гипоксии) головного мозга. Предрасположены пациенты: с вегето-сосудистой дистонией, особенно ваготонией (низкое АД, брадикардия); с остеохондрозом шейного отдела позвоночника; голодные пациенты; подростки; с высоким уровнем страха; ослабленные больные.

Клиника обморока Предвестники: Предвестники:Головокружение,слабость, нарушения слуха и зрения (мелькание мушек перед глазами), онемение рук, языка, возможна тошнота. После этих предвестников наступает собственно обморок, т.е. потеря сознания. Больной бледен, АД чаще снижено, но может оставаться и нормальным, например, при «синдроме Сикстинской капеллы». Обычно обморок сопровождается брадикардией, но может быть и нормы-, и тахикардия. При глубоком обмороке возможны судороги.

Микеланджело Буонаротти расписал около 1100 кв.м 1100 кв.м потолка в период с 1508 и 1512 гг. Ему было 57 лет. Ни одному итальянскому живописцу не приходилось до этого браться за такую Гигантскую роспись! Хотя и другие художник и тоже внесли свой вклад. Перуджино,1482 г Боттичелли, г Козимо Росселли, гг

Оказание помощи при обмороке придать больному горизонтальное положение, измерить АД, посчитать частоту пульса; дать понюхать нашатырный спирт; если больной пришел в сознание, но вял, можно ему предложить теплый, сладкий чай или кофе; если больной не приходит в сознание – ввести сосудосуживающий препарат – кофеина-бензоат натрия 10% – взрослым 1 мл, детям 0,2 мл/год жизни в/м; если эти меры не помогают, то вводят при гипотензии с брадикардией – эфедрин 5% – взрослым 0,5 мл, детям 0,1-0,3 мл в/м; при гипотензии с тахикардией – мезатон 1% – те же дозы (в мл), что и эфедрин; при выраженной брадикардии – атропин 0,1% – взрослым 1 мл, детям – 0,02 мл/кг в/м.

Коллапс Кратковременная потеря сосудистого тонуса. Кратковременная потеря сосудистого тонуса. Склонны к нему пациенты: с дефицитом объема циркулирующей крови (кровопотеря, лихорадка, невозможность адекватного приема пищи и т.д.); с нарушением насосной функции сердца (врожденные и приобретенные пороки сердца, постинфарктные больные, перенесшие миокардит и т.д.); со снижением сосудистого тонуса (анафилактоидные реакции; больные, получающие сосудорасширяющие препараты).

Клиника коллапса Резкая слабость, чувство нехватки воздуха, головокружение, цианоз кожи с «мраморностью». Сознание обычно сохранено, но при резком падении АД больной может потерять сознание. АД – снижено, пульс – частый, может быть и нитевидным.

Оказание помощи при коллапсе придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом; ( положение Трендэленбурга ) ввести сосудосуживающие препараты ( эфедрин при брадикардии, мезатон при тахикардии); начать инфузию кристаллоидов постоянно следить за АД, пуль- сом, дыханием и сознанием; вызвать реанимационную бригаду.

Стенокардия БОЛЬ ЗА ГРУДИНОЙ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ГИПОКСИЕЙ (ИШЕМИЕЙ) МИОКАРДА («ГРУДНАЯ ЖАБА»). БОЛЬ ЗА ГРУДИНОЙ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ГИПОКСИЕЙ (ИШЕМИЕЙ) МИОКАРДА («ГРУДНАЯ ЖАБА»).

Оказание помощи при стенокардии положение – полусидячее; нитроглицерин – 2-4 таблетки под язык; измерить АД и частоту пульса; если не купируется, то ввести ненаркотические анальгетики: Ацелизин 1-2 г в/в или Анальгин 50% – 4 мл в/в; если не купируется – ввести наркотические анальгетики: Морфин 1% – 1 мл в/м или Промедол 2% – 1 мл в/м; лидокаин 1% как антиаритмический препарат. на этом этапе обязательно вызвать реанимационную бригаду, т.к. возможен ИНФАРКТ МИОКАРДА.

Гипертонический криз У гипертоников нужно обязательно измерить АД перед манипуляцией и выяснить его «рабочее давление». Если разница не превышает 20 мм рт.ст., то манипуляцию можно проводить. У гипертоников нужно обязательно измерить АД перед манипуляцией и выяснить его «рабочее давление». Если разница не превышает 20 мм рт.ст., то манипуляцию можно проводить.

Причины повышения АД ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС, тогда лучше больного успокоить седатиками (элениум, триоксазин, персен, адаптол); БОЛЬ, в такой ситуации проведение анестезии может привести к нормализации АД.

Помощь при гипертоническом кризе положение – сидячее или полусидячее; попросить больного принять обычную для него дозу антигипертензивных таблеток и измерить АД через 30 минут; при отсутствии таблеток можно ввести ДИБАЗОЛ 1% – 5 мл, ПАПАВЕРИН 2% – 4 мл в/м с платифиллином.

Кровотечение возможно: при нарушениях гемостаза (гемофилия, тромбоцитопения, тромбоцитопатия и т.д.); при онкологических заболеваниях; у пациентов, получающих антикоагулянты (гепарины, кумарины) и антиагреганты (аспирин), например: у больных после инфаркта миокарда, операций на сердце и сосудах, с венозными тромбозами; в случае травм крупных сосудов.

Помощь при кровотечении МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: тампоны с перекисью водорода, с аминокапроновой кислотой, этамзилатом натрия, дициноном, йодоформом; гемостатическая губка; марля холод. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: этамзилат натрия 12,5% – 2-4 мл в/м; викасол 1% – 1-2 мл в/м; кальция хлорид или глюконат 10%: взрослым – 10 мл, детям – до 5 мл в/в; гемофиликам – антигемофильный фактор – 1 дозу в/в.

Бронхоспазм- СПАЗМ ГЛАДКИХ МЫШЦ БРОНХИОЛ ПРИЧИНА - АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ или РЕФЛЕКТОРНАЯ (перевозбуждение вагуса). В практике СТОМАТОЛОГА АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ бронхоспазм могут вызвать: - АНТИСЕПТИКИ, которыми обрабатывают полость рта пациента и руки хирурга; - ЛАТЕКС резиновых перчаток; - АНТИБИОТИКИ; - МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ.

Клиника бронхоспазма: чувство нехватки воздуха; экспираторная одышка; свистящее дыхание; цианоз губ, ногтей, пероральный; в тяжёлых случаях – общий цианоз.

Помощь при бронхоспазме: положение – полусидячее; ингаляция кислорода; β 2 -адреномиметики (Астмопент, Сальбутамол, Беротек) из ингаляторов (не больше двух доз) – предварительно встряхнув, брызнуть на вдохе за корень языка дважды; Эуфиллин 2,4% в/в: взрослым – 5 мл, детям – 0,5 мл/год жизни; если эти меры не помогают – ввести глюкокортикоиды: Преднизолон 1 мг/кг или Дексаметазон 4-8 мг в/в. при неэффективности – вызвать ре анимационную бригаду для госпитализации.

Сахарный диабет Диабетики склонны к нагноениям, потому им нужно назначать антибиотики при любых манипуляциях с нарушением целостности тканей. Перед стоматологической манипуляцией им желательно определить уровень глюкозы в крови.

Гликемия Неотложные манипуляции можно проводить при любом уровне сахара, потому что без вскрытия гнойного очага трудно будет нормализовать гликемию. Плановые манипуляции можно проводить при уровне сахара 3 – 11 ммоль/л.

Гипогликемическая кома Клинически она проявляется слабостью,головокружением, затем потерей сознания. Дыхание – поверхностное. Кожа – влажная, бледная, холодная. Нет запаха ацетона изо рта. Помощь: глюкоза 20% – мл в/в. После восстановления сознания можно предложить теплый, сладкий чай.

Гипергликемическая кома Гипергликемическая кома редко встречается в практике стоматолога. Гипергликемическая кома редко встречается в практике стоматолога. Для ее развития нужно некоторое время, в течение которого больные чувствуют себя неважно, потому они редко посещают стоматолога в таком состоянии. Клинически проявляется угнетением сознания различной степени; изо рта – резкий запах ацетона; дыхание – частое, глубокое; кожа – сухая.

Помощь при гипергликемической коме Помощь: разумнее будет стоматологу вызвать реанимационную бригаду. Помощь: разумнее будет стоматологу вызвать реанимационную бригаду. До ее прибытия нужно следить за дыханием, гемодинамикой. Можно поставить капельницу с физиологическим раствором. Доза инсулина рассчитывается по уровню гликемии. Можно ввести первую дозу – единиц простого инсулина в/в, но для этого нужно быть уверенным в диагнозе. Даже когда такие больные поступают в отделение реанимации, никто не вводит им инсулин до определения уровня гликемии. Потому никто не вправе обвинять стоматолога за невведение инсулина.

Судороги могут быть проявлением: - эпилепсии, - интоксикации местным - анестетиком, - нарушения мозгового кровообращения, - истерии.

Клиника эпилептических судорог Эпилептические судороги сопровождаются Эпилептические судороги сопровождаются пеной изо рта (судорожные сокращения языка взбивают в пену слюну), общим цианозом, после них наступает глубокий сон. Эпилептики во время приступа могут получить дополнительные травмы, прикусить язык. Характер судорожных движений у эпилептика: непроизвольные тонико-клонические судороги всей мускулатуры, включая жевательную и дыхательную.

Клиника истерических судорог У истериков всегда «мягкая посадка», они демонстрируют свои страдания. У истериков всегда «мягкая посадка», они демонстрируют свои страдания. Характер движений: сгибательной-разгибательные произвольные движения конечностей. В судорогах не участвуют ни язык, ни жевательная, ни дыхательная мускулатура. Потому они никогда не синеют, не прикусывают свой язык, и не бывает у них пены изо рта. Истерический припадок заканчивается «сценой» (воплями, требованиями, жалобами и т.д.).

Помощь при судорогах При эпилептическом припадке больного уложить горизонтально. Для предупреждения травм языка вставить твердый предмет (лучше шпатель, ложку и т.п.) между зубными рядами. Для предупреждения травм языка вставить твердый предмет (лучше шпатель, ложку и т.п.) между зубными рядами. Ввести противосудорожный препарат – диазепам (Сибазон) – взрослым мг, детям 0,3 мг/кг в/м. С истериком нужно действовать по обстоятельствам. Для успокоения может потребоваться также введение седатиков.

Сердечно-легочная реанимация Самые первые реанимационные действия (по- английски: BLS – basic life support – базисная поддержка жизни) можно проводить, имея лишь руки и голову. Самые первые реанимационные действия (по- английски: BLS – basic life support – базисная поддержка жизни) можно проводить, имея лишь руки и голову. Более сложные меры (ALS-advanced life support – продвинутая поддержка жизни), требующие лекарств и аппаратуры, можно начинать уже позднее. Успех реанимации зависит не только от ее своевременности, но и от ее правильности. А для этого тот, кто ее проводит, должен понимать, почему он делает так или иначе. Более сложные меры (ALS-advanced life support – продвинутая поддержка жизни), требующие лекарств и аппаратуры, можно начинать уже позднее. Успех реанимации зависит не только от ее своевременности, но и от ее правильности. А для этого тот, кто ее проводит, должен понимать, почему он делает так или иначе.

Оценка трех систем В первые моменты реанимации не стоит тратить время на точный диагноз. В первые моменты реанимации не стоит тратить время на точный диагноз. Для быстрого понимания обстановки достаточно оценить главные три системы: нервную (есть сознание или нет), дыхания (есть дыхание или нет), кровообращения (бьется сердце или нет).

Схема A-B-C-D (А): «Awake – сознание есть или нет?» (В): «Вreathing – дышит или нет?» (С): « Circulation – сердце бьется или нет?» (D): «Drugs – лекарства»

Причины нарушения проходимости дыхательных путей завалившийся корень языка; рвотные массы; кровь, слюна; тампоны, салфетки, зубные протезы и т.д. зубные протезы и т.д.

A. Приемы обеспечения проходимости верхних дыхательных путей запрокидывание головы; выведение нижней челюсти вперед; открывание рта, т.к. носовое дыхание может быть нарушено; введение воздуховода (особенно удобно при транспортировке); для наиболее надежного обеспечения проходимости и защиты дыхательных путей лучше провести интубацию трахеи.

B. Искусственное дыхание метод «изо рта в рот»; метод «изо рта в нос»; метод «изо рта в рот и нос»; с помощью мешка Амбу или наркознодыхательным аппаратом через лицевую маску.

У детей старшего возраста или взрослых У детей старшего возраста или взрослых приём Хеймлиха при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха – серию субдиафрагмальных надавливаний

C. Непрямой массаж сердца Больной должен лежать на спине на твердой горизонтальной поверхности. Реаниматор стоит сбоку от больного возле грудной клетки. Плечи реаниматора – над грудиной больного, руки – выпрямлены, запястья – одно на другом – располагают между средней и нижней третями грудины больного. Нужно делать нажатия на грудину с амплитудой 4-5 см у взрослых, 2-4 см – у детей, 1,5-2,5 см – у новорожденных.

C. Непрямой массаж сердца Для детей нужно подбирать усилия: Для детей нужно подбирать усилия: либо двумя руками, слегка сгибая их в локтях, либо одной рукой. Детей до 1 года удобно расположить на столе, подойти со стороны ног и обхватить грудную клетку двумя руками, располагая большие пальцы на грудине по межсосковой линии, остальные пальцы – на спине.

C. Непрямой массаж сердца. Перед началом массажа сердца нужно провести «прекардиальный удар» «прекардиальный удар» (у детей не проводят) в следующих случаях: если на ЭКГ фибрил- ляция желудочков, ЭМД и нет наготове дефибрил лятора. Частота нажатий на грудину: около 100 в минуту для взрос лых и детей.

Соотношение частоты вдохов и нажатий на грудину Без протекции дыхательных путей (у неинтубированного больного) - 30 : 2, синхронизированно. 30 : 2, синхронизированно. С протекцией дыхательных путей (у интубированного больного) – компрессии грудной клетки 100 в минуту, вентиляция 10 в минуту, асинхронно.

D. Лекарства для сердечно-легочной реанимации Адреналин 0,1%. Взрослым вначале 1 мл, детям – 0,1 мг/кг, но не более 1 мг. Вводят в/в, под язык уколом, в трахею. Можно ввести внутрисердечно, но, во-первых, для этого нужны иглы достаточной длины (не менее 6-8 см для взрослых), во-вторых, в неопытных руках такое введение может быть более опасным, чем полезным. Адреналин, введенный в толщу миокарда, вызовет его некроз. При неэффективности повторно вводят трех-пятикратную дозу.

D. Лекарства для сердечно-легочной реанимации Атропин 0,1%. Показан при подозрении на интоксикацию местными анестетиками, вагальную рефлекторную остановку сердца. Дозы: 1 мл – для взрослых, 0,02 мл/кг – для детей. Натрия бикарбонат 4,2% в дозе 4 мл/кг в/в капельно.

D. Лекарства для сердечно-легочной реанимации Кальция хлорид или глюконат 10% в настоящее время считается противопоказанным при сердечно-легочной реанимации. Показанием для введения препаратов кальция являются: остановка сердца на фоне гиперкалиемии (почечная недостаточность, случайное в/в быстрое введение калия и т.д.), гипокальциемия, передозировка блокаторов кальциевых каналов.

Благодарю за внимание!