Система организации нейрореабилитации больных с последствиями очаговых поражений головного мозга
Большую роль в развитии и организации медицинской помощи населению планеты сыграла Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), которая была создана всего лишь через три года после окончания Второй мировой войны в 1948 году. На всём протяжении её существования, практически всю вторую половину XX века, борьба с сердечно- сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями была предметом её пристального внимания и значительных усилий. Это связано с тем, что сердечно- сосудистые заболевания, особенно сосудистые поражения головного мозга, представляют серьёзную проблему здравоохранения.
Первое заседание Комитета экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации состоялось в 1958 году. На нем были сформулированы общие принц ипы лечения, предложены рекомендации по дальнейшим исследованиям в этой области. В поле зрения ВОЗ наряду с другими проблемами оказалась сердечно-сосудистая патология. В феврале 1964 года д-р Е.В. Шмидт из СССР и д-р Katsuki из Японии получили приглашение от руководителя отдела сердечно-сосудистых болезней в штаб-квартире ВОЗ собраться в Женеве, чтобы обсудить сосудистые поражения мозга и методы борьбы с ними.
S. Hatano Т.Shtrasser J. Toole M. Weiss Е.В. Шмидт
По мнению Е.В. Шмидта, инсультные бригады следует создавать в городах с населением тысяч человек. В тех случаях, когда такие бригады заняты не полностью, их можно использовать и для оказания других видов неотложной помощи. Были сделаны следующие выводы: 1) организация службы неотложной помощи больных инсультом вполне возможна; 2) для оказания такой помощи следует рекомендовать такие виды службы, как передвижные инсультные бригады и специализированные отделения для лечения больных с сосудистыми расстройствами нервной системы; 3) организация инсультных бригад оправдывается их эффективностью; 4) в некоторых лечебных учреждениях Ленинграда и Москвы созданы специальные отделения для реабилитации, а также специализированные санатории для таких больных.
Эти положения доклада Е.В. Шмидта легли в основу дальнейшего развития специализированной помощи больным с инсультом, рекомендуемые ВОЗ. В этих документах излагался накопленный опыт нашей работы по организации специализированной службы в Ленинграде и Москве, восстановлению высших психических функции, в том числе речи, знаучение нейропсихологической диагностики, особенно у больных с поражением доминантного полушария. Изложена история вопроса научной разработки проблем нарушений высших психических функций (ВПФ), отмечено знаучение работ А.Р. Лурия в создании нейропсихологии и изучении афазии.
Подчеркнута важность совместной работы врачей (неврологов, нейрохирургов, психиатров, терапевтов, кардиологов), специалистов по лечебной физкультуре и массажу, нейропсихологов, логопедов, медико-социальной работе и целого ряда других специалистов, непосредственно участвующих в восстановительном процессе.
Важным достижением многолетней работы является подготовленная ВОЗ Хёльсингборгская декларация о европейских стратегиях в отношении инсульта (2006 г.). Мы считаем необходимым представить в данной главе материалы декларации, так как в ней обобщены результаты многолетнего международного опыта клинической практики и научных исследований по проблеме церебрального инсульта, особенно в остром периоде заболевания. Этот документ определяет перспективы дальнейшего развития лечения и нейрореабилитации больных с очаговым поражением головного мозга. Под редакцией:T. Kjellstrom, B. Norrving, A. Shatchkute, В.И.Скворцова
Методология учение о научных способах познания; совокупность основополагающих принц и Методология – уучение о научных способах познания; совокупность основополагающих принц ипов и методов какой-либо науки. Методология воплощается в организации и регуляции всех видов человеческой деятельности как в научной, так и в практической, медицинской, психологической, педагогической, технической, политической, управленческой и других сферах.
Реабилитация больных – одна из самых актуальных и сложных проблем медицины, здравоохранения и социальной помощи. Объясняется это прежде всего большим количеством заб Реабилитация больных – одна из самых актуальных и сложных проблем медицины, здравоохранения и социальной помощи. Объясняется это прежде всего большим количеством заболеваний с крайне тяжелыми последствиями, приводящих к инвалидизации. С другой стороны, стремительное развитие науки и практики, в том числе медицины – скоропомощных служб, родовспоможения, служб реанимации, а также совершенствование технологий в хирургии, кардиохирургии, нейрохирургии все более расширяют возможности спасения человеческой жизни. Это особенно актуально для категории больных с очаговыми поражениями головного мозга, которые ранее считались инкурабельными.
Концепция реабилитации, разработанная экспертами ВОЗ и рекомендуемая для внедрения в практику с учетом экономических, организационных и других возможностей стран, представляет систему мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное восстановление физического, психологического и социального статуса больного. Главная цель этих мероприятий – интеграция пациента в общество с достижением для него возможной социальной и экономической независимости. Эта цель обусловливает сложность структуры реабилитации
Объём, интенсивность и временные затраты для каждого из разделов лечения и реабилитации определяются спецификой заболевания, особенностями его течения в каждом конкретном случае, тяжестью последствий, степенью инвалидности, личностными качествами больного, степенью его психологической травматизации и социальной дезадаптации. Объём, интенсивность и временные затраты для каждого из разделов лечения и Объём, интенсивность и временные затраты для каждого из разделов лечения и реабилитации определяются спецификой заболевания, особенностями его течения в каждом конкретном случае, тяжестью последствий, степенью инвалидности, личностными качествами больного, степенью его психологической травматизации и социальной дезадаптации.
Нейрореабилитация – сложнейший, патогенетический обоснованный процесс междисциплинарного комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением методов медицинского, медико- психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, знаучение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания, обращенный прежде всего к личности больного.
XX столетие было освещено именами блистательной плеяды российских ученых: И.П.Павлова, В.М.Бехтерева, А.А.Ухтомского, Л.А.Орбели, П.К.Анохина, Л.С.Выготского, Н.А.Бернштейна, А.Н.Леонтьева, А.Р.Лурия и многих других.
Среди них имя А.Р. Лурия занимает особое место. Ему принадлежит огромная заслуга в разработке основных теоретических принц ипов современной нейропсихологии – проблемы высших психических функций (ВПФ), с самого начала формировавшейся под воздействием практических потребностей нейрохирургической и неврологической клиник – необходимости диагностики локальных поражений головного мозга.
Важнейшее знаучение имеют фундаментальные исследования А.Р.Лурии, изложенные в его основных работах, а именно: уучение о динамической локализации высших психических функций, их системном многоуровневом строении, иерархической организации высших психических функций, особенностях межполушарного взаимодействия, классификации афазии, мышлении и психических процессах; принц ипах восстановительной работы и закономерностях компенсации нарушенных функций.
В 50-х – 60-х годах в Ленинградском психоневрологическом научно- исследовательском институте им. В.М.Бехтерева М.М.Кабановым разработана система реабилитации психически больных; Б.Д. Карвасарским биопсихосоциальная концепция лечения, в том числе – психотерапия больных неврозами; Т.Д. Демиденко и И.М.Тонконогим освещен целый ряд проблем патогенеза и лечебно-реабилитационного процесса больных с инсультом в стационарных и санаторных условиях
В клинике Института физиологии РАН им. И.П.Павлова (руководитель – проф. Н.А.Крышова) начала разрабатываться система лечения и нейрореабилитации больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы, которая была внедрена в практику лечебно-профилактических учреждений г. Ленинграда (в 4 больницах и 4 поликлиниках). Создан первый в стране Центр патологии речи.
Начиная с 1968 года в Москве нами проводится научно- исследовательская и практическая работа, а также организация специализированной нейрореабилитационной службы. Многолетний опыт позволил разработать концепцию нейрореабилитации больных с нарушением высших психических функций при очаговых поражениях головного мозга в результате перенесенного инсульта, черепно-мозговой травмы и целого ряда других заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) на разных этапах заболевания.
В реабилитационном отделении Института неврологии РАМН Е.В.Шмидтом, Л.Г.Столяровой, А.С.Кадыковым были разработаны прогностические критерии восстановления нарушенных двигательных и речевых функций, разработаны мероприятия по профилактике повторного инсульта.
На кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ определены закономерности течения раннего восстановительного периода, прогностическое знаучение неврологических нарушений. Внедрен в клиническую практику комплекс нейрофизиологических методов, позволяющих получить целостную картину функционального состояния мозга. А.Б.Гехт изучены нарушения гемодинамики в экстракраниальных отделах магистральных сосудов головы. Особо следует отметить монографию Е.И.Гусева и В.И.Скворцовой "Ишемия головного мозга", в которой представлены результаты фундаментальных исследований по одной из наиболее сложных проблем ишемического инсульта.
В гг. А.Н.Коноваловым, Л.В.Потаповым и Л.Б.Лихтерманом подготовлено «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме» (в трех томах). В реабилитационном отделении Института нейрохирургии РАМН, возглавляемом В.М.Найдиным, разработана программа реабилитации больных с нарушением двигательных и высших психических функций, выделены клинические синдромы в восстановительный период при очаговых поражениях головного мозга.
В связи с огромной потребностью в реабилитационных мероприятиях, по приказу Минздрава СССР 1981 г. в России были созданы больницы и отделения восстановительного лечения на базе существующих отделений лечебной физкультуры и массажа, физиотерапии, рефлексотерапии. Механическое объединение методов физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, рефлексотерапии и т.п. не имеет ничего общего с реабилитацией. Вместе с тем этот приказ Минздрава сыграл положительную роль.
Нейрореабилитация –знания нейроанатомии, нейрофизиологии, психофизиологии, неврологии, психиатрии, нейрохирургии, нейропсихологии, нейродефектологии. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), и нсульт занимает ведущее место после боле Нейрореабилитация – область нейропсихиатрии, требующая знания нейроанатомии, нейрофизиологии, психофизиологии, неврологии, психиатрии, нейрохирургии, нейропсихологии, нейродефектологии. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсульт занимает ведущее место после болезней сердца и онкологических заболеваний, среди причин смерти взрослого населения планеты. ВОЗ выделила сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания в особо сложную и социально значимую категорию, занимающую ведущее место по тяжести последствий и инвалидизации. Ежегодно в мире церебральный инсульт переносят около 6 млн человек, то есть каждые 1,5 минуты у кого-то развивается это заболевание.
75–80 % больных, получивших инсульт или тяжелую черепно-мозговую травму и оставшихся в живых, полностью утрачивают трудоспособность и профессиональные навыки. Как правило, больные не в состоянии себя обслуживать, дезорганизуют жизнь всей семьи, поскольку требуют за собой со стороны родственников постоянного надзора и ухода, отвлекая на себя значительную часть населения, которая фактически тоже становится иждивенцами общества.
Инсульт и черепно-мозговая травма – мультидисциплинарная проблема, которая связана с вопросами выхаживания и реабилитации больного в связи с тяжестью последствий и осложнений, требует решения как глобальных медицинских, социальных и организационных проблем, что определяет, в конечном счёте, эффективность лечения и реабилитации
Депрессии, тяжелые невротические состояния, суицидальные мысли и попытки, целый ряд других психических расстройств у больного определяют важнейшие цели, задачи лечения и систему реабилитационного процесса. При этом значительно возрастает роль психиатра и психотерапевта, так как не только от соматического, но и психического состояния больного зависит активность комплексных реабилитационных мероприятий, а также их эффективность. Именно поэтому нейрореабилитацию следует рассматривать в рамках нейропсихиатрии.
Максимально раннее начало реабилитационных мероприятий Непрерывность Интенсивность Длительность Комплексность реабилитационного процесса на разных этапах восстановительного лечения Адекватная клиническая и нейропсихологическая диагностика Систематический контроль за соматическим, неврологическим, психическим и психологическим состоянием больного Прогноз целесообразности применения тех или иных форм реабилитации Решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем Вклюучение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания Решение проблем поддержки Практика показывает, что наибольшая эффективность нейрореабилитации больных с тяжелыми последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы может быть обеспечена лишь при следующих условиях:
Территориальные поликлиники (40 спецкабинетов) Отделения для больных с благоприятным прогнозом, требующих длительного пребывания, лечения и нейрореабилитации Интернаты для больных, требующих постоянного пребывания и ухода Центр патологии речи и нейрореабилитации (клиническая база ФГУ «Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития») Структура нейрореабилитационной службы Москвы Нейрохирургические стационары (нейрохирургические блоки многопрофильных больниц, палаты ранней нейрореабилитации), всего 7 Неврологические стационары (неврологические блоки многопрофильных больниц, палаты ранней нейрореабилитации), всего 52 ФГУ «Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития» Отделение патологии речи и нейрореабилитации Мос. НИИ психиатрии Минздравсоцразвития Научно-методический центр патологии речи и нейрореабилитации Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Департамент здравоохранения города Москвы ПНД (19 спецкабинетов) Санатории Отделения для больных в вегетативном статусе 1972 – 2009 гг
Тер. поликлиники (специал. кабинеты) Центры (интернаты) для больных, требующих постоянного пребывания и ухода Центры (интернаты) для больных, требующих постоянного пребывания и ухода Алгоритм оказания нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы на разных этапах заболевания Дневной стационар Суточный стационар Стационар на дому Неврологическое или Нейрохирургическое отделение. Палата ранней реабилитации Реанимация ПНД (специал. кабинеты) Реабилитационное отделение Блок интенсивной терапии Санатории Возврат к труду Врач.-физкул. диспансеры Многопрофильная больница (отборочная комиссия) Поликлиники восст. лечения (специал. кабинеты) ЦПРиН Отделения для больных с благоприятным прогнозом, требующих длительного пребывания, лечения и нейрореабилитации Отделения для больных с благоприятным прогнозом, требующих длительного пребывания, лечения и нейрореабилитации
Отдел клинической психологии комплекс Амбулаторно-поликлинический комплекс Отделение фониатрии Отделения для больных с нарушением Общения и коммуникации Стационар на дому Стационарный комплекс Специализированные отделения : 1.нейромоторнойреабилитации, 2. компьютерных методов восстановления ВПФ, 3. оптотерапии 4. физио- и рефлексотерапии, 5. кардиореабилитации, 6. реабилитации больных с легочными заболеваниями, с легочными заболеваниями, 7. эрготерапии Отделения диагностики: 1. лучевой, 2. функциональной, 3. ультразвуковой, 4. лаборатории (клиническая, биохимическая, медико-генетическая) Центр телемедицины: Проведение диагностики, консультаций, научно- практических конференций, семинаров; повышение квалификации Организационно- методический отдел Отдел информационных технологий и управления Отделениенейропсихологической диагностики и программирования нейрореабилитации Отделение патопсихологии Отделениенейролингвистики Отделение исследований восприятия памяти Отделениенейропсихологической диагностики и психотерапии коммуникативных расстройств Отделение социальной реабилитации Отделение Оптодиагностики и терапии Отделение нейро-патопсихологии детского возраста Структура подразделений Научно-практического Центра патологии речи и нейрореабилитации Отделения для взрослых Отделения для детей Дневной стационар Отделения для взрослых Отделения для детей Отдел фармакотерапии
Медикаментозная терапия Физиотерапия Массаж Рефлексотерапия Лазерная терапия Гидрокинезотерапия (бассейн) Нейро-моторный тренинг Тренажеры БОС-тренинг (ЭМГ, стабилография) Высокотехнологичные методы (локомат, антигравитационные костюмы, подошвенный стимулятор «Корвит») ЭРГОТЕРАПИЯ Индивидуальные занятия Групповые занятия Нейросенсорный тренинг Психотерапия Нейрофизиол. исследования МРТ, ЭЭГ, УЗДГ,УПП, ТКМС, ВП, стабилометрия Нейропсихологическая диагностика и программирование Нейрореабилитационные мероприятия
Магнитно-резонансная томография, в том числе ФМРТ
128 канальная ЭЭГ, ВП
Ультразвуковая диагностика сосудов головы и шеи (УЗДГ, ТКДГ и дуплексное сканирование)
Нейромоторный тренинг Кардиореабилитация
Методы космической медицины в процессе нейромоторной реабилитации Нагрузочный костюм «Регент»
Имитатор опорной разгрузки «Корвит»
Нейролингвистический тренинг по специальным компьютерным технологиям