С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина Университеті Тема: Принципы ведения пациентов после экстренных оперативных вмешательств Орындаған:Бекбосынов Е. Тексерген:Жолдыбеков Т.С Факультет:хирургия Топ: 604-2

2 Основные компоненты терапии в послеоперационном периоде Респираторная терапия Инфузионно-трансфузионная терапия Антибиотикопрофилактика Обезболивание Нутритивная поддержка Профилактика тромбоэмболических осложнений Базисная терапия сопутствующей патологии Мониторинг Профессиональный уход

3 Респираторная терапия В отделении В отделении реанимации Ингаляция О л/мин Инвазивная вентиляция легких -заместительная -вспомогательная Неинвазивная вентиляция легких Поддержание проходимости дыхательных путей Ингаляция О л/мин Цель: - спонтанное дыхание с частотой менее 25 в мин - SpO 2 не менее 95% при дыхании атмосферным воздухом

4 Концепция «безопасной» ИВЛ пиковое давление в дыхательных путях (PIP)– не более 35 см вод. ст. дыхательный объем (ДО) - не более 8-10 мл/кг идеальной массы тела частота дыхания (f) и минутный объем вентиляции – минимально необходимые, для поддержания CO2 выдыхаемого воздуха на уровне torr скорость пикового инспираторного потока – в диапазоне от л/мин (если конструкция аппарата позволяет управление потоком) профиль инспираторного потока – нисходящий фракция кислорода в дыхательной смеси (Fi O2) – минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям - SpO2 не ниже 95% выбор РЕЕР – в соответствии с концепцией «оптимального РЕЕР» – при котором транспорт кислорода к тканям максимальный отношение вдох/выдох – 1:2, время вдоха до 1,5 сек

5 Критерии адекватности ИВЛ: (оптимально оценивать по газовому составу крови) – PaO2 более 60 torr, SaO2 более 93% – PvO torr, SvO2 более 55% Доказанные факторы агрессии ИВЛ -давление плато более 35 см вод. ст. -дыхательный объем более 10 мл/кг -инспираторная фракция кислорода более 0,6 -инвертированное отношение вдоха к выдоху -неадекватный РЕЕР

6 Критерии отмены респираторной поддержки Принципиальные моменты готовности: –сознание или отсутствие клиники отека головного мозга (отучать от ИВЛ можно больных в вегетативном состоянии) и патологических ритмов дыхания –полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание –стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушений ритма при скорости введения дофамина менее 5 мкг/кг/мин –отсутствие признаков сердечной недостаточности (увеличение сердечного выброса в процессе снижения респираторной поддержки – показатель успешности отучения) –отсутствие гиповолемии и признаков нарушения метаболизма –отсутствие нарушений кислотно-основного состояния, PvO2 больше 35 мм рт. ст. –нет клинических проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции) –полноценная нутритивная поддержка перед и во время процесса отлучения, нормальное внутрибрюшное давление, компенсированные электролитные расстройства –лихорадка менее 38 о градусов

7 Оценка респираторной системы: –респираторный индекс (PaO2/FiO2) более 300 мм рт. Ст. при PEEP 5 mbar –нет инфильтратов на рентгенограмме или их положительная динамика –норма или увеличение в динамике статической податливости легких –сопротивление дыхательных путей менее 10 см вод. ст/л/с –индекс Тобина (f/Vt) менее 105, ЖЕЛ более 15 мл/кг –восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка Самые объективные критерии – индекс Тобина и респираторный индекс Критерии отмены респираторной поддержки

8 В условиях CPAP и ингаляции кислорода у пациента должны быть следующие показатели: –SpO2 не менее 90% и/или РаО2 не менее 60 мм рт. ст. –Спонтанный дыхательный объем не менее 4 мл/кг идеальной массы тела –Частота дыхания не более 35 в минуту –РН не менее 7,3 –Нет нарушений дыхания (двух или более следующих признаков): частота сердечных сокращений более 120% от исходного частота сердечных сокращений более 120% от исходного выраженное участие в дыхании вспомогательных мышц выраженное участие в дыхании вспомогательных мышц «абдоминальный парадокс» (втяжение живота при вдохе) «абдоминальный парадокс» (втяжение живота при вдохе) усиленное потоотделение усиленное потоотделение выраженное субъективное ощущение нехватки воздух выраженное субъективное ощущение нехватки воздух Сохранение показателей в течение 2 часов – показание для прекращения ИВЛ Экстубация. Обязательное условие восстановление глоточного рефлекса и отсутствие пареза голосовых связок

9 Инфузионно-трансфузионная терапия В отделенииВ отделении реанимации Энтеральная регидратация+инфузионная терапия в объеме: Физиологическая потребность + патологические потери до 1500 мл/сут. (объем потерь) Трансфузия компонентов крови по показаниям Инфузионная терапия в объеме: Физиологическая потребность+ текущие патологические потери любого объема Трансфузия компонентов крови по показаниям

10 Цели: –Восстановление адекватной тканевой перфузии (потепление кожных покровов) –Положительное центральное венозное давление – не ниже 10 мм H2O и не выше 80 мм H2O –АД сист. +10% от нормы, среднее артериальное давление более 65 мм рт. ст. –ЧСС менее 100 уд/мин или норма форма мерцательной аритмии –Темп диуреза более 1 мл/кг/час –Насыщение гемоглобина кислородом (сатурация) в верхней полой вене или смешанной венозной крови более 70% (SvO2) –Гемоглобин крови не ниже 80 г/л –Коррекция расстройств гемостаза –Нормокалиемия

11 Клиническая оценка дефицита жидкости (степени гиповолемии) Степень гиповолемии Клиника Минимальная жажда, снижение эластичности кожных покровов, сухость языка, снижение потоотделения Умеренная все вышеуказанное + ортостатическая гипотензия, снижение наполнения периферических вен, олигурия, апатия, гемоконцентрация, снижение ЦВД, предшествующие тошнота, рвота, жидкий стул Средняя все вышеуказанное + гипотензия, нитевидный пульс, холодные кожные покровы Тяжелая шок, кома, смерть

12 Варианты расчета мл/кгИМТ/сут + потери мл/м 2 + потери Потери: лихорадка и неощутимые потери, потери в «третье пространство», потери в ЖКТ (парез кишечника), кровопотеря, полиурия 3. ИМТ(идеальная масса тела)х 24 (часы)+ 500 мл (неощутимые потери) NB! При нормальной функции почек Инфузия коллоидных препаратов и раствора Рингера в соотношении 1:3 под контролем АД, ЦВД и темпа диуреза.

13 Расчет потребности в жидкости В сутки В час Основные физиологические потребности 25 мл/ч 1 мл/кг/ч Неощутимые потери 500 мл 20 мл/ч Лихорадка 250 мл на каждый Свыше 37 о С 10 мл на каждый Свыше 37 о С в час Потенциальный парез кишечника 500 мл только в первые 24 ч после операции 20 мл только в первые 24 ч после операции Кровопотеря?? Измеряемые потери из ЖКТ ?? Любые иные потери ?? Всего

14 Потребности в электролитах Натрий - 1 ммоль/кг/сут Натрий - 1 ммоль/кг/сут Калий - 1-1,5 ммоль/кг/сут Калий - 1-1,5 ммоль/кг/сут Максимальная скорость введения 20 ммоль/час Дефицит калия проводится добавление раствора KCl к кристаллоидам из расчета: Дефицит К+= (4,5 – К+ плазмы истинный) х масса тела (кг) / 5

15 Гематрансфузии показаны: –кровопотеря белее 20% объема циркулирующей крови (ОЦК) –гемоглобин ниже 80 г/л –гемоглобин ниже 90 г/л у пациентов с тяжелым сепсисом, полиорганной недостаточностью, бронхолегочной и кардиальной сопутствующей патологией Трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) - при увеличении протромбинового времени или АПТВ более чем в 1,5 раза +кровоточивость +необходимость проведения инвазивных процедур Показания для назначения тромбоцитарной массы - снижение уровня тромбоцитов менее 30 х 10 9 /л - менее 50 х 10 9 /л перед оперативным вмешательством

16 Критерии эффективности терапии: –ЧСС менее 100 уд/мин или норма форма мерцательной аритмии –Темп диуреза более 1 мл/кг/час –АД сист. +10% от нормы –Гематокрит 30%

17 Антибактериальная химиопрофилактика В профильном отделенииВ отделении реанимации Антибиотикопрофилактика в течение 24 часов Антибиотикотерапия Антибиотикопрофилактика в течение 24 часов Антибиотикотерапия Цель: - снижение степени обсемененности операционной раны до уровня, при котором защитные силы организма способны обеспечить элиминацию или предотвратить рост возбудителей - снижение риска инфекционных осложнений ИОХВ

18 Антибиотик вводится за минут до начала операции (кожного разреза). Если продолжительность операции вдвое превышает период полувыведения антибиотика (3-4 часа), то интраоперационно следует ввести вторую дозу Продолжение антибиотикопрофилактики более 24 часов после операции показано только при наличии факторов риска Антибиотикопрофилактика не предотвращает развитие нозокомиальной инфекции (вентилятор ассоциированной пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, катетер ассоциированных инфекций)

19 Риск развития ИОХВ зависит от: характеристики пациента характеристики пациента характеристики операции характеристики операции Индивидуальный риск осложнений: (факторы риска) Возраст более 60 лет Возраст более 60 лет Характер питания (гипотрофия) Характер питания (гипотрофия) Диабет Диабет Курение Курение Ожирение (> 20% от «идеальной» массы тела) Ожирение (> 20% от «идеальной» массы тела) Сопутствующие инфекции иной локализации Сопутствующие инфекции иной локализации Носительство S.aureus в полости носа больных Носительство S.aureus в полости носа больных Снижение иммунного ответа (лучевая, цитостатическая, гормональная терапия, СПИД) Снижение иммунного ответа (лучевая, цитостатическая, гормональная терапия, СПИД) Длительность пребывания в стационаре перед операцией Длительность пребывания в стационаре перед операцией Предполагаемая длительность операции более 4 часов Предполагаемая длительность операции более 4 часов Кровопотеря во время операции более 10 % ОЦК Кровопотеря во время операции более 10 % ОЦК Гемотрансфузии Гемотрансфузии

20 Сопутствующие заболевания Другие факторы Сахарный диабет, ХПН, цирроз печени, синдром приобретенного иммунодефицита, лимфома, лейкемия, миелома, солидные опухоли, аутоиммунные заболевания, ХСН, ХОБЛ, ожирение, гипотрофия, уровень лейкоцитов менее 1,5 х 10 /л, кортикостероиды, цитотоксические препараты (метотрексат, азатиоприн и др.), лучевая терапия, спленэктомия Возраст старше 65 лет Неотложные вмешательства Установка протезов и имплантатов Предшествующие инфекции Длительность вмешательства более 2 часов Травматичность операции Степень кровопотери Гемотрансфузии Качество противоэпидемического режима Носительство S. aureus

21 Раны КлассХарактеристика ЧистыеI Плановые операции при стерильном операционном поле. В зону вмешательства не попадают очаги воспаления и не происходит вскрытие полых органов: ЖКТ, ЖВП, дыхательной и мочеполовой систем Условно чистыеII Операции с вовлечение полых органов, но без выраженной степени контаминации операционного поля содержимым органов, повторные вмешательства через чистую рану в течение недели, неотложные операции, входящие в I группу КонтаминированныеIII Операции с вовлечением очагов воспалительной инфильтрации без гнойного содержимого; операции с визуально зафиксированной контаминацией раны, или проникающие раны, обрабатываемые в пределах 4 часов. Операции с нарушением асептики (прямой массаж сердца в ходе вмешательства) ГрязныеIV Операции при наличии гнойного очага, перфорации полого органа, проникающие и травматические раны с очагами некротизированной ткани или оперируемые по истечении 4 часов

22 ПОКАЗАНИЯ К АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКЕ 1. «Чистые» операции с двумя и более факторами риска 2. «Условно чистые» и «Загрязненные» операции NB! При «грязных» операциях антибиотикопрофилактика не проводится – показана антибиотикотерапия (АБТ) Антибиотик должен быть введен внутривенно в первый час после вскрытия очага инфекции

23 Послеоперационное обезболивание В профильном отделенииВ отделении реанимации Внутримышечное и подкожное введение: наркотических анальгетиков ненаркотических анальгетиков Проводниковая анестезия - блокады Внутривенное внутримышечное и подкожное введение: наркотических анальгетиков ненаркотических анальгетиков Проводниковая анестезия – блокады, продленная эпидуральная анестезия Постоянная в/в инфузия наркотических анальгетиков

24 Цель: –повышение качества жизни пациентов –ускорение послеоперационной функциональной реабилитации и выздоровления –снижение частоты послеоперационных осложнений –ускорение выписки пациентов из клиники Физиология боли - два основных механизма: –ноцицептивный (сенсорный): воспалительная боль, обусловленная химической, механической или термической стимуляцией болевых рецепторов (ноцицепторов) –нейропатический: боль, возникающая при повреждениях периферического или центрального звена ЦНС Положительная роль боли –предупреждение о повреждении тканей –обеспечение иммобилизации, способствующей заживлению ран

25 Негативное влияние боли –эмоциональные и физические страдания –нарушения сна (угнетение настроения и двигательной активности) –сердечно-сосудистые осложнения (гипертензия, тахикардия и т.д.) –увеличение потребления кислорода (особенно значимо у пациентов с патологией коронарных сосудов) –нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (парез, тошнота, рвота не связанные с применением опиоидов) –негативное влияние на функцию дыхания (ателектазы, нарушение дренажа мокроты, пневмония) –делительная иммобилизация, которая может стать причиной тромбоэмболических осложнений Отсроченное негативное влияние острой боли –формирование хронического болевого синдрома –у детей – риск развития поведенческих изменений сохраняется более 1 года после операции

26 Классификация хирургических вмешательств по степени травматичности Низкой СреднейВысокой Артроскопические, лапароскопическая холецистэктомия, эндоскопические, гинекологические, флебэктомии, грыжесечения, операции на щитовидной железе Открытая гистерэктомия, открытая холецистэктомия, остеосинтез при переломах конечностей, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, большинство челюстно- лицевых операций Резекция и пластика пищевода, гастрэктомия, резекция желудка, торакотомии, операции из люмботомического доступа, гемиколонэктомия, экстирпация прямой кишки, операции на аорте, тотальное эндопротезирование коленного сустава

27 Потребность в обезболивании после различных типов оперативных вмешательств Торакальная хирургия часов Верхний отдел брюшной полости часа Нижние отделы брюшной полости 48 часов Тазобедренный сустав 48 часов Конечности часов Паховая грыжа 24 часа

28 Основные задачи послеоперационного обезболивания повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде ускорение послеоперационной функциональной реабилитации ускорение послеоперационной функциональной реабилитации снижение частоты послеоперационных осложнений снижение частоты послеоперационных осложнений сокращение сроков пребывания в клинике сокращение сроков пребывания в клинике

29 Современные тенденции послеоперационного обезболивания применение неопиоидных анальгетиков (парацетамол и НПВП) применение неопиоидных анальгетиков (парацетамол и НПВП) ограничение традиционного внутримышечного введения опиоидных анальгетиков ограничение традиционного внутримышечного введения опиоидных анальгетиков применение высокотехнологичных методов обезболивания – продленной эпидуральной анестезии (ЭА) и контролируемой пациентом анальгезии (КПА) применение высокотехнологичных методов обезболивания – продленной эпидуральной анестезии (ЭА) и контролируемой пациентом анальгезии (КПА) мультимодальный подход к послеоперационному обезболиванию мультимодальный подход к послеоперационному обезболиванию Мультимодальная анальгезия (основные положения) одновременное назначение 2-х и более анальгетиков, обладающих различными механизмами действия, что позволяет достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов одновременное назначение 2-х и более анальгетиков, обладающих различными механизмами действия, что позволяет достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов базисом является назначение парацетамола и/или НПВП, которое у пациентов с болью средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидов и методов регионарной анальгезии базисом является назначение парацетамола и/или НПВП, которое у пациентов с болью средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидов и методов регионарной анальгезии

30 Группы препаратов: наркотические анальгетики наркотические анальгетики ненаркотические анальгетики – анальгин (метамизол), парацетамол ненаркотические анальгетики – анальгин (метамизол), парацетамол нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – подавляют активность циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента синтеза гиперальгезических простогландинов нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – подавляют активность циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента синтеза гиперальгезических простогландинов местные анестетики (регионарная анестезия) местные анестетики (регионарная анестезия) комбинированные препараты комбинированные препараты

31 Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины Группы Препараты Суточные дозы и способы введения Неопиоидные анальгетики: НПВП Диклофенак 75 мг Кетопрофен 50 мг Кеторолак 30 мг Порноксикам 8 мг 150 мг, в/м 200 мг, в/м 90 мг, в/м 16 мг, в/м Неопиоидные анальгетики: прочие Парацетамол 1 г 4 г (1 г в/в капельно в течение 15 мин) Опиоидные анальгетики Морфин 10 мг Промедол 20 мг Трамадол 100 мг 50 мг, в/м, в/в, эпид 160 мг, в/м, в/в 400 мг, в/м, в/в Местные анестетики Лидокаин 2% Бипувакаин 0,25%, 0,5% Ропивокаин 0,2%, 0,75%, 1% 800 мг 400 мг 670 мг

32 Схема мультимодальной анальгезии. Операции низкой травматичности После операции НПВП кеторолак 30 мг в/м х 2 раза в сут + парацетомол 1 г (в/в инфузия в течение 15 мин) 2-3 раза в сут. При недостаточной эффективности + слабые опиоиды (трамадол) Схема мультимодальной анальгезии. Операции средней травматичности После операции Вариант 1: НПВП кеторолак 30 мг в/м х 2 раза в сут + парацетомол 1 г (в/в инфузия в течение 15 мин) 3 раза в сут. При недостаточной эффективности + промедол 20 мг в/м 2 раза в сут Вариант 2: продленная блокада нервов и сплетений + НПВП и парацетамол + трамадол

33 Схема мультимодальной анальгезии. Операции высокой травматичности После операции Продленная ЭА (ропивакаин 0,2% 4-10 мл/час + фентанил 0,1-0,3 мг в сут) + НПВП (кеторолак 30 мг в/м х 2 раза в сут) + парацетамол 1 г (в/в инфузия в течение 15 мин) 2 раза в сут. Препараты, рекомендуемые для послеоперационной эпидуральной анальгезии: Местные анестетики+опиоиды Ропивокаин 0,2%Фентанил Дозы для продленной анестезии ЭА4-12 мл/час (8-24 мг/час)0,1-0,3 мг/сут Не рекомендуется назначать НПВП и парацетамол более 3 суток послеоперационного периода

34 Нутритивная терапия В профильном отделенииВ отделении реанимации Энтеральное питание: -сиппинг -зондовое питание (гастральный, назоинтестинальный, через стомы) -заместительная ферментная терапия Энтеральное питание: -сиппинг -зондовое питание (гастральный, назоинтестинальный, через стомы) -заместительная ферментная терапия Парентеральное питание: -полное -частичное Комбинированное

35 Показания к проведению нутритивной поддержки –Продленная ИВЛ более 24 часов –Энцефалопатия менее 13 баллов по шкале Глазго –Нарушения глотания и жевания, не позволяющие адекватно питаться –Послеоперационное или патологическое повреждение пищевода, желудка, толстого и тонкого кишечника, поджелудочной железы, не позволяющее питаться обычной пищей –Гипопротеинемия менее 55 г\л или гипоальбуминемия менее 30 г\л

36 Противопоказания к нутритивной терапии Рефрактерный шоковый синдром Непереносимость сред для проведения нунтритивной поддержки Тяжелая некупируемая гипоксия Грубая некорригированная гиповолемия

37 Принципиальные положения Раннее начало энтерального и парентерального вариантов введения нутриентов, т.е в первые часов после поступления в ПИТ Раннее начало энтерального и парентерального вариантов введения нутриентов, т.е в первые часов после поступления в ПИТ Раннему энтеральному питанию придается особое значение Раннему энтеральному питанию придается особое значение Энтеральные смеси вводятся только капельно медленно со скоростью мл в час в течение часов в сутки с помощью дозатора или же гравитационным способом. У пациентов с парезом желудка и кишечника оптимальным является доступ в тонкую кишку, осуществляемый либо эндоскопически, либо интраоперационно. Увеличение объема энтеральной смеси происходит постепенно со средним суточным приростом % от общей потребности Энтеральные смеси вводятся только капельно медленно со скоростью мл в час в течение часов в сутки с помощью дозатора или же гравитационным способом. У пациентов с парезом желудка и кишечника оптимальным является доступ в тонкую кишку, осуществляемый либо эндоскопически, либо интраоперационно. Увеличение объема энтеральной смеси происходит постепенно со средним суточным приростом % от общей потребности Используются энтеральные смеси и растворы, позволяющие учитывать имеющуюся моно или полиорганную дисфункцию (почечные, печеночные формулы) Используются энтеральные смеси и растворы, позволяющие учитывать имеющуюся моно или полиорганную дисфункцию (почечные, печеночные формулы) Парентеральное питание также проводят в большинстве протоколов в течение первых 3-5 суток. Растворы для внутривенного питания вводятся максимально медленно, либо в циклическом (8-12 часов в сутки), либо в продленном (12-18 часов) режиме Парентеральное питание также проводят в большинстве протоколов в течение первых 3-5 суток. Растворы для внутривенного питания вводятся максимально медленно, либо в циклическом (8-12 часов в сутки), либо в продленном (12-18 часов) режиме

38 Расчет нутриентов проводится на показатели идеальной массы тела: Белок 1,5 гр/кг/сутки Белок 1,5 гр/кг/сутки Жиры 0,5-1,5 гр/кг/сутки Жиры 0,5-1,5 гр/кг/сутки Глюкоза 2-6 гр/кг/сутки Глюкоза 2-6 гр/кг/сутки Энергия ккал/кг/сутки за счет небелковых каллорий, 30-40% за счет липидов Энергия ккал/кг/сутки за счет небелковых каллорий, 30-40% за счет липидов Расчет энергии необходимой для утилизации 1 грамма аминоазота вводимого парентерально – ккал на 1 г. аминоазота Расчет энергии необходимой для утилизации 1 грамма аминоазота вводимого парентерально – ккал на 1 г. аминоазота

39 Профилактика тромбоэмболических осложнений В профильном отделенииВ отделении реанимации Эластическая компрессия нижних конечностей Гепаринотерапия Непрямые антикоагулянты Активизация пациентов Эластическая компрессия нижних конечностей Гепаринотерапия

40 Риск Способы профилактики Низкий (IА) Ранняя активизация больных. Эластическая компрессия нижних конечностей. Умеренный (IB, IC, IIA, IIB) НМГ х 1 раз в день п/к: фраксипарин 0,3, клексан 20 мг, фрагмин 2500 ЕД или НФГ 5000 ЕД х 2-3 раза в день п/к или Длительная, прерывистая пневмокомпрессия ног Высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC) НМГ х 1 раз в день п/к: Фраксипарин 0,6, клексан 40 мг, фрагмин 5000 ЕД или НФГ ЕД х 3-4 раза в день п/к + методы ускорения венозного кровотока Особые случаи Лечебные дозы НМГ и НФГ + парциальная окклюзия нижней полой вены. Эластическая компрессия вен нижних конечностей обязательна во всех группах риска

41 Терапия сопутствующей патологии Безусловно, продолжается. Основание и объем – рекомендации специалистов В профильном отделенииВ отделении реанимации Диета Таблитированные формы препаратов в терапевтических дозировках П/к и в/м инъекции инсулина Дозированные ингаляторы и введение медикаментов с помощью небулайзеров Диета Таблитированные формы препаратов П/к и в/м инъекции инсулина Дозированные ингаляторы и введение средств с помощью небулайзеров Внутривенное введение, постоянная внутривенная инфузия Максимальные дозы препаратов

42 Мониторинг стандарт мониторинга В профильном отделенииВ отделении реанимации 1. Клиническая оценка состояния пациента (уровень сознания, жалобы, оценка кожных покровов) 2. Измерение артериального давления на периферических артериях 3. Подсчет частоты сердечных сокращений 4. Общая термометрия 5. Измерение частоты дыхания 6. Определение суточного объема мочи 7. Запись ЭКГ по показаниям 8. Измерение скорости и характера отделяемого по дренажам 1. Клиническая оценка состояния пациента (уровень сознания, жалобы, оценка кожных покровов) 2. Измерение артериального давления на периферических артериях 3. Измерение частоты сердечных сокращений. 4. Общая термометрия 5. Центральная термометрия 6. Измерение частоты дыхания 7. Измерение степени насыщения гемоглобина кислородом 8. Определение суточного объема мочи 9. Измерение центрального венозного давления 10. Непрерывное мониторирование электрокардиографических данных 11. Измерение скорости и характера отделяемого по дренажам 12. СО 2 выдыхаемого воздуха 13. Инвазивный мониторинг гемодинамики

43 Лабораторный мониторинг В профильном отделенииВ отделении реанимации Раз в 3-4 дня Еежедневно 1. Исследование уровня эритроцитов крови 2. Исследование уровня лейкоцитов крови 3. Исследование уровня тромбоцитов крови 4. Подсчет лейкоцитарной формулы 5. Оценка гематокрита 6. Общий белок крови 7. Мочевина крови 8. Уровень глюкозы крови 9. Уровни трансаминаз 10. Биллирубин крови (фракции) 11. Амилаза крови (по показаниям) 12. Калий крови 13. Натрий крови 14. АКТ 15. АПТВ 16. Фибриноген 17. Исследование осадка мочи 18. Определение белка в моче 19. Определение глюкозы в моче 20. Обнаружение кетоновых тел в моче 21. Определение удельного веса мочи 22. Исследование диастазы мочи (по показаниям) 1. Исследование уровня эритроцитов крови 2. Исследование уровня лейкоцитов крови 3. Исследование уровня тромбоцитов крови 4. Подсчет лейкоцитарной формулы 5. Оценка гематокрита 6. Общий белок крови 7. Мочевина крови 8. Уровень глюкозы крови 9. Уровни трансаминаз 10. Биллирубин крови (фракции) 11. Амилаза крови (по показаниям) 12. Калий крови 13. Натрий крови 14. АКТ 15. АПТВ 16. Фибриноген 17. Исследование осадка мочи 18. Определение белка в моче 19. Определение глюкозы в моче 20. Обнаружение кетоновых тел в моче 21. Определение удельного веса мочи 22. Исследование диастазы мочи (по показаниям) 23. Альбумины крови 24. Лактат крови 25.КЩС

44 Критерии перевода 1. достигнуты целевые параметры: –АД сист + 10% от нормы. АДср не менее 65 мм рт.ст и не более 110 мм рт.ст. –ЧСС менее 100 уд/мин или норма форма мерцательной аритмии –ЧДД менее 25 в мин – SpO2 95%, РаО2 не менее 60 мм рт. ст. –гемоглобин не ниже 80 г/л –темп диуреза не ниже 1 мл/кг/час –температура ниже 38 градусов 2. сопутствующая патология в стадии компенсации 3. органной недостаточности нет или в стадии дисфункции 4. объем терапии может быть выполнен в условиях 4. объем терапии может быть выполнен в условиях профильного отделения: профильного отделения:

45 1. Респираторная терапия Ингаляция О л/мин 2. Инфузионно-трансфузионная терапия Энтеральная регидратация Возмещение текущих патологических потерь до 1500 мл/сут внутривенно Трансфузии по показаниям 3. Антибиотикопрофилактика/терапия Антибиотикопрофилактика в течение 24 часов Антибиотикотерапия 4. Обезболивание Внутримышечное и подкожное введение: - наркотических анальгетиковв - ненаркотических анальгетиков Проводниковая анестезия - блокады

46 5. Нутритивная поддержка Энтеральное питание: -сиппинг -зондовое питание (гастральный, назоинтестинальный, через стомы) -заместительная ферментная терапия 6. Профилактика тромбоэмболических осложнений Эластическая компрессия нижних конечностей Гепаринотерапия Непрямые антикоагулянты Активизация пациентов 7. Терапия сопутствующей патологии Диета Таблетированные формы препаратов в терапевтических дозировках П/к и в/м инъекции инсулина Дозированные ингаляторы и введение средств с помощью небулайзеров

47 8. Мониторинг 1. Клиническая оценка состояния пациента (уровень сознания, жалобы, оценка кожных покровов) 2. Артериальное давление (АД) 3. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 4. Общая термометрия 5. Частота дыхания (ЧД) 6. Определение суточного объема мочи 7. Запись ЭКГ по показаниям 8. Измерение скорости и характера потерь жидкости (по дренажам, зондам и т.д.) 9. Профессиональный уход

48