Вопросы реабилитации онкологических больных Н.А. Захарченко, С.Б. Шахсуварян, О.В. Андрианов, Д.З. Мамаева ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, г.Москва

Прогноз ВОЗ Проблема заболеваемости и лечения злокачественных новообразований, а также инвалидизация населения вследствие этих заболеваний продолжает заслуживать серьезного внимания, поскольку число таких больных увеличивается, а результаты лечения и медико- социальной реабилитации не могут быть признаны достаточно удовлетворительными. По прогнозам ВОЗ, к началу XXI века даже при среднем уровне онкологической заболеваемости на Земном шаре ежегодно будет возникать около 10 миллионов новых случаев

В настоящее время около 1,5% населения Российской Федерации состоит на учете по поводу злокачественной опухоли. Более чем у 90% населения Российской Федерации злокачественные опухоли диагностируются в возрасте старше 40 лет.

Структура заболеваемости В структуре заболеваемости населения Европы, Америки и России лидирующие позиции занимают рак легкого у мужчин и рак молочной железы у женщин. Особенностью инвалидности онкологических больных является ее тяжесть и сравнительно низкий процент реабилитации.

Социальная значимость Социальная значимость проблемы определяется большой распространенностью, прогрессирующим характером течения злокачественных новообразований, большим количеством послеоперационных и иных осложнений, тяжестью инвалидности, трудностью прогноза, поражением лиц трудоспособного возраста, сложностями в вопросах рационального трудоустройства, составляющих основу социально-трудовой реабилитации больных со злокачественными новообразованиями после радикального лечения.

Реабилитация В широком понимании реабилитация – это система государственных, социально- экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду (Андреева О.С., Пузин С.Н., Лаврова Д.И., 2003).

Медицинская реабилитация Сущность медицинской реабилитации заключается в восстановлении утраченных или ослабленных функциональных и психологических особенностей больного, развитии компенсаторных механизмов посредством хирургического, медикаментозного, физического методов лечения, психотерапевтического воздействия, рационального протезирования, трудотерапии (Скляренко Р.Т., 2003).

Медико-социальная реабилитация Под медико-социальной реабилитацией большинством авторов понимается комплекс мероприятий, необходимых для восстановления общего статуса и трудоспособности.

Цели медицинской реабилитации Различают три цели медицинской реабилитации онкологических больных: восстановительная когда предполагается выздоровление без значительной потери трудоспособности, как правило, для больных с благоприятным прогнозом; поддерживающая болезнь заканчивается потерей трудоспособности, инвалидизацией, но ее можно уменьшить адекватным лечением и правильной тренировкой. Поддерживающая реабилитация направлена на адаптацию пациента к новому психо- физическому состоянию в семье и обществе. Касается группы больных с II б III стадией; паллиативная при прогрессировании заболевания можно предупредить развитие некоторых осложнений (пролежни, контрактуры, психические расстройства). Паллиативная реабилитация направлена на создание комфортных условий существования в условиях прогрессирования и генерализации злокачественной опухоли, что обуславливает неблагоприятный прогноз жизни.

За последние лет определились весьма существенные сдвиги в области медико-социальной реабилитации онкологических больных. Это обусловлено значительным улучшением непосредственных и отдаленных результатов лечения злокачественных новообразований.

Современные успехи онкологии привели к тому, что в настоящее время в стране на диспансерном учете состоит около двух миллионов больных, успешно перенесших лечение по поводу злокачественных новообразований, и живущих пять и более лет (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2006). В то же время, значительная часть этих больных имеет инвалидность, что существенно ограничивает их трудовые возможности и является в ряде случаев, отрицательным психологическим фактором (Т.Ю. Марилова с соавт., 2003).

Успехи в диагностике и лечении онкологических больных привели к значительному увеличению выживаемости. Однако применяемые в современной онкологии агрессивные методы лечения часто приводят к серьезным нарушениям функций организма и утрате трудоспособности. В последние годы повышенный интерес вызывает качество жизни больных (и даже оставшейся жизни для инкурабельных пациентов) (П.И. Сидоров, А.Н. Великолуг, 2006).

По данным В.Н. Герасименко с соавт. (1988 г.), под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного к прежнему социальному положению, т.е. реабилитация стала неотъемлемой частью организационной и клинической онкологии.

Основные задачи и принципы реабилитации Основные задачи и принципы реабилитации онкологических больных следующие: как можно более раннее начало лечения непрерывность преемственность комплексный характер этапность индивидуальный подход в лечении и восстановлении утраченных функций

Реабилитация онкологического больного представляет собой процесс, который должен начинаться до применения того или иного лечения и продолжаться всю оставшуюся жизнь (Ю.В. Артюшенко, 1988). Для решения этих задач необходимо участие многих специалистов: врачей, психологов, психиатров, социологов, реабилитологов, протезистов, инструкторов лечебной физкультуры и др.

Особое внимание в онкологии уделяется в настоящее время расширению показаний к применению органосохраняющих и функционально щадящих операций, а также разработке современных индивидуальных планов реабилитации онкологических больных с новыми методиками реконструктивно-пластических операций. Широкое использование всего спектра современного комбинированного и комплексного методов лечения позволяет все реже прибегать к выполнению обширных калечащих вмешательств (Сытин Л.В., Золоев Т.К., Васильченко Е.М., 2003).

Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) ИПР должна рассматриваться для каждого инвалида в зависимости от его состояния, пола, возраста, стадии развития и локализации опухоли, ее гистологического строения, предполагаемых методов лечения, прогноза, состояния нервно-психической сферы, трудовой направленности, профессии, условий труда и предусматривать максимальное восстановление трудоспособности, включая физическую, психологическую, социальную и профессиональную адаптацию. Все больные со злокачественными новообразованиями, начиная с момента выявления заболевания, нуждаются в психологической реабилитации.

В настоящее время под термином медико- социальной реабилитации объединяются этапы медицинской, социальной и профессиональной реабилитации. Этап медицинской реабилитации включает лечение, направленное на предотвращение развития осложнений и последствий, прогрессирования основного заболевания. Сущность медицинской реабилитации заключается в восстановлении утраченных или ослабленных функциональных и психологических особенностей больного; в развитии компенсаторных механизмов путем хирургического, медикаментозного и санаторно-курортного лечения, физио и трудотерапии.

Социальная реабилитация Этап социальной реабилитации предусматривает социальное, трудовое и бытовое устройство инвалидов. Социальная реабилитация играет большую роль в восстановлении трудоспособности. Ведь утрата трудоспособности угнетает больного, создает у него представление о социальной неполноценности. Поэтому под социальной реабилитацией понимается реинтеграция больного в общество, семью, его рациональное трудоустройство.

Профессиональная реабилитация Этап профессиональной реабилитации это совмещение лечебно-восстановительных мероприятий с профессиональным обучением и переобучением. Профессиональная реабилитация ставит своей целью обучение лиц, утративших трудоспособность, новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья. Профессиональная реабилитация должна начинаться и проводиться в период медицинской и социальной реабилитации.

Одним из основных принципов медико- социальной реабилитации онкологического больного является необходимость специального изучения психологических особенностей онкологических больных на различных этапах лечения, при разных локализациях опухолевого процесса. Онкологического больного следует рассматривать как человека, находящегося в серьезной стрессовой ситуации.

Длительное тяжелое соматическое заболевание, госпитализация, отрыв от привычного окружения, потеря социального статуса, возможность калечащей операции, нередко приводящей к инвалидизации, угроза смерти все эти факторы разрушают привычные стереотипы поведения, вырабатываемые в течение всей жизни, изменяют систему ценностей и эталонов, существенно перестраивают личность больного и ставят его перед проблемой адаптации к новым условиям жизни.

Этапы медицинской реабилитации Вне зависимости от нозологической формы и локализации опухоли выделяют следующие этапы медицинской реабилитации онкологических больных: Подготовительный этап. Он подразумевает выбор наиболее эффективного хирургического, лучевого, лекарственного, комбинированного либо комплексного лечения больного по радикальной программе, которая максимально сохранила бы анатомию и функцию пораженного органа или части тела. На этом этапе проводится подготовка онкологического больного к специальным методам лечения, позволяющая уменьшить риск развития осложнений противоопухолевой терапии (медикаментозный, психотерапевтический, физиотерапевтический методы, лечебная физкультура).

Лечебный этап. Этот этап заключается в проведении основного курса противоопухолевого лечения с обоснованно минимальными повреждениями здоровых тканей организма. Основными реабилитационными мероприятиями являются выполнение органосохраняющих и реконструктивно-восстановительных операций, проведение адекватного анестезиологического пособия.

Ранний восстановительный этап. Подразумевает определение и реализацию комплекса лечебно-восстановительных мер, направленных на получение оптимального лечебного эффекта и скорейшее восстановление жизнедеятельности онкологического больного. Основные реабилитационные мероприятия заключаются в профилактике и лечении общих и местных послеоперационных осложнений, ранних лучевых реакций, побочных эффектов химиотерапии. С этой целью более широко используют физические методы реабилитации (лечебная физкультура, массаж, некоторые виды физиотерапии).

Поздний восстановительный этап. Реабилитационные мероприятия проводятся в виде самостоятельных курсов или же параллельно с противорецидивным лечением. Основной задачей этого этапа является компенсация и скорейшее восстановление дефектных функций организма. В этом периоде используется весь арсенал методов медицинской реабилитации (реконструктивно- восстановительные операции и современное протезирование, медикаментозный и физиотерапевтический методы, психотерапия; диетотерапия, трудотерапия).

В дальнейшем, по мере компенсации функциональных расстройств и адаптации пациента к имеющимся дефектам, ведущая роль в реабилитационном процессе отводится социальной и профессиональной реабилитации.

Социальные последствия онкологических заболеваний (преждевременная смерть, преждевременный уход на пенсию по инвалидности, длительность лечения по временной нетрудоспособности и др.) наносят большой экономический ущерб государству. Реабилитация онкологических больных, вопросы определения их трудоспособности и трудоустройства сложный комплекс мероприятий, который необходимо последовательно проводить как в ближайшем периоде после завершения лечения, так и на протяжении последующих лет, чтобы получить наиболее благоприятные результаты.