Карагандинский государственный медицинский университет СРС на тему: «Алгоритм диагностики/оказания неотложной помощи при пароксизмальных нарушениях ритма» Выполнил: студент гр. Е-235 Ниязтаев С. Ю. Проверила: преподаватель Клочкова Е.В. Караганда 2015 Кафедра неотложной помощи
Классификация 1) Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии 2) Трепетание предсердий. 3) Желудочковые пароксизмальные нарушения ритма: желудочковая пароксизмальная тахикардия; трепетание, фибрилляция желудочков
1. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии объединяют группу нарушений ритма, при которых эктопический водитель ритма локализуется над стволом пучка Гиса. Различают синусно- предсердную, предсердную и предсердно-желудочковую узловую суправентрикулярные тахикардии.
Причины Сердечные причины. Врожденные (возникающие внутриутробно) особенности строения проводящей системы сердца. Ишемическая болезнь сердца Пороки сердца Миокардит (воспаление сердечной мышцы). Кардиомиопатия Сердечная недостаточность Внесердечные причины. Заболевания эндокринной системы Злоупотребление алкоголем Легочная эмболия Бронхолегочные заболевания Дисбаланс вегетативной (автономной) нервной системы
Клиника Учащённое сердцебиение начинается с «толчка» или «укола» в сердце, ощущения остановки или переворачивания. Частота сердечных сокращений повышается до 250 ударов в минуту. Ощущаются перебои в биении сердца. Пульс имеет слабое наполнение, часто его невозможно прощупать. Возникает тревога, отдышка, слабость, головокружение, шум в голове, потливость. Ощущается боль в районе грудины. При резко выраженной тахикардии снижается артериальное давление. При приступе пульс имеет постоянную устойчивую частоту, которая не меняется с течением времени. Возникает частое и обильное мочеиспускание; возможны проявления метеоризма.
ЭКГ Наиболее характерными ЭКГ признаками наджелудочковой пароксизмальной тахикардии являются: а) внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащенных сердечных сокращений до в минуту при сохранении правильного ритма; б) наличие неизмененного комплекса QRS, аналогичного такому же комплексу до возникновения пароксизма; в) отсутствие зубца Р либо наличие его до или после каждого комплекса
Неотложная помощь Лечение может начинаться с проведения вагусных проб. Внутривенно струйно ввести изоптин - 10 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 2 мин. При отсутствии эффекта через 10 мин можно ввести повторно мг этого препарата. Внутривенно струйно ввести дигоксин (0,5-1,0 мг) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 4-5 мин. Внутривенно струйно ввести дизопирамид (по мг или ампулы) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение мин. Внутривенно ввести анаприлин (5 мг) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы в течение 5 мин. Внутривенно медленно в течение мин ввести кордарон в дозе 5 мг/кг в 20 мл 5 % раствора глюкозы. Внутривенно ввести в течение мин новокаинамид - 10 мл 10% раствора. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии проводят электроимпульсную терапию.
2. Трепетание предсердий Трепетание предсердий - это пароксизмальная тахикардия, характеризующаяся правильным ритмом сокращения предсердий с частотой около в 1 мин и наличием у большинства больных предсердно-желудочковой блокады, что обеспечивает более редкий ритм желудочков.
Причины Клиника Ревматизм Внезапные приступы сердцебиения Миокардиты Общая слабость Митральные пороки сердца Утомляемость ИМДискомфорт и давление в грудной клетке Хроническая ИБССтенокардия Фиброзные изменения в области СА узла Одышка Дилатация предсердий Артериальная гипотензия Интоксикация препаратами хинидина, реже наперстянки Головокружение
ЭКГ наличие «пилообразной» формы волн трепетания (волн F) ( лучше видны во II, III стандартном отведениях, aVF и V1); в большинстве случаев одна волна переходит в другую, поэтому изоэлектрические интервалы между ними отсутствуют; волны имеют частоту более 250 в 1 мин и характеризуются одинаковой высотой и шириной; у большинства больных регистрируют неполную предсердно- желудочковую блокаду, степень которой постоянно меняется; желудочковые комплексы обычно имеют нормальную продолжительность и форму.
Неотложная помощь Если высок риск перехода в осложненное нарушение ритма или есть тяжелая сопутствующая патология, или пациент субъективно плохо переносит пароксизм, то амиодарон 300 мг в/в струйно в течение 1-2 мин. Если нет эффекта в течение 30 мин., то ввести: дигоксин 0,25 мг в/в струйно. Если нет эффекта в течение 2 часов, то чреспищеводная электростимуляция предсердий, или ЭИТ, начиная с 50 Дж. Если пациент относительно хорошо переносит: на фоне инфузии калий- магниевой смеси провести дигитализацию быстрым темпом - дигоксин в/в 0,5 мг, через 4 часа еще 0,5 мг, через 4 часа 0,25 мг, т.е. 1,5 мг за 12 часов. Если эффекта нет, то ЭИТ.
3. Желудочковая пароксизмальная тахикардия 1. Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ) внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, вызванные патологическими очагами автоматизма в миокарде желудочков. 2. Желудочковой тахикардией называют 3 и более импульса подряд желудочкового происхождения с частотой ритма более 100 в 1 мин.
Причины Симптомы острые и хронические формы ишемической болезни сердца Ощущение учащенного сердцебиения, « кома» в горле. кардиомиопатия Дискомфорт и чувство « жжения» в грудной клетке. пороки сердца Резкая слабость, головокружение, вплоть до потери сознания. Инфаркт миокарда Чувство « дурноты», страха. миокардит Бледность кожных покровов. Аритмогенная дисплазия правого желудочка Хирургические операции на сердце Передозировка некоторых препаратов Электролитные нарушения
ЭКГ Частый ритм с деформацией ЖК аналогично желудочковым экстрасистолам (деформация и уширение комплекса QRS более 0,12 с.) Наличие «автономных» зубцов Р Сегмент ST и зубец Т расположен дискордантно главному зубцу. Частота ритма сокращения желудочков обычно 160 – 220 в 1 мин
Неотложная помощь При первом пароксизме тахикардии лечение желудочковой тахикардии следует начинать с назначения лидокаина. Препарат вводят внутривенно струйно в дозе мг в течение мин в 20 мл изотонического раствора. При отсутствии эффекта от применения лидокаина назначают следующие препараты: Этмозин - по мг (4-5 мл 2,5 % раствора) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно в течение мин. Кордарон - по 5 мг/кг в 20 мл 5% раствора глюкозы внутривенно струйно в течение мин. Новокаинамид - по 10 мл 10 % раствора в 10 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно в течение мин. Ритмилен - по мг в 20 мл изотонического раствора или 5% раствора глюкозы внутривенно в течение мин. Для лечения желудочковой тахикардии можно применять мекситил, аймалин, анаприлин, орнид, ритмонорм. Если пароксизм тахикардии осложняется острой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, то наиболее эффективной и безопасной является электроимпульсная терапия.
4. Трепетание желудочков Очень частая, ритмичная, но неэффективная работа желудочков. Это дезорганизованная электрическая активность миокарда, при которой происходит частое и ритмичное сокращение желудочков с частотой свыше 200 в минуту.
Причины Симптомы ИБСПотеря сознания Аневризма сердца Артериальная гипотония Миокардит Бледность или цианоз Кардиомиопатии Мидриаз Клапанные пороки сердца Отсутствие реакции зрачков на свет Нарушение электролитного баланса Возможны судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация Высокий уровень катехоламинов в крови Исчезновение пульса на сонных и бедренных артериях Электротравма Гипоксия, гипотермия и ацидоз Некоторые лекарственные средства
ЭКГ На ЭКГ выявляется пилообразная кривая с ритмичными или слегка аритмичными волнами, почти одинаковой ширины и амплитуды, где нельзя различить элементы ЖК и отсутствуют изоэлектрические интервалы.
5. Фибрилляция желудочков Фибрилляция желудочков – хаотичные, некоординированные сокращения волокон миокарда желудочков. На ЭКГ желудочковые комплексы отсутствуют, вместо них имеются волны различной формы и амплитуды, частота которых составляет более 400 в 1 мин.
Причины Симптомы Ишемическая болезнь сердца Потеря сознания Гипертоническая болезнь Остановка дыхания Миокардит Исчезновение пульса на крупных артериях Пороки сердца Побледнение или посинение конечностей Кардиомиопатия Судороги Интоксикация Воздействие электрического тока Гипотермия и гипоксия
ЭКГ Отсутствие ЖК и наличие вместо них волн различной амплитуды и частоты В зависимости от амплитуды этих волн различают крупно и мелко волновую фибрилляцию. При крупно волновой фибрилляции амплитуда волн превышает 5 мм, при мелко волновой фибрилляции не достигает этой величины.
Неотложная помощь Непрямой массаж сердца, подготовка к дефибрилляции. Дефибрилляции разрядом 200 Дж. В случае, если фибрилляция желудочков остаётся - немедленно выполняется второй 300 Дж, при необходимости третий с энергией Дж. Если не помогла первая дефибрилляция, то в/в лидокаин мг (укорачивает Q-T, чем снижает порог дефибрилляции), или обзидан до 5 мг (уменьшает разницу в рефрактерности в разных участках миокарда). Повторная дефибрилляция. Если фибрилляция желудочков сохраняется - бикарбонат натрия в/в, инфузия лидокаина - 2 мг/мин. (или 100 мг в/в струйно каждые 10 мин.), поляризующая смесь, сульфат магния в составе поляризующей смеси, или отдельно, в/в струйно 1-2 г за 1-2 мин. Если эффекта нет, повторно через мин. Третья дефибрилляция. Если фибрилляция желудочков сохраняется - продолжить с этапа 7. Может помочь также введение адреналина 1 мг 0,1 % в/в, хлористого кальция 10%-10,0 в/в. Когда ритм восстановлен - симптоматическая терапия (сосудистые средства); коррекция кислотно-щелочного равновесия; профилактика фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии - лидокаин, сульфат магния, препараты калия
Список литературы. medica.aid/2297/ medica.aid/2297/