Расспрос и осмотр больных с заболеванием пищевода и желудка. Профессор Х. Я. Умарова

Пищеварительная система человека. Пищеварительная система человека – совокупность органов пищеварения. Осуществляет превращение пищи в доступные для усвоения организмом питательные вещества.

Ротовая полость Ротовая полость, передний отдел пищеварительного канала у животных и человека ; начинается ротовым отверстием и переходит в глотку ( при отсутствии ее в пищевод ). Участвует в процессах дыхания, обработки пищи и в акте речи ( у человека ).

Глотка Глотка, участок пищеварительного канала беспозвоночных ( начиная от кишечнополостных и низших червей ) и позвоночных животных, а также человека ; соединяет ротовую полость с пищеводом. Из стенок глотки развиваются жабры ( у наземных позвоночных и человека легкие ), а также вилочковая, щитовидная и околощитовидная железы. Выполняет глотание и участвует в процессе дыхания

Глотка Глотка, участок пищеварительного канала беспозвоночных ( начиная от кишечнополостных и низших червей ) и позвоночных животных, а также человека ; соединяет ротовую полость с пищеводом. Из стенок глотки развиваются жабры ( у наземных позвоночных и человека легкие ), а также вилочковая, щитовидная и околощитовидная железы. Выполняет глотание и участвует в процессе дыхания

Пищевод Пищевод, отдел пищеварительной системы животных и человека, расположенный между глоткой и желудком. У человека пищевод мышечная трубка длиной ок. 25 см. Сокращаясь рефлекторно, стенки пищевода проталкивают пищевой ком в желудок. У птиц образует зоб.

Желудок Желудок, расширенный отдел пищеварительного канала животных и человека, следующий за пищеводом. Выполняет функции накопления, механической и химической обработки, эвакуации пищи в кишечник.

Поджелудочная железа Поджелудочная железа, железа внешней и внутренней секреции, выделяющая поджелудочный ( панкреатический ) сок и гормоны инсулин и глюкагон, поступающие непосредственно в кровь и регулирующие углеводный и жировой обмен.

Печень Печень, крупная железа у животных и человека ; участвует в процессах пищеварения, обмена веществ, кровообращения ; обеспечивает постоянство внутренней среды организма. У позвоночных животных и человека клетки печени синтезируют желчь. В печени происходит синтез и расщепление белков, липидов, углеводов ( регулирует уровень сахара в крови ), витаминов ( образуется и накапливается витамин А ) и других веществ. Из « обменного фонда » печени организм получает многие необходимые вещества ; в ней освобождается 1/7 часть всей его энергии. Через печень протекает в 1 мин ок. 1,5 л крови ; в сосудах печени может находиться до 20% объема всей циркулирующей крови.

Кишечник

Пищевод Функции пищевода моторно - эвакуаторная – продвижение пищевого комка по трубке за счет сокращения глотки, перистальтики пищевода, изменения давления и силы тяжести ; секреторная – стенки пищевода выделяют специальную слизь, которая насыщает пищевой комок и облегчает его продвижение к желудку ; защитно - барьерная – пищевод предотвращает рефлюкс содержимого желудка в глотку, ротовую полость и дыхательные пути.

Основные жалобы Болевой синдром Диспепсический синдром Астенический синдром

Боль в желудке

Болевой синдром Может встречаться при патологии любого органа ЖКТ, а также при ИМ, поражении диафрагмальной плевры Уточнить : - локализацию болей - характер боли ( чувство тяжести, ноющие, острые, режущие, кинжальные ) - периодичность боли ( связь с приемом пищи, сезонность обострений ) - с чем связано уменьшение болей ( после рвоты, приема пищи, щелочей, применение тепла, вынужденного положения )

Боль в желудке

Локализация боли При патологии пищевода ( эзофагит, ожоги ): за грудиной, могут иррадиировать в межлопаточную область При грыже пищеводного отверстия диафрагмы : могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, имитировать заболевания сердца При заболеваниях желудка : в подложечной области, справа от средней линии Иррадиация в спину - при язвах задней стенки желудка, при пенетрации в п / ж железу Опоясывающие боли – при патологии п / ж железы При заболеваниях кишечника – в любом месте живота

Боль в желудке

Характер боли Боли постоянного характера ( от нескольких дней до недель )- тянущие, тупые, ноющие – обусловлены воспалением стенки желудка ( хр. гастрит ) или покрывающего его листка брюшины ( растяжение желудка ). Возможны при злокачественных опухолях желудка. Боли приступообразные ( связаны с приемом пищи ) – ранние ( до 2 ч.), поздние ( спустя 2 ч.), голодные, ночные. - в основе лежит спазм гладкой мускулатуры желудка или кишечника - возникают при двигательном раздражении желудка при повышенной кислотности, при раздражении кислым содержимым или пищей язвенного дефекта желудка или ДПК При патологии желудка : м. б. чувство давления, дискомфорта в подложечной области ( при переполнении пищей, от вздутия, при опущении )

Характер боли Ранние боли характерны для язв верхних отделов желудка ( кардия, малая кривизна ) Поздние и голодные – при поражении ДПК Приступы болей зависят от характера пищи ( после грубой, экстрактивной ) Облегчаются от тепла, приема соды, молока, после рвоты ) Сезонность болей – их появление в весенне - осенний период ( при язвенной болезни )

Изменение характера боли Перфорация – кинжальные боли Пенетрация – опоясывающего характера, иррадиирующие в спину – при прорастании в п / ж железу Малигнизация – постоянные, не зависящие от приема пищи

Боль при перфорации язвы

Диспепсический синдром Отрыжка Изжога Тошнота Рвота Чувство сильного переполнения желудка после еды Метеоризм Изменение аппетита Расстройства стула

Отрыжка Обратный выход в полость рта газа или небольшой порции желудочного содержимого Обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии

Виды отрыжки Отрыжка воздухом ( аэрофагия ): - при усиленном заглатывании воздуха во время еды - при гипоацидном гастрите ( повышение газообразования ) - « тухлым » - стеноз привратника Отрыжка пищей : - кислым – при гиперацидном гастрите - горьким – при забросе желчи - гнилостным – при стенозе привратника

Изжога Ощущение жжения в нижней трети пищевода Возникает при попадании в пищевод кислого желудочного сока при рефлюксе Наблюдается обычно при повышенной кислотности Может встречаться при нормальном и низком содержании HCl при накоплении в желудке органических кислот брожения

Изжога

Тошнота Возникает при раздражении блуждающего нерва Неспецифическая жалоба – встречается не только при заболеваниях ЖКТ, но и при ХПН, расстройствах мозгового кровообращения, при токсикозе беременных Особенность при заболеваниях ЖКТ – возникновение после еды Наиболее часто встречается при гастритах ( особенно с пониженной кислотностью ), раке желудка, патологии печени

Рвота Сложный рефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольное выбрасывание желудочного содержимого наружу Различаю рвоту центральную ( наблюдается при повышении внутричерепного давления, не приносит облегчения больному ) и периферическую

Периферическая рвота Пищеводная ( при ахалазии пищевода ): - возникает сразу после еды - рвотные массы не объемные, состоят из не переваренной пищи, не имеют кислого вкуса и запаха Желудочная – возникает при раздражении слизистой желудка : - химическими продуктами ( пищевые, лекарственные ) - при воспалении - при застое, в результате переполнения пищей

Желудочная рвота Приносит облегчение больным ( купирует болевой синдром, чувство дискомфорта ) Время возникновения рвоты : - по утрам натощак – при повышенной секреции, при задержке опорожнения желудка - ч / з ч. после еды – при язвенной болезни - ч / з 6 ч. и более после еды, пищей съеденной день, два назад, с гнилостным запахом – при стенозе привратника

Характер рвотных масс Наличие патологических примесей : - алая кровь – при пищеводном кровотечении ( из расширенных вен пищевода ), синдроме Мелори - Вейса - рвота « кофейной гущей » - при желудочном кровотечении

Метеоризм Вздутие живота из - за избыточного образования газов в пищеварительном тракте и нарушения их всасывания В норме при переваривании пищи образуется около 15 л газа, большая часть которого реабсорбируется кишечной стенкой, а около 2 л выделяется наружу Жалобы на тяжесть, распирание и увеличение живота Встречается при ферментативной недостаточности, дисбактериозе, чрезмерном заглатывании воздуха во время еды, при нарушении всасывания газа кишечной стенкой

Изменение аппетита Снижение – при гипоацидном гастрите Полное отсутствие ( анорексия ) – при раке желудка Отказ от приема пищи вследствие боязни возобновления боли – при язвенной болезни желудка Повышение аппетита ( булимия ) – при язвенной болезни ДПК Извращение вкуса и обоняния – следствие железо - дефицитной анемии в результате гипо - и анацидного гастритов Отвращение к мясу – при раке желудка

Нарушения стула Понос ( диарея ) – учащенное опорожнение кишечника ( свыше 2 раз / сут ) с выделением жидких испражнений Запор – длительная задержка стула ( реже чем 1 раз в 2 дня )

Понос Обычно связан с ускоренной перистальтикой кишечника Иногда сопровождается тенезмами ( при дизентерии ) Выделяют поносы алиментарные ( после переедания, грубой пищи, при поспешной еде ) и неврогенные ( при неустойчивой нервной системе от переживаний, страха )- « медвежья болезнь » По локализации – энтеральные и колитические

Энтеральные поносы Частота 4-6 раз / сут Опорожнение кишечника безболезненное Испражнения обильные При поражении проксимального отдела ( еюниты ) нарушается всасывание жирных кислот – испражнения глинистой жирной консистенции (« жирная диарея ») При поражении дистальных отделов ( илеиты ) нарушается всасывание желчных кислот – испражнения водянистые, пенистые

Колитические поносы Опорожнение кишечника более 10 раз / сут Испражнения скудные (« ректальный плевок ») Иногда имеется наличие крови Характерны тенезмы

Запор « Блажен, кто рано по утру Сходил в гальюн без промедленья, Тому и пища по нутру И все доступны наслажденья » И. Барков

Запор Атонический – кал имеет цилиндрическую форму, очень плотную консистенцию. При длительной задержке стула – формирование « каловых камней » Спастический – моторика кишечника усилена, однако над продольными движениями превалируют сегментарные, что препятствует транспорту кишечного содержимого. Каловые массы в виде шариков (« овечий кал »)

Нарушения стула Выяснить : - частоту и оформленность стула - цвет ( обесцвеченный при гепатитах, мелена при кровотечении ) - наличие не переваренных остатков пищи ( панкреатит ) - наличие патологических примесей ( кровь - дизентерия, язвенный колит, геморрой ; слизь – воспалительные процессы кишечника, дизентерия )

Анамнез Условия питания больных, режим приема пищи, наличие сухоедения, качество пищи Динамика массы тела больного ( похудание ) Перенесенные заболевания ( пищевые интоксикации, алкоголизм ) Курение Длительный прием лекарственных препаратов ( НПВП, стероидные гормоны, хлористый калий ) Неблагоприятные условия труда ( контакт со свинцом, ртутью, стрессовые факторы )

Осмотр Особенности телосложения Развитие п / ж слоя : - выраженное похудание при язвенной болезни желудка - кахексия при стенозе привратника

Осмотр Цвет кожных покровов : - бледность ( прижелудочных кровотечениях ) - желтушность ( патология печени ) - сероватый оттенок ( рак желудка ) Полость рта : - недостаток зубов ( плохое пережевывание ) - кариозные зубы ( попадание патогенной флоры в желудок ) - язык – « зеркало желудка »

Язык Обложен белым или серым налетом ( гастрит, рак ) Красный ( при повышенной кислотности ) Малиновый, лакированный ( цирроз печени )

Осмотр живота Вздутие ( при метеоризме ) Увеличение ( асцит ) Перистальтические движения усиливающиеся при поколачивании подложечной области ( стеноз привратника ) Иногда заметны крупные опухоли желудка Следы от применения грелок ( при болеврм синдроме ) П / о рубцы ( локализация, форма ) дают представление об оперативном вмешательстве, возможности спаечного процесса

« Голова медузы »

Железа Вирхова

Пальпация живота Поверхностная Глубокая скользящая методическая по Образцову - Стражеско

Поверхностная пальпация Проводится легкими ощупывающими движениями Начинается с левой подвздошной области, против часовой стрелки, по ходу белой линии живота, пальпируется пупочное отверстие При наличии жалоб на боли в животе, пальпацию начинают с противоположной стороны Обращают внимание на наличие болезненности, напряжения мышц брюшного пресса, расхождения мышц по белой линии живота, расширения пупочного отверстия, грыжевых выпячиваний

Глубокая пальпация ( роль В. П. Образцова, Н. Д. Стражеско ) Указали, что : пальпации поддаются не только органы брюшной полости, но и разные отделы кишечника отделы кишечника могут пальпироваться не только при их патологическом изменении, но и в норме у здорового человека

Правила глубокой пальпации Необходимо научить больного дышать животом, чтобы максимально исключить напряжение мышц брюшного пресса Положение рук перпендикулярно пальпируемому органу Образование кожной складки по направлению к пупку Постепенное погружение рук в брюшную полость во время выдоха Скольжение пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа

Последовательность глубокой пальпации Сигмовидная кишка Слепая кишка Восходящий отдел ободочной кишки Нисходящий отдел ободочной кишки Определение нижней границы желудка Поперечный отдел ободочной кишки Печень

Что выявляет глубокая пальпация ? Консистенцию кишки : - плотная – при наличии плотного содержимого кишки, при спастическом сокращении кишки - мягкая – при скоплении газов Урчание ( при скоплении газов ) Болезненность Бугристость ( наличие опухоли ) Неподвижность ( наличие спаечного процесса )

Перкуссия Определение свободной жидкости в брюшной полости ( асцит ): - методом перкуссии - методом флюктуации Перкуссия печени Перкуссия селезенки

Аускультация Позволяет выслушать перистальтические шумы ( во время двигательной активности кишечника ) Перистальтические шумы исчезают при кишечной непроходимости, перитонитах

Жалобы при болезни желудка Жалобы представлены симптомокомплексом желудочной диспепсии и болями в подложечной области. Боли. Жалобы на боли встречаются при большинстве желудочных заболеваний : Локализуются в подложечной области и обнаруживают зависимость от приемов пищи. Боли носят то разлитой характер, распространяясь на всю подложечную область, то ограниченный ( локальный ), возникая в каком - либо одном ее участке.

Различают ранниепоздние ночныеголодные Боли

Ранние боли наступают непосредственно после еды или в первые 40 минут - 1,0 час вслед за ней. характерны для хронического гастрита, язвы желудка

Поздние боли появляются спустя 1,5 – 3 часа после приема пищи. характерны для язвенной болезни двенадцати – 12- перстной кишки. возникновение объясняют раздражением язвы, избыточно выделяющимся не связанным с пищей кислым желудочным соком

Голодные боли В тех случаях, когда поздние боли стихают непосредственно вслед за едой, их обозначают как голодные. Прекращение болей в таких случаях зависит от разведения и связывания пищей соляной кислоты желудочного сока

Ночные боли по своему происхождению близки к поздним и голодным. часто встречаются у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, причем обычно наступают в одно и то же определенное время ( например, в 2-3 часа ночи ). подобно голодным, ночные боли стихают после еды, приема щелочей.

Постоянные боли Иногда при желудочных заболеваниях встречаются постоянные боли. Это может наблюдаться при проникающих ( пенетрирующих ) язвах, раке желудка, спаечных процессах ( перигастрите и перидуодените ) на почве язвенной болезни.

Интенсивность и длительность болей при желудочных заболеваниях широко варьирует Тупые, ноющие боли характерны для хронического гастрита, начальных стадий рака желудка. При язвенной болезни боли обычно носят острый, режущий или схватывающий характер, но не достигают крайней интенсивности. У больных раком желудка в поздних стадиях болезни могут наблюдаться крайне сильные боли, особенно если опухоль прорастает кзади и сдавливает нервные сплетения. Острейшие, невыносимые боли возникают при прободении ( перфорации ) язвы ( удар кинжалом в живот ).

Локализация и иррадиация болей Локализация болей. Разлитого характера боли в эпигастральной области типичны для хронического гастрита, Напротив, боли на ограниченном участке, локальные, заставляют думать о возможности язвенной болезни. Иррадиация болей. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки боли нередко иррадиируют в спину и правую половину грудной клетки. При локализации язвы в желудке встречается иррадиация болей в область сердца и за грудину, что иногда дает повод подозревать стенокардию.

Изменения аппетита Частая жалоба больных желудочными страданиями, но встречаются и при других заболеваниях ( инфекционных болезнях, обменных и эндокринных расстройствах, злокачественных опухолях различных органов ). Аппетит большей частью понижается, а иногда ( например, при остром гастрите, раке желудка ) полностью утрачивается. Ухудшение до того бывшего хорошим аппетита у лиц немолодого возраста настораживает в отношении рака желудка. Для этого заболевания характерно появление отвращения к мясу, отсутствие удовольствия от еды. При язвенной болезни аппетит существенно не страдает, но больные опасаются, есть из - за боязни усиления болей.

Тошнота Она может быть самостоятельной или предшествовать рвоте. Тошнота составляет частую жалобу больных при болезнях желудка. Обычно она в таких случаях усиливается после еды. Надо помнить, что тошнота нередко встречается при патологии почек, центральной нервной системы, различных интоксикациях и в первые месяцы беременности, следовательно, не всегда указывает на заболевание желудка.

Рвота Характерно, что после нее больной обычно чувствует облегчение. Особенности рвотных масс имеют важное клиническое значение : рвота кислой жидкостью с небольшой примесью остатков пищи, вслед за которой наступает уменьшение болей - признак язвенной болезни рвота, содержащая пищу съеденную накануне или за несколько дней до этого, часто перебродившую, с резким кислым запахом - желудочный стаз на почве рубцово - язвенного или ракового стеноза привратника при кровотечениях из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки рвотные массы окрашены в темно – коричневый цвет, иногда имеют вид кофейной гущи. рвота встречается при общих инфекционных заболеваниях ( особенно в самом их начале ), самоотравлении организма азотистыми шлаками ( уремии ), интоксикациях, поражениях центральной нервной системы, а также в первые месяцы беременности

Отрыжка отрыжка воздухомпищейгорькимкислымтухлым

Отрыжка Отрыжка воздухом, особенно громкая, – характерный признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но может наблюдаться также у больных хроническим гастритом и функциональными заболеваниями желудка. Отрыжка пищей и горьким – жалоба больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью. Кислая отрыжка указывает на усиление желудочного сокоотделения и встречается при язвенной болезни, антральных гастритах и гастритах с повышенной секрецией Тухлая отрыжка натощак характерна для стеноза привратника, особенно на почве рака, но может возникать и при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью, атонии желудка

Изжога своеобразное ощущение жжения в верхней части подложечной области и по ходу пищевода. наблюдается при заболеваниях желудка, протекающих с усилением его секреторной активности : язвенной болезни, антральном гастрите является характерным признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности запирательного механизма кардии, причем в таких случаях усиливается в горизонтальном положении больного и, особенно при наклонах туловища реже изжога встречается при гастрите с секреторной недостаточностью и тогда вызывается забросом в пищевод желчи

Мелена (melaena). Появление черного неоформленного кала, дегтеобразного вида. Это является признаком серьезного осложнения – кровотечения из язвы, прежде всего луковицы 2- перстной кишки

Жалобы при болезнях кишечника Преобладают жалобы на расстройства функций кишечника и боли в животе : изменения стула и регулярности акта дефекации, недостаточностью переваривания и всасывания Различают понос, или диарею, и запор, или констилацию

Понос Учащенный и жидкий, неоформленнымй стул Такой его характер чаще всего связан с ускоренным продвижением содержимого по толстой кишке, в результате чего вода не успевает всасываться Известное значение может иметь разжижение кишечного содержимого воспалительным экссудатом

Запор характеризуется недостаточным опорожнением кишечника, проявляется редкостью эвакуации ( один раз в 2 – 4 дня и реже ), повышенной плотностью и малым количеством стула, отсутствием чувства освобождения кишечника после дефекации. бывает проявлением нарушений сокращений кишечника ( дискинезии ). Задержка и изменение характера стула при этом вызывается усилением ( спастический запор ) или, напротив, ослаблением ( атонический запор ) движений кишечника. Иногда запор обусловливается механическим препятствием к продвижению содержимого по кишечнику на почве опухоли последнего, рубцового сужения, сдавления спайками и т. п. В других случаях запор возникает вследствие нерационального питания, употребления излишне рафинированной, бедной клетчаткой и водой пищи. Запор может также развиваться на почве постоянного подавления позыва к дефекации. Чередование запоров и поносов – частое явление при поражениях кишечника. Это особенно характерно для функциональных нарушений кишечника, рака толстой кишки

Метеоризм Типичный симптом заболеваний кишечника ( раздувание живота находящимися в желудке или кишечнике газами ) Вызывается избыточным образованием газов на почве гниения или брожения кишечного содержимого. Другие причины – замедленная эвакуация из кишечника содержимого и газов, нарушение всасывания последних при расстройстве кровообращения и застое крови в брюшной полости, флатуленция – обильное скопление газов.

Урчание булькающие звуки ( переливание ), возникающие в результате столкновения жидкости и газов при прохождении через узкое место в кишечнике. чаще всего урчание встречается при сочетании метеоризма со спазмами кишечника

Боли в животе Могут быть разной интенсивности. Иногда в виде умеренной силы схваток, в других случаях значительной выраженности и обозначаются как колики, проходят после дефекации спастические Колики могут также возникать на почве растяжения кишечника газами. Такие колики не имеют периодического, схваткообразного характера, постепенно притупляются при продолжительном вздутии дистензионные ( вызванные растяжением ) Боли при заболеваниях кишечника могут зависеть и от вовлечения его в воспалительный процесс, что наблюдается, например, при аппендиците связанные с вовлечением в процесс брюшины

Тенезмы Развиваются при патологических процессах, вызывающих раздражение прямой кишки и прилегающих к ней органов Указанным термином обозначаются частые болезненные позывы на дефекацию, сопровождающиеся ощущением судорожного сокращения прямой кишки и анального сфинктера Однако дефекации не происходит и выделяется лишь скудное количество слизи, иногда с примесью гноя или крови Тенезмы часто встречаются при острой дизентерии, язвенном колите, а также у больных раком прямой кишки

Осмотр При осмотре живота обращают внимание на его форму, наличие западения или, напротив, выпячивания, причем последнее может быть равномерным или местным, несимметричным Форма живота у отдельных конституционных типов отличается определенным своеобразием. У астеников живот обычно небольшой, почти не выступающий, тогда как у гиперстеников он значительных размеров и отчетливо выдается вперед. Более выраженное равномерное выпячивание живота может быть обусловлено ожирением, метеоризмом и асцитом. У женщин не следует забывать о зависимости живота от беременности.

Осмотр живота При метеоризме живот вздувается более или менее равномерно, тогда как при асците преимущественно в нижнем отделе, если больной стоит. В горизонтальном же его положении живот при асците приобретает « лягушачью форму », раздаваясь преимущественно в стороны. Одновременно нередко отмечается выпячивание пупка. Несимметричное выпячивание живота иногда вызывается вздутием отдельных отрезков кишечника, гораздо же чаще увеличением того или иного брюшного органа, в том числе опухолевой природы

Осмотр живота ( продолжение ) При длительно существующих значительных сужениях привратника иногда обнаруживается выпячивание в подложечной области, которое вместе с тем периодически перемещается слева направо и несколько вниз. Это явление получило название видимой желудочной перистальтики, которая вызывается мощными сокращениями гипертрофированной мускулатуры расширенного желудка. Осмотром может быть установлено также наличие на коже живота послеоперационных рубцов, следов ее растяжения во время беременности и коллатеральных венозных стволов. Помимо того, осмотром может быть выявлено наличие грыж белой линии живота, а также бедренных, паховых, пупочных и послеоперационных

Пальпация живота Основной метод физикального исследования органов брюшной полости и брюшины Различают поверхностную и глубокую пальпацию живота. Поверхностная ( ориентировочная ) пальпация проводится с целью определения болезненности брюшной стенки и её локализации, степени напряжения мышц брюшной стенки, выявления поверхностно расположенных образований в ней ( липомы ), значительных увеличений органов, например, печени, селезенки. Кроме того, поверхностная пальпация подготавливает больного к глубокой пальпации. При проведении поверхностной пальпации врач кладет ладонь правой руки на живот больного и без особого надавливания на него ощупывает мякотью концевых фаланг пальцев стенку живота, передвигая их из одной области в другую. Деление живота на области ( вентрометрия ) проводится двумя горизонтальными линиями и двумя вертикальными ( продолжение среднеключичных линий ). В животе различают 9 областей

Области живота

Жалобы при болезнях печени и желчных путей Боли Характерны для заболеваний желчных путей, но нередко встречаются и при поражениях печени. В последнем случае боли вызываются растяжением глиссоновой капсулы из - за быстрого увеличения органа или вовлечением ее в патологический процесс ( перигепатит ) При медленно развивающихся поражениях печени ( хроническом гепатите, циррозе ) боли могут почти или полностью отсутствовать. Боли, связанные с поражением паренхимы печени, локализуются в правом подреберье, иногда в подложечной области, разлитые, носят длительный характер. Иногда ощущаются больными, как чувство тяжести, давления или распирания в правом подреберье. Возможна иррадиация болей в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство. Иррадиация болей объясняется тем, что правый диафрагмальный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию глиссоновой капсулы берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирующие плечо и шею. Эти боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, перемене положения тела больного.

Боли ( продолжение ) Приступообразные боли характерны для желчнокаменной болезни и резком повышении двигательной активности желчного пузыря и желчных путей ( дискинезии ). Чаще они возникают внезапно и быстро приобретают резкий, невыносимый характер. Вначале они ограничены правым подреберьем, иррадиируя в область правого плеча, ключицы, под лопатку, межлопаточное пространство. Подобные боли обозначают как печеночная колика и сопровождаются подъемом температуры тела, рвотой. Длительность приступа от нескольких часов до нескольких дней. Заканчивается часто он также внезапно, как и начинается. Возникновение этих болей связывают с повышением давления и спазмами на почве воспаления или миграции каменей в желчных путях

Диспепсия Наблюдается снижение аппетита, горечь во рту, отрыжка пищей, желчью, тошнота, рвота часто с примесью желчи, вздутие и урчание в животе, нарушение стула ( запоры или поносы ), связанные с нарушением оттока желчи или нарушениями обезвреживающей функции желчи. Эти жалобы не являются характерными только для заболеваний печени и желчных путей. Они встречаются и при других заболеваниях ( желудка, кишечника )

Желтуха Под этим понимается окрашивание в желтый цвет кожи и слизистых оболочек, что зависит от проникновения в них билирубина. Последний может накапливаться в организме из - за препятствия к оттоку желчи по печеночному или общему желчному протоку – механическая ( обтурационная, ретенционная ) желтуха. Другая причина возникновения желтухи – поражение самой печеночной ткани. В таком случае говорят о паренхиматозной желтухе. Наконец, желтуха иногда развивается вследствие избыточного распада эритроцитов и тогда обозначается как гемолитическая.

Асцит. Иногда больные с патологией печени жалуются на увеличение объема живота. Обычной причиной этого служит скопление жидкости в брюшной полости – асцит. Он характерен для портального цирроза печени, когда создается препятствие для тока крови по внутрипеченочным разветвлениям воротной вены. В результате развивается портальная гипертензия, а как следствие ее – асцит

Кожный зуд. Геморрагический диатез. Кожный зуд вызывается раздражением нервных окончаний задерживающимися в организме желчными кислотами и обычно сочетается с механической или паренхиматозной желтухой. Иногда больные с заболеваниями печени, желчных путей жалуются на появление на коже кровоизлияний, носовые кровотечения. Это связано с нарушением выработки пораженной печенью фибриногена, протромбина, а также с нарушением всасывания в кишечнике витамина К при механической желтухе. Геморрагический диатез наблюдается при тяжелых острых гепатитах, циррозах печени, длительной обтурационной желтухе.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Общее состояние больного с заболеваниями паренхимы печени может колебаться от удовлетворительного до очень тяжелого с последующей печеночной комой ( цирроз печени, рак, длительная механическая желтуха и др.). Нарушение сознания от резкой эйфории или угнетения вплоть до полной его утраты наблюдается при выраженной печеночной недостаточности. Для больных с желчнокаменной болезнью характерен гиперстенический тип конституции со склонностью к ожирению. Значительное снижение массы тела вплоть до кахексии наблюдается при циррозе печени, злокачественной опухоли печени, желчных путей.

При осмотре кожи и слизистых оболочек Наибольшее значение имеет желтуха (icterus), которая может быть различной интенсивности и оттенка. При незначительной её степени ( субиктеричность ) осмотр необходимо производить при дневном свете. Раньше всего желтуха появляется на склерах глаз, мягком небе, уздечке ( нижней поверхности языка ). При гемолитической желтухе кожа обычно лимонно - желтая (flavinicterus). Желтозеленый (verdinicterus) цвет кожи связан с накоплением в ней бивердина и всречается при механических желтухах ; если же последняя сохраняется долго, то кожа приобретает черновато - бронзовую окраску (melasicterus). У больных с хроническими заболеваниями печени кожа приобретает темно - грязный оттенок.

При осмотре кожи и слизистых оболочек Следы расчесов ( кожный зуд ) наблюдаемые у больных с длительным холестазом. При паренхиматозной, механической желтухе можно увидеть проявления геморрагического диатеза – петехиальная сыть, кровоизлияния в кожу. При общем осмотре можно увидеть внутрикожное отложения холестерина ( ксантоматоз ) в виде желтых бляжек, чаще всего обнаруживаемых на веках. Это связано с нарушением холестеринового обмена у больных с холестазом, но могут быть и при атеросклерозе, сахарном диабете. Частым и важным симптомом хронических заболеваний печени являются так называемые « сосудистые звездочки » ( телеангиоэктазии ), чаще на шее, лице, плечах, спине. Можно увидеть гиперемию ладоней и подошв, особенно в области тенора и гипотенора. У больных с хроническими заболеваниями печени можно встретить малиновый язык с гладной поверхностью, у мужчин – увеличение грудных желез ( гинекомастию ).

Живот Может быть увеличен в объеме за счет скопления жидкости в брюшной полости ( асцит ). Иногда – может быть распластан с выбухающими боковыми отделами (« лягушачий живот »). Это наблюдается при небольшом количестве свободной жидкости и в горизонтальном положении больного. При асците можно увидеть выпячивание пупка ( пупочная грыжа ) вследствие расширения пупочного кольца. Может быть расширение венозной сети на передней брюшной стенке ( признак портальной гипертензии ). Это анастомозы между системами воротной и полыми венами ( верхней и нижней ) расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка, лучеобразно расходящиеся от него, образуют так называемую «caput medusae». Во время осмотра живота можно увидеть его ассиметрию : неравномерное увеличение отдельных его областей. Это, как правило, связано с увеличением либо печени, либо селезенки. Выпячивать брюшную стенку может желчный пузырь при значительном его увеличении ( водянка, эмпиема, рак общего желчного протока, головки поджелудочной железы ).

Пальпация живота При поверхностной пальпации можно выявить болезненность, напряжение мышц в правом подреберье, в проекции желчного пузыря, можно обнаружить увеличенную печень и селезенку Пальпация печени и селезенки проводится по методу Образцова - Стражеско. Это глубокая, скользящая, методическая пальпация Ативная роль при пальпации печени принадлежит её собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как при прощупывании кишечника.

Пальпация печени Производится в положении больного лежа на спине. Исследующий кладет 4 пальца левой руки под правую поясничную область и на нижние два ребра, а большим пальцем этой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу ( как бы охватывая её ), что затрудняет расширение грудной клетки на вдохе и способствует приближению печени к пальпируемой правой руке ( ограничивает подвижность печени ). Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного в правое подреберье чуть ниже реберной дуги, причем пальцы располагаются параллельно определяемому краю печени. Затем, сделав кожную складку, на выдохе проникают под реберную дугу. После этого больному предлагают сделать глубокий вдох, печень опускается вниз навстречу пальцам исследующего, а затем соскальзывает с них. Рука врача всё время остается неподвижной.

Пальпация печени ( продолжение ) При пальпации печени оценивают её консистенцию ( мягкая, плотная ), поверхность ( гладкая, крупно - или мелкобугристая ), край ( ровный, острый, округлый ), болезненность. Нормальная печень в 88% случает прощупывается ( В. П. Образцов ). Край нормальной печени, прощупываемый в конце вдоха, на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный

Пальпация ( продолжение ) Если в брюшной полости большое количество жидкости, применяют толчкообразную пальпацию : четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки ударяют по брюшной стенке у правой реберной дуги и ниже, пока не возникает резистентности, обусловленной поверхностью печени. Низкое расположение края печени иногда зависит от ее опущения, но гораздо чаще – от увеличения. Последнее может быть вызвано застоем крови, воспалением, неопластическим процессом. При застое в печени крови консистенция ее остается большей частью мягкой, а край округлым. При циррозе же печень значительно уплотняется, край ее может заостряться. Еще большей плотностью отличается печень, пораженная раковой опухолью, при этом передняя поверхность органа часто становится бугристой. При застое крови или желчи печень становится болезненной. Последняя менее выражена при гепатитах, а у больных циррозом и раком печени она обычно остается безболезненной.

Пальпация ( продолжение ) Нормальный желчный пузырь не прощупывается. При растяжении же его застаивающимся содержимым пузырь может определяться в виде овальной формы образования. Это особенно характерно для рака головки поджелудочной железы – симптом Курвуазье. Пальпация является основным методом исследования и другого крупного плотного брюшного органа – селезенки. У здоровых лиц она не прощупывается, при ряде же заболеваний ( инфекционных, кроветворной системы ) может увеличиваться и тогда определяется пальпацией. При этом руководствуются теми же правилами, что описаны в отношении печени. Часто селезенка лучше прощупывается не в положении больного на спине, а на правом боку.

Перкуссия Может использоваться для определения асцита, границ печени и селезенки. Асцит в горизонтальном положении больного обнаруживает себя появлением тупости в боковых отделах живота, а когда больной стоит – в нижней его части. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости у здоровых лиц располагается на VI ребре по правой срединно - ключичной линии, а относительной – на 1-2 ребра выше. Нижняя граница печени на том же уровне совпадает с краем реберной дуги. Селезенка у здоровых людей перкуторно определяется между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии. При увеличении органа зона укорочения расширяется как вверх – до VIII – VII ребер, так и вниз.