Общая практика - семейная медицина. Основы специальности. Новые квалификационные характеристики врача общей практики Власенко А.Б. Кафедра внутренней медицины 1 ДонГМУ 2015

Общая практика - семейная медицина научная и клиническая специальность со своими собственными научными исследованиями, доказательной базой и клинической деятельностью, ориентированной на предоставление первичной мед. помощи.

Почему общая врачебная практика ?

Впровадження сімейної медицини в Україні Пальма першості наложить Львову затвердження МОЗ України регіонального эксперименту у Львові: розробка тимчасових нормативних документів, кваліфікаційної характеристики, функціональних обов'язків сімейних лікарів, моделей поступового переходу терапевтів і педіатрів від дільничного до сімейного принципу обслуговування 1991, Львів: перехід до підготовки лікарів загальної практики з числа випускників інститутів в 3-річній інтернатурі 1992, МОЗ України: затвердження учбового плану і програми спеціалізації (інтернатури) випускників по спеціальності "лікар загальної практики" 1992, Дрогобич - відкриття першої в Україні амбулаторії СЛ 1994, МОЗ - затвердження кваліфікаційної характеристики лікаря за спеціальністю "сімейна медицина" 1995, МОЗ - затвердження посади "лікар загальної практики /сімейний лікар" 1995, МОЗ- затвердження навчального плану та програми циклу спеціалізації з сімейної медицини 1996, КМАПО - відкриття першої кафедры сімейної медицини ( кафедры існують: - у Національному, Вінницькому, Луганському, Львівському, Одеському медичних університетах, Дніпропетровській та Українській стоматологічній медичних академіях. Запорізькому інституті вдосконалення лікарів, Київській та Харківській медичних академіях післядипломної освіти)

1997, МОЗ - включення до номенклатура лікарських спеціальностей спеціальності "загальна практика / cімейна медицина" створення Української асоціації сімейної медицини, яка з 1999 року є дійсним членом WONCA эксперимент в м. Комсомольську Полтавської області по створенню сучасної інноваційної моделі надання якісних медичних послуг населенню з пріоритетним впровадженням сімейної медицини (Наказ МОЗ N 16 від ) 2004 эксперимент з міжнародною участю щодо впровадження сучасної моделі сімейної медицини в Автономній Республіці Крим, Запорізькій та Хмельницькій областях (Наказ МОЗ N 338 від ) 2005 КМАПО – створення першого факультету "Загальна практика – сімейна медицина" 2009 – Створення в НМАПО Інституту сімейної медицини Наукова спеціальність 2010 рік - Наукова спеціальність "Загальна практика – сімейна медицина" ( ) затверджена наказом ВАК України за 315/17610 від Спеціалізована вчена рада 2010 рік - створено Д при НМАПО імені П.Л. Шупика за спеціальностями внутрішні хвороби, – загальна практика- сімейна медицина, Затверджена ВАК України р. Захищені 1 кандидатська та 1 докторська дисертації зі спеціальності "Загальна практика – сімейна медицина" 2012 рік - Відкрито в НМАПО аспірантуру зі спеціальності – загальна практика-сімейна медицина

WONCA World Organization of National Colleges, Academies (Wonca) Заснована в 1972 році і складається з національних коледжів, академій і організацій лікарів загальної практики - сімейних лікарів. Зараз в ній нараховується близько членів, що представляють 126 організацій з 102 країн. Своєю метою WONCA проголосила: поліпшення рівня життя людей за рахунок підвищення стандартів обслуговування в сімейній медицині, сприяння інтенсивному інформаційному обміну, підтримку наукових і клінічних досліджень, а також розробку освітніх стандартів. Робочі групи: Освіта (EURACT) Дослідження Довкілля Етичні проблеми Інформатика Медицина сім'ї та жінок Психічне здоровья Якісна та беспечна допомога Сільська практика WICC (Міжнародна класифікація) Міжнародний рух сімейних лікарів Васко да Гама Спеціальні групи інтересів: Рак і паліативна допомога Складнощі в здоров'ї Допомога людям похилого віку Медицина міграції і туризму, міжнародне здоровья

Определение специальности Семейная медицина – это медицинская специальность, которая обеспечивает непрерывную и всеобъемлющую помощь пациентам и их семьям независимо от пола и возраста Американская академия семейных врачей (цит. По Robert B.Taylor)

Идеология общей врачебной практики/семейной медицины В больницах болезни остаются, а пациенты приходят и уходят; в общей врачебной практике пациенты остаются, а болезни приходят и уходят J.Heath. BMJ, – Vol.311. – P.373

40-50% правильного диагноза – даёт правильный опрос пациента (жалобы + анамнез) 80-85% - опрос + физикальные методы обследования и простые диагностические методики = консультирование (в ПМСП – это уникальное консультирование) Только до 15% диагнозов необходимо верифицировать специальными исследованиями на высших уровнях медицинской помощи

Двенадцать характеристик (признаков) специальности соотносятся с двенадцатью способностями, которыми должен владеть каждый семейный врач

12 характеристик ЗП-СМ

Характеристики сгруппированы в шесть независимых категорий - основных компетенций Компете́нация (от лат. competere соответствовать, подходить) способность применять знания, умения, успешно действовать на основе практического опыта при решении определенных задач

12 характеристик ЗП-СМ

Характеристики специальности 1. Доступность при первом контакте пациентов с системой здравоохранения, обеспечивая им открытый и неограниченный доступ со всеми проблемами здоровья, независимо от возраста, пола или любых других характеристик человека.

Характеристики специальности 2. Координация, защита интересов пациента - обеспечивает эффективное использование ресурсов здравоохранения через координацию помощи, сотрудничество со специалистами на уровне первичной медпомощи, а также управление взаимодействием со специалистами на других уровнях, выполняя роль защитника интересов пациента в случае потребности.

Координация помощи Отсутствие врача, к которому можно обратиться со своими проблемами, увеличивает число госпитализаций и вызовов скорой помощи Эта координирующая роль является ключевой особенностью экономической эффективности ПМД, что определяется своевременным получением помощи согласно конкретной проблеме пациента.

Через управление взаимодействием с другими специальностями ЗП-СМ гарантирует, что пациенты, которые нуждаются в услугах высокотехнологической медпомощи на втором и третьем уровнях, могут получить к ней наиболее адекватный доступ. Ключевым моментом специальности есть также обеспечения защиты пациентов от ненужных обследований, тестирования и лечение, а также предоставление пациентам при необходимости сопровождения на высшие уровне медпомощи.

12 характеристик ЗП-СМ

Характеристики специальности 3) развивает подход, ориентированный на пациента, его семью и общину. Семейная медицина имеет дело с людьми и их проблемами в контексте жизненных обстоятельств, а не с безличными патологиями или "клиническими случаями". Отправной точкой процесса является пациент. Одинаково важно понять и то, как пациент переживает свою болезнь, как он к ней относиться. Общим знаменателем является человек со своими убеждениями, страхами, ожиданиями и нуждами;

Оказание помощи в контексте семьи Семья и больной с хроническим заболеванием Поддержка семьи Кризисные этапы в жизненном цикле семьи: маленький ребенок, подросток, синдром опустевшего гнезда, уход из жизни одного из супругов

Пример Пациентка 75 лет перенесла инсульт, остался гемипарез, что создает сложности с передвижением по квартире и проведение гигиенических процедур Семейный доктор объясняет важность профилактики падений Меняется интерьер квартиры, убираются ковры, вместо ванной устанавливается душевая кабинка, а в туалете специальные поручни

Характеристики специальности 4) содействие расширению собственных возможностей пациентов. Это стратегическая позиция семейной медицины беспрерывный образовательный процесс, направленный на расширение собственных возможностей пациентов;

Характеристики специальности 5) эффективное взаимодействие врач-пациент в основе - уникальный процесс консультирования, который обеспечивает продолжительные отношения. Каждый контакт между пациентом и его семейным врачом делает свой взнос в историю развития их взаимоотношений, и каждая индивидуальная консультация может опираться на приобретенный предыдущий опыт. Ценность этих отношений, в рамках сотрудничества с пациентом, определяется коммуникативными привычками семейного врача, его умением применять свои знания и возможности;

В гостях у семейного доктора Женщина 74 лет – не частый гость у своего врача. Сегодня она к нему обратилась, так как уже в течение двух недель ее беспокоит боль в нижней части спины С чего начать? Какие вопросы следует задать? Какое обследование и лечение надо назначить?

НАЧАТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ СОБРАТЬ ИНФОРМАЦИЮ ПРОВЕСТИ ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СОСТАВИТЬ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ / ЛЕЧЕНИЯ И ОБСУДИТЬ ЕГО С ПАЦИЕНТОМ ЗАВЕРШИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ СТРУК- ТУРИ- РОВАТЬ КОН- СУЛЬ- ТАЦИЮ УСТА- НОВИТЬ И ПОД- ДЕРЖИ- ВАТЬ КОН- ТАКТ С ПАЦИ- ЕНТОМ Базовая модель врачебной консультации

Беседа с больным. Этапы Подготовка (кабинет, документация) Начало беседы План беседы Рассказ больного в свободной форме (ответы на вопросы открытого типа) Уточнение данных (вопросы закрытого типа) Одновременно выяснение личностных особенностей больного, его взглядов на болезнь и медицину Предварительное заключение План лечения Завершение беседы

План беседы Очертить темы для консультации во время данного визита Очередность обсуждения проблем обсудить с пациентом Объяснить, что другие важные вопросы также не останутся без внимания

Открытые вопросы должны быть сформулированы так, чтобы пациенту хотелось на них отвечать. Эти вопросы предполагают развернутый ответ. Начинайте вопрос со слов: Что? Как? Почему? Каким образом? При каких условиях? Пример: На какие факты(условия, преимущества) мы должны обратить внимание? Что следует предпринять, чтобы изменить ситуацию? Какой результат был бы приемлемым для вас? Что вы имеете в виду, когда говорите о…

Сбор анамнеза Дать возможность высказаться Попутно выяснить важные детали семейного анамнеза: с кем живет, кто его близкие, социальные и бытовые условия, уровень материальной обеспеченности

Клиническое обследование Остановиться на самом важном, не начиная «от печки» Учитывать фактор времени Не упустить обследование, которое может быть выполнено в период первого осмотра Учитывать уже имеющиеся данные обследования

Предварительная стратегия диагностики Какой диагноз наиболее вероятен? Какие серьезные заболевания следует исключить? Какие состояния часто упускаются – ловушки? Могут ли эти пациенты иметь «маски»? Пытаются ли пациенты своими симптомами сказать что-то другое?

Частые синдромы Кашель Одышка Боль в груди Отеки Хроническая боль в животе Головная боль Боль в спине Похудание Утомляемость

Ступенчатый процесс Не всегда после первой консультации удается поставить диагноз Возможно потребуется план обследования План обследования следует объяснить пациенту и согласовать с ним При необходимости назначить лечение с учетом предварительного диагноза

Назначение лабораторных и инструментальных исследований Набор тестов зависит от предположительного диагноза Не следует обследовать всех на все Не упустить важное

План лечения Объяснить пациенту, почему именно это средство ему показано в данном случае Рассказать (написать) как следует его принимать Поинтересоваться, все ли понятно Попросить повторить основные моменты

Завершение беседы Разъяснение первоочередных действий, например, где можно записаться на исследование или когда можно сдать кровь на анализ и когда можно узнать результаты Договориться о следующей встрече, объяснить важность повторного посещения

На кого не жалуются пациенты и не подают судебные иски Характеристика беседы Врач разговаривает охотно и непринужденно Врач предоставляет максимальную информацию Врач улыбается, шутит Пациент доверяет врачу Пояснение Интересуется мнением пациента, проверяет, все ли он понял Подробно объясняет план беседы Помогает ободрить больного Это позволяет врачу узнать, что пациент думает о лечении

Сколько требуется времени на хорошую консультацию? Средняя продолжительность хорошей консультации – 18,3 мин Средняя продолжительность консультации врачей, на которых подавали в суд – 15 мин

Характеристики специальности 6) Продолжительность и беспрерывность медпомощи, исходя из потребностей пациента. Охват помощью в общей практике должно быть постоянным с момента рождения (а иногда и раньше) до смерти (а иногда и позднее). Это обеспечивает непрерывность наблюдения за пациентами. Семейные врачи предоставляют помощь на протяжении значительной части жизни своих пациентов. Они также должны обеспечивать доступность медпомощи, организовывая и координируя деятельность других служб здравоохранения, когда не в состоянии предоставить помощь лично;

Непрерывная помощь Пациент может обратиться к своему врачу в любое время Врач наблюдает за состоянием пациента не только в период внезапно развившегося заболевания, но и на фоне его стабилизации и улучшения, что позволяет предупредить обострение хронического заболевания

Профилактическая направленность Наблюдение за пациентами в разные возрастные периоды позволяет выявлять факторы риска развития хронических заболеваний Есть все условия для реализации мероприятий по первичной профилактике

Пример Молодая пара обращается к своему доктору с целью обсуждения вопросов планирования семьи. Они хотят, чтобы у них родился здоровой ребенок Врач объясняет, насколько важно в данный момент отказаться от курения и алкоголя, какие факторы могут повлиять на здоровье ребенка

12 характеристик ЗП-СМ

Характеристики специальности 7) Умение принятия решений на основе распространенности болезней и заболеваемости прикрепленного населения. Проблемы со здоровьем прикрепленного населения, с которыми работают семейные врачи, значительно отличаются от тех, что встречаются на вторичному уровне медпомощи. серьезное заболевание не часто встречается в общей практике, по сравнению с больницей, поскольку на уровень стационара осуществляется отбор более тяжелых больных. Это требует от семейного врача установления предварительного диагноза и взвешенного принятия решений, которое предусматривает знание отдельных пациентов и общины в целом.

Характеристики специальности 8) обеспечение наблюдения за пациентами на самых ранних, недифференцированных стадиях развития заболеваний, включая оказание неотложной медпомощи. Пациент часто приходит с появлением первых симптомов, когда установить диагноз на такой начальной стадии еще сложно. Это означает, что врач должен принимать важные для пациентов решения на основе ограниченной информации, а прогностическая ценность клинического обследования и лабораторно-инструментальных исследований есть менее определенной. Управление рисками в таких условиях является ключевым элементом этой специальности. Если удалось исключить проблему с серьезными последствиями, врач продолжает наблюдать пациента. В результате во время одной консультации семейный врач на основе симптомов может лишь заподозрить болезнь, а в некоторых случаях устанавливает окончательный клинический диагноз;

12 характеристик ЗП-СМ

Характеристики специальности 9) решение как острых, так и хронических проблем со здоровьем отдельных пациентов. Семейная медицина не может ограничиваться лечением отдельной болезни и во многих случаях врач решает несколько проблем пациента одновременно. Пациент часто обращается с несколькими жалобами, число которых увеличивается с возрастом. Одновременное решение ряда проблем нуждается в иерархическом подходе с учетом приоритетов как пациента, так и врача;

Всеобъемлющая помощь Врач общей практики может справиться с 90% проблем, с которыми к нему обращается пациент Часто проблемы носят психосоматический характер, связаны с отношениями в семье неправильным пониманием информации о лечении или методах диагностики

Пациентка 30 лет угнетена тем, что у ее матери диагностирован рак груди. Она переживает за мать и опасается за собственное здоровье. У нее нет никаких жалоб, но она посещает своего семейного врача, чтобы выяснить, не нужно ли ей пройти обследование и сделать маммографию

НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТЫ С НАЛИЧИЕМ ОДНОВРЕМЕННО НЕСКОЛЬКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЯВЛЯЮТСЯ СКОРЕЕ ПРАВИЛОМ, ЧЕМ ИСКЛЮЧЕНИЕМ

Пациентка М.А. 61 год, вдова, двое детей, живёт одна, не работает, чувствует себя несчастной. Имеет заболевания: АГ2, СД2, Ожирение, Артроз (т.к.п), ЖКБ, Депрессию? (пониженное настроение) Предъявляет много жалоб, часто обращается, настаивает на консультациях, недовольна проводимым лечением, рекомендациями …..

Характеристики специальности 10) содействие сохранению здоровья пациентов надлежащими и эффективными средствами. Медицинские меры должны быть адекватными, эффективными и основанными, когда это возможно, на достоверных доводах с использованием Унифицированных протоколов и стандартов, утвержденных МОЗ Украины. Ненужные вмешательства могут причинить вред пациенту и тратят ценные ресурсы здравоохранения;

12 характеристик ЗП-СМ

Характеристики специальности 11) несет особую ответственность за здоровья общины. Специальность несет ответственность в решении вопросов здравоохранения как отдельного пациента так и широкой общественности. В отдельных случаях это вызывает напряженность и может вести к конфликту интересов, которые необходимо адекватно решать;

Оказание помощи в контексте общества Важно знать, кто окружает пациента, кем он работает, какие ресурсы может предоставить общество для решения его проблем

12 характеристик ЗП-СМ

Характеристики специальности 12) умение решать проблемы со здоровьем населения, учитывая физические, психологические, социальные, культурные и екзистенциальные (стремление к реализации смысла собственной жизни) аспекты человека Дисциплина должна рассматривать все эти аспекты одновременно с учетом значимости каждого из них. Эти аспекты влияют на ход и характер заболевания пациента и часто неудовлетворенность больного вызванна вмешательствами, которые не отвечают коренным причинам проблемы.

6) Холистичный (целостный) подход "Высшее благо достигается на основе полного физического и умственного здоровья" Цицерон «В основе работы такого врача – биопсихосоциальный подход к человеку. Человек здесь рассматривается целостно, а не с точки зрения болезней отдельных органов или физиологических расстройств. Такой подход коренным образом меняет роль врача в лечебном процессе и ломает традиционную идеологию, при которой основное внимание уделяется особым видам патологии у определенного контингента больных, что зачастую мешает воспринимать пациента как целостное существо в окружении его семьи и общества на протяжении всего жизненного пути от рождения до смерти.

12 характеристик ЗП-СМ

Семейный врач это высококвалифицированный специалист, обладающий необходимыми знаниями и навыками не только в области терапии, педиатрии и гериатрии, но также в области смежных узких специальностей, таких как офтальмология, оториноларингология, неврология, дерматология, кардиология и др. Кроме того, в сферу компетенции семейного врача входят вопросы гигиены, лечебного питания, психологии и педагогики.

Профессиональная подготовка играет ключевую роль. Американские семейные врачи сначала проходят четырехлетнее обучение на звание бакалавра, затем еще четыре года получают общее профессиональное образование в медицинском вузе, и наконец в течение трех лет овладевают секретами своей специальности. На этом последнем этапе цель преподавания состоит в подготовке будущего семейного врача к лечению любых людей с широким кругом заболеваний.

И наконец, самое важное: будущие семейные врачи учатся определять сферу своей компетенции что они могут или не могут делать и в каких случаях должны обращаться за консультацией к соответствующему специалисту. В результате такого обучения американские семейные врачи хорошо подготовлены к помощи большинству пациентов и, в определенных ситуациях, к своевременной консультации у коллег.

primary health care – первичная медицинская помощь Primary- первичный, основной, главный, простейший.