Министерство здравоохранения Украины КУ «Херсонский областной онкологический диспансер» Абдоминально-проктологическое отделение Колоректальный рак

Статистические данные В настоящее время в мире насчитывается около 2,5 млн. больных раком толстой кишки, которые были выявлены за последние 5 лет. При этом, уровень заболеваемости в развивающихся странах продолжает возрастать. Развитые страны несут огромные экономические потери в связи с высокой заболеваемостью раком толстой кишки. По данным ряда авторов, в США стоимость лечения больных КРР занимает в настоящее время второе место, составляя 6,5 миллиарда долларов в год и не намного уступая стоимости лечения больных раком молочной железы – 6,6 миллиарда долларов. В Украине заболеваемость РОК в 1991 г. составляла 15,0, 2000 г. – 18,8, в 2014 г.-22,1 на 100 тыс. населения (одинаково у женщин и у мужчин), заболеваемость РПК в 2014 г составила 19.0 на 100 тыс. населения. В Херсонской области заболеваемость РОК в 2014 г. составила 23,3 случая на 100 тыс. населения, а РПК-17,2

Структура заболеваемости В структуре заболеваемости населения Украины колоректальный рак в 2011 г. занял среди наиболее часто встречающихся опухолей: у мужчин 2-е место (12,3%) после рака легких ( 17,5%). у женщин 3-е место ( 11,8 %) после опухолей кожи (12,8%) и рака молочной железы (19,6%). В промышленно развитых странах с высоким уровнем доходов населения рак толстой кишки вышел на 2 место в структуре онкозаболеваемости (9%) после рака молочной железы. Принято считать, что риск развития колоректального рака в европейской популяции составляет 4 – 5%, это означает, что в течение жизни 1 человек из 20 заболевает раком этой локализации (В.В. Мартынюк, 2000 г.).

Смертность от РОК Смертность на 100 тыс. населения от РПК составила: Украина-12,3 (2013 г); 11,8 (2014 г) Херсонская область-12,8 (2013 г); 13,1 (2014 г) Смертность на 100 тыс. населения от РОК составила: Украина-13,9 (2013 г); 12,9 (2014 г) Херсонская область- 12,1 (2013 г); 10,1 (2014 г) В структуре смертности за 2014 г. среди наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний населения Украины колоректальный рак занял : у мужчин второе место (12,4%) после рака легких (16,8%) у женщин второе место (12%) после рака молочных желез (19%) Смертность от КРР в Украине

Локализация злокачественной опухоли толстой кишки в различных ее отделах Слепая и восходящая ободочная кишка …..25% - 28% Поперечная ободочная кишка % - 10% Нисходящая и сигмовидная кишка……... 34% - 36% Прямая кишка и анальный канал % - 19% Другие локализации % - 9%

Факторы риска КРР Возраст старше 50 лет; Особенности питания; Генетические синдромы: – диффузный семейный полипоз; – синдром Гарднера–Тернера; – синдром Пейтца–Джигерса; – болезнь Тюрка; Предшествующие заболевания: – аденомы ободочной кишки; – язвенный колит; – болезнь Крона ободочной кишки; – ранее перенесенный рак ободочной кишки; – ранее перенесенный рак женских гениталий или молочной железы; наличие в анамнезе рака толстой кишки у кровных родственников.

Возраст Возраст в настоящее время рассматривается как один из важных факторов риска развития ККР. Установлено, что после лет у практически здорового населения возрастает количество аденом и новообразований толстой кишки. У лиц старше 40 лет аденомы развиваются в 5–10%, в дальнейшем с возрастом частота их увеличивается и к 50–59 годам достигает 34% - 35%. После 50 лет риск развития колоректального рака практически удваивается каждые последующие десять лет. Поэтому в настоящее время практически все программы скрининга колоректального рака ориентированы на обязательное обследование населения старше 50 лет, даже при отсутствии клинических проявлений дисфункции кишечника.

Особенности питания Повышают риск развития ККР: Избыточное употребление животных жиров и жареного красного мяса; Избыточное питание и вес; Употребление алкоголя (в том числе пива)ежедневно более 50 – 60 мл.; Преимущественно белково – углеводная пища с недостаточным содержанием клетчатки. Понижают риск развития ККР: Употребление пищи с повышенным содержанием растительной клетчатки; Витамин D; Кальций; Прием ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Наследственный не полипозный колоректальный рак(«синдром Линча») Наследственный не полипозный колоректальный рак(«синдром Линча»), составляет от 5% до 10% всех случаев колоректального рака. Приняты следующие критерии этой формы рака (так называемые «амстердамские критерии»,1991): наличие в семье не менее трех близких родственников имеющих подтвержденный морфологически диагноз рака толстой кишки; последовательное поражение раком двух поколений родственников; хотя бы один случай выявления заболевания в возрасте моложе 50 лет.

Наследственный колоректальный рак на фоне семейного аденоматоза Семейный аденоматоз(СА) возникает на фоне генных мутаций, которые в 95% случаев приводят к развитию рака, как правило в возрасте до 40 лет. При этом в 60% случаев возникает рак толстой кишки, а в остальных – рак тела матки, молочной железы, желудка. Синдром встречается в 1 случае на 8000 новорожденных, поражает до половины членов данной семьи и характеризуется развитием множественных аденом в толстой кишке. Нередко на фоне аденом развивается первично – множественный рак толстой кишки.

Диффузный семейный полипоз Диффузный семейный полипоз толстой кишки рассматривается как облигатный предрак, который, если его не лечить, практически всегда приводит к малигнизации. Высказываются обоснованные предположения о стадийности развития аденом с последующим их превращением в рак, на основе общей генетической предрасположенности. Озлокачествление полипов при диффузном полипозе чаще происходит в возрасте от 20 до 40 лет, т.е. намного раньше, чем развитие первичного рака толстой кишки обусловленного иными причинами. Лечение диффузного полипоза может быть только хирургическим. Необходимо удаление всех пораженных полипами участков толстой кишки с последующим постоянным наблюдением за оставшимися ее отделами. Родственники по прямой линии больных диффузным семейным полипозом также подлежат динамическому наблюдению.

Синдромы Среди больных диффузным полипозом(аденоматозом) встречаются несколько синдромов, сочетающихся с другой патологией. Синдром Гарднера–Тернера - включает классическую триаду: наличие аденоматоза прямой кишки в сочетании с доброкачественными опухолями костей, мягких тканей и кожи. Синдром Пейтца–Егерса характеризуется полипозом всего желудочно-кишечного тракта с пигментацией губ и щек. Полипы при данном синдроме представляют собой истинные гамартомы. Болезнь Тюрка проявляется сочетанием полипоза толстой кишки и опухолей центральной нервной системы и передается по аутосомно-рецессивному признаку. Риск развития колоректального рака при вышеуказанных синдромах ниже, чем при диффузном семейном полипозе, но в несколько раз выше, чем в общей популяции.

Заболевания, предшествующие КРР Наличие аденом ободочной кишки является одним из самых существенных факторов риска развития рака. Аденомы (полипы) являются весьма распространенной патологией слизистой оболочки кишечника. Большинство отечественных и зарубежных авторов полагают, что рак ободочной кишки преимущественно развивается из аденом. Поэтому, необходимость хирургического удаления аденоматозных полипов ободочной кишки с целью профилактики рака, в настоящее время не вызывает сомнений, а выявление подобных пациентов позволяет относить их в группу повышенного риска развития рака толстой кишки. Наблюдения показывают, что при жизни, в связи с отсутствием жалоб, полипы этой локализации не обнаруживаются у 30% пациентов. Отмечено, что с увеличением возраста увеличивается количество полипов, локализующихся в проксимальных отделах ободочной кишки.

Аденоматозные полипы Аденоматозные полипы наиболее склонны к малигнизации. По морфологическому строению различают следующие группы аденом: тубулярные, тубулярноййй-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы (виллезные опухоли). Частота озлокачествления аденом возрастает с увеличением доли ворсинчатого компонента: при тубулярных аденомах индекс малигнизации равен 4% - 5%, при тубулярноййй- ворсинчатых –22% - 24%, а при ворсинчатых – 40% - 42%. Риск развития малигнизации аденомы достаточно тесно связан с ее размерами. Переход тубулярных аденом в тубулярноййй- ворсинчатые и ворсинчатые является, по видимому, этапным процессом и происходит постепенно в течение 3 – 5 лет. Для малигнизации необходим такой же промежуток времени. Таким образом, трансформация тубулярнойййй аденомы в рак может продолжаться от 10 до 15 лет.

Болезнь Крона Болезнь Крона ободочной кишки (гранулематозный колит) по современным представлениям также расценивается как фактор предрасполагающий к развитию РОК. Возникновение новообразований при болезни Крона наблюдается реже, чем при язвенном колите, но кишечная дисплазия с последующей малигнизацией при этой патологии встречаются в несколько десятков раз чаще, чем в популяции. Степень риска развития рака возрастает с увеличением продолжительности болезни Крона, при этом опухоли развиваются в более молодом возрасте, часто локализуются в проксимальных отделах ободочной кишки и носят множественный характер. Развитие малигнизации при болезни Крона обусловлено иммунодефицитом и хроническим воспалением слизистой толстой кишки. Пациенты с болезнью Крона должны быть отнесены к группе риска и подлежат диспансеризации с ежегодным колоноскопическим исследованием с полибиопсией слизистой оболочки.

Язвенный колит Злокачественные опухоли ободочной кишки у больных страдающих язвенным колитом отмечаются в 8–10 раз чаще, чем у пациентов с другими формами колита (за исключением болезни Крона) и в 20–30 раз чаще, чем в общей популяции. Поэтому больных язвенным колитом обязательно включают в группу лиц повышенного риска. Следует также подчеркнуть, что рак ободочной кишки на фоне язвенного колита развивается в более молодом возрасте, при этом риск развития опухоли возрастает параллельно длительности существования колита. Диагностика колоректального рака, возникшего на фоне язвенного колита, осложняется тем, что опухоль развивается под «маской» колита и не проявляется патогномоничными симптомами. Наиболее эффективным методом диагностики в подобных случаях являются регулярные эндоскопические исследования с выполнением биопсий слизистой оболочки.

Ранее перенесенные опухоли толстой кишки, женских половых органов и молочной железы Ранее перенесенные опухоли толстой кишки, женских половых органов и молочной железы, а также наличие рака этих локализаций в семейном анамнезе по современным представлениям также считаются факторами риска возникновения КРР. Указанные факторы выявляются у % больных раком толстой кишки. Большая частота развития КРР среди лиц, имеющих опухоли репродуктивных органов, а также выявление в клетках слизистой толстой кишки эстрогенных и прогестиновых рецепторов дают некоторые осно-вания рассматривать опухоли ободочной кишки как гормонально зависимые опухоли.

Метастазирование рака ободочной кишки Основным путем метастазирования РОК является лимфогенный. Регионарными узлами для ободочной кишки являются надободочные (у края кишки), околоободочные – у периферических сосудистых аркад, промежуточные – вдоль ветвей ободочных артерий. Главные узлы находятся в корне брыжейки кишки и у нижней полой вены. При блокаде опухолевыми клетками регионарных лимфатических узлов развивается окольное и ретроградное распространение лимфы, при этом метастазы обнаруживаются за пределами регионарной зоны – в забрюшинных, подвздошных, паховых, надключичных лим- фатических узлах и т.д. По кровеносным сосудам гематогенным путем опухолевые клетки из первичного очага могут попадать в печень, легкие, кости и другие органы и ткани приводя к развитию отдаленных метастазов.

Токсико-анемическая форма Встречается, в основном, при раке правой половины толстой кишки и составляет, в среднем, 11,5% случаев. Анемии сопутствуют снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов, субфебрильная температура. Рост опухоли приводит к инфильтрации, отеку и воспалительных изменениях в стенке кишки. Отмечается повышенная проницаемость стенок капилляров со склонностью к кровотечениям. Кровотечения могут быть различной интенсивности: массивные – сопровождающиеся выделением темной крови с калом, и хронические, с незначительной кровопотерей - при этом внешний вид каловых масс может быть не изменен, но реакция на скрытую кровь часто оказывается положительной. При исследовании крови выявляются признаки гипохромной анемии, лейкоцитоз, СОЭ ускорена.

Энтероколитическая форма Энтероколитическая форма отмечается в 28,9% случаев. Проявляется поносами или запорами и их чередованием, вздутием или урчанием в животе, патологическими выделениями из заднего прохода. Запоры при раке толстой кишки упорны, длительны и трудно устранимы, могут длиться несколько дней или даже недель. Появившийся вслед за запором понос сопровождается обильным отхождением зловонных жидких каловых масс, больных беспокоит вздутие живота, тупые, разлитые, ноющие боли. Таким больным нередко ставят различные диагнозы – колит, энтерит, энтероколит. Энтероколитическая форма наиболее распространена при раке ободочной кишки и, действительно, может напоминать банальный энтероколит. Преобладающая локализация опухоли при этой форме – левая половина ободочной кишки.

Диспептическая форма Диспептическая форма составляет около 8,1% случаев. Для нее характерны признаки желудочного дискомфорта. Отмечаются тошнота, потеря аппетита, чувство тяжести и вздутия в эпигастральной области, отрыжка, срыгивание, периодически рвота. Затем появляются боли в животе, в основном, в верхнем отделе. При прогрессировании заболевания появляются кишечные расстройства. В этот момент обычно и распознается заболевание, до этого больные, как правило, лечатся по поводу: язвенной болезни, гастрита, холецистита, гепатита - поэтому обследуются только органы «верхнего этажа» брюшной полости. Диагностика диспептической формы РОК трудна, но о возможности этого варианта клинического течения необходимо помнить и при появлении диспептических кишечных расстройств следует выполнять исследования толстой кишки.

Опухолевая форма Опухолевая форма отмечается у 5,2% больных при поражении подвижных участков кишки, покрытых брюшинным листком со всех сторон. При этой форме пальпаторно определяется подвижная или иммобильная, чаще безболезненная, плотная опухоль, другие симптомы могут отсутствовать. Нередко среди полного благополучия сам больной или врач во время медосмотра нащупывает опухоль. При тщательном сборе анамнеза можно выяснить, что за несколько месяцев или недель до этого отмечались боли или чувства тяжести в животе, снижение аппетита, иногда запоры, вздутие живота, поносы, выделения слизи с калом.

Обтурационная форма Обтурационная форма РОК диагностируется в 13,8% случаев, главным образом при локализации в левой половине ободочной кишки. Обтурационная форма обусловлена анатомо-физиологическими особенностями этого отдела и преимущественно эндофитным ростом опухоли, что уже на ранних стадиях может привести к сужению просвета кишки с последующим застоем кишечного содержимого, развитием кишечной непроходимости. К начальным признакам относится болевой синдром. боли усиливаются и, с присоединением запоров, становятся приступообразными. Продолжительность кишечных колик увеличивается, они сопровождаются вздутием кишечника, усиленной перистальтикой кишечника. Отмечается задержка стула.

Псевдовоспалительная форма Псевдовоспалительная форма отмечается в 11,7% случаев и обусловлена развитием очагов периколического воспаления (инфильтраты, абсцессы) вследствие опухолевой перфорации стенки кишки и выхода микрофлоры в окружающие ткани. Симптомы воспаления в брюшной полости могут сопровождаться признаками раздражения брюшины, напряжением мышц передней брюшной стенки, высокой температурой и соответствующими изменениями в крови. Среди начальных признаков, предшествующих клинической картине воспалительного процесса, отмечаются боли в животе, чаще тупые, но постоянно нарастающей интенсивности. Клиническая картина в ряде случаев может напоминать холецистит, цистит, пиелонефрит, аднексит, острый аппендицит.

Осложненные формы КРР В зависимости от развития клинической картины все случаи РОК можно разделить на две группы: с неосложненным и с осложненным течением заболевания. Осложненные формы рака ободочной кишки встречаются в 40%-84,8% случаев, совершенно очевидно, что практически все подобные случаи относятся к распространенному опухолевому процессу. Однако у значительной части больных, клиническая картина заболевания может начинаться сразу с проявлений его осложнений (кишечная непроходимость, перфорация стенки, кишечное кровотечение, параколический абсцесс) без какой – либо отчетливой предшествующей клиники.

1. Патологические выделения из прямой кишки ( кровь, слизь гной). 2. Расстройства функции кишечника (затруднения дефекации, ощущения неполной дефекации, запоры, поносы, ложные позывы, недержание кала и газов, изменение формы испражнений). 3. Болевые и другие неприятные ощущения в прямой кишке или прилежащих областях ( боли, нарушения функции органов малого таза) + общие симптомы рака - слабость,похудание Клиническая картина рака прямой кишки

Ректосигмоидный отдел – кишечная непроходимость Ампулярный отдел – тенезмы, патологические примеси, боли (при прорастании опухоли в окружающие органы), непроходимость (при больших размерах опухоли) Анальный канал – боли, изъязвления, свищи, непроходимость, недержание кала Клиническая картина рака прямой кишки

Жалобы, анамнез Пальцевое исследование прямой кишки (диагноз в 50-80% наблюдений),осмотр зеркалом. Ирригоскопия Колоноскопия с биопсией Ректороманоскопия с биопсией Комплекс исследований для уточнения стадии заболевания (рентгенография легких, УЗИ, КТ, лапароскопия) Диагностика КРР

Ирригограмма. Рак печеночного изгиба ободочной кишки (обведен кружком)

Рак ободочной кишки (эндоскопическая картина)

Эндофото (колоноскопия). Рак ободочной кишки

Макропрепарат. Рак сигмовидной кишки. Опухоль стенозирует просвет кишки

Скрининг КРР Учитывая длительное бессимптомное течение КРР, выявление заболевания в ранних стадиях диктует необходимость активной диагностики (скрининга) опухолевого процесса на доклинической стадии. Американское общество по изучению рака рекомендует несколько возможных вариантов скрининга колоректального рака : ежегодный гемоккульт-тест; сигмоскопия (ректороманоскопия) каждые 5 лет; ежегодный гемоккульт-тест + колоноскопия (ректороманоскопия) каждые 5-10 лет; ирригоскопия с двойным контрастированием каждые 5 лет

Спасибо за внимание!