Диагностика и лечение бронхиальной астмы Д.м.н., профессор Сооронбаев Т.М. Национальный центр Кардиологии и терапии им.акад. М.Миррахимова Глобальная Инициатива против Астмы КыргызскоеТоракальное Общество

Изменение в распространённости БА среди детей и взрослых Финляндия (Haahtela et al) Швеция (Aberg et al) Япония (Nakagomi et al) Шотландия (Rona et al) Англия (Omran et al) США(NHIS) Н.Зеландия (Shaw et al) Австралия (Peat et al) { Распространённость (%) { { { { { { {

Распространенность астмы и смертность Source: Masoli M et al. Allergy 2004

Global Burden of Asthma, Masoli, 2004 Распространенность и смертность от астмы

Эндоскопическая картина в норме и при БА норма Бронхиальная астма

Определение астмы Бронхиальная астма - это хроническое воспаление дыхательных путей в котором участвуют многие клетки и клеточные элементы Бронхиальная астма - это хроническое воспаление дыхательных путей в котором участвуют многие клетки и клеточные элементы Хроническое воспаление ассоциировано с повышением гиперактивноости дыхательных путей, приводящим к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью и ранним утром Хроническое воспаление ассоциировано с повышением гиперактивноости дыхательных путей, приводящим к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью и ранним утром Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения Бронхиальная астма - это хроническое воспаление дыхательных путей в котором участвуют многие клетки и клеточные элементы Бронхиальная астма - это хроническое воспаление дыхательных путей в котором участвуют многие клетки и клеточные элементы Хроническое воспаление ассоциировано с повышением гиперактивноости дыхательных путей, приводящим к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью и ранним утром Хроническое воспаление ассоциировано с повышением гиперактивноости дыхательных путей, приводящим к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью и ранним утром Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения

Факторы риска способствующие развитию БА Внутренние Ген.предрасположенность Атопия Бр. гиперактивноость Пол Расы/этнич.принад-ть Внутренние Ген.предрасположенность Атопия Бр. гиперактивноость Пол Расы/этнич.принад-ть Внешние Домашние аллергены Внешние аллергены Профессиональные Курение Воздушные поллютанты Респираторные инфекции Паразитарные инфекции Соц.-экономический статус Число членов семьи Диета и лекарства Ожирение Внешние Домашние аллергены Внешние аллергены Профессиональные Курение Воздушные поллютанты Респираторные инфекции Паразитарные инфекции Соц.-экономический статус Число членов семьи Диета и лекарства Ожирение

Клещи домашней пыли Около трети жизни мы проводим в их обществе, вдыхая каждую ночь их самих и их экскременты.

пищевые добавки и лекарства

Лекарства и вещества, вызывающие бронхоспазм Аспирин В-блокаторы Рентгенконтрастные в-ва Дипиридамол Аэрозоли, содержащие фреон НПВС Пропафенон Протамин Винбластин/митомицин Аспирин В-блокаторы Рентгенконтрастные в-ва Дипиридамол Аэрозоли, содержащие фреон НПВС Пропафенон Протамин Винбластин/митомицин

Классификация ПЕРВИЧНОЙ астмы (по степени тяжести) Степени тяжести Клиническая и функциональная характеристика Дневныесимптомы Ночныесимптомы МСВ или ОФВ1 Ступень 4 тяжёлая персист. Ступень 3 средней тяжести Ступень 2 лёгкая персист. Ступень 1 Лёгкая Интермитт. постоянные Ограничение физич.активно. ежедневные, нарушают активноость и сон > 1 раза в нед. но 1 раза в нед. но < 1 раза в день < 1 раза в нед. Часто > 1 раза в неделю > 2 раз в месяц 2 раз в месяц 60% от должного 60% от должного Вариаб-ть > 30% % от должного Вариаб-ть > 30% 80% от должного 80% от должного Вариаб-ть % 80% от должного 80% от должного Вариаб-ть < 20% Наличие одного симптома достаточно для отнесения больного в эту категорию тяжести.

Уровни контроля РАНЕЕ ЛЕЧЁННОЙ астмы (GINA, 2010) Характеристика Контролируемая (все ниже перечисленное) Частично контролируемая (любое проявление в любую неделю) Неконтро- лируемая Дневные симптомы Нет (2 раза в неделю или реже) Чаще 2 раз в неделю 3 или более признака частично контролируемой астмы присутствуют в любую неделю Ограничения активноости Нет Любые Ночные симптомы / пробуждение Нет Любые Терапия по потребности / «облегчающее» лечение Нет (или реже 2 раз в неделю) Чаще 2 раз в неделю Легочная функция (МСВ или ОФВ 1 ) В норме < 80% от должной или лучшие индивидуальные данные ( если известны) в любой день Обострения Нет 1 или более в раза год 1 раз в неделю

Пример формулировки диагноза первичной астмы Бронхиальная астма, атопическая форма, средне-тяжёлое течение.

Пример формулировки диагноза ранее лечённой астмы Бронхиальная астма, атопическая форма, средне-тяжёлое течение, неконтролируемая.

Клинический контроль над бронхиальной астмой Симптомы в дневное время отсутствуют или малочисленны* Активность не ограничивается Нет ночных симптомов Необходимость применения медикаментов для экстренной помощи отсутствует или низка Нормальная функция легких Отсутствие обострений _________ * дважды в неделю или реже

Тест контроля астмы

«ACT» -Тест по контролю астмы (Quality Metric Incorporated, 2002 г.) Прост в использовании Применим во всех звеньях медицинской помощи Отражает изменения клинического статуса пациентов (Gina, 2008)

Диагностика астмы Диагностика астмы Анамнез и оценка симптомов Физикальныепризнаки Спирометрия Пикфлоуметрия Тесты на аллергию

«..все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное..». ПРАВИЛО АСТМЫ

Физикальные признаки. Нет обострения нет симптомов нет симптомов в покое сухие хрипы при сухие хрипы при форсированном дыхании Обострение обратимый коробочный обратимый коробочный звук вздутие гр.клетки вздутие гр.клетки сухие хрипы сухие хрипы

Спирометрия Спирометрия ( измерение ОФВ1 и ФЖЕЛ- норма >80% от должной величины ) Признаки, характерные для БА Бронходилятационный тест : прирост ОФВ1 >12% ( > 200 мл) после ингаляции бронхолитина - характерен для бронхиальной астмы Прирост ОФВ1 >12% ( > 200 мл) спонтанно, либо в ответ на пробную терапию ГКС – характерен для астмы Признаки, характерные для БА Бронходилятационный тест : прирост ОФВ1 >12% ( > 200 мл) после ингаляции бронхолитина - характерен для бронхиальной астмы Прирост ОФВ1 >12% ( > 200 мл) спонтанно, либо в ответ на пробную терапию ГКС – характерен для астмы

Типичная спирометрическая ( ОФВ1 ) диаграмма 1 Время (секунды) 2345 ОФВ1 Объём Здоровый человек Астматик (после бронхолитина) Астматик (до бронхолитина) Примечание: анализируется наибольшее значение ОФВ1 при 3-х кратном измерении

Пикфлоуметрия (измерение МСВ – норма >80% от д. величины) Признаки, характерные для БА: Бронходилятационный тест – прирост МСВ >20% после ингаляции бронхолитина Прирост МСВ >20% при пробной терапии ГКС Враибельность МСВ (суточный разброс при мониторировании ) >20% Снижение утреннего значения МСВ относительно вечернего >15% (симптом «утреннего провала») Признаки, характерные для БА: Бронходилятационный тест – прирост МСВ >20% после ингаляции бронхолитина Прирост МСВ >20% при пробной терапии ГКС Враибельность МСВ (суточный разброс при мониторировании ) >20% Снижение утреннего значения МСВ относительно вечернего >15% (симптом «утреннего провала»)

Техника пикфлоуметрии

Номограмма

Простой индекс вариабельности МСВ Высокое значение МСВ (675) Низкое значение МСВ (570) Утро Вечер Минимальная утренняя МСВ в % от лучшей МСВ (л/мин) Дни

Изменение вариабельности МСВ (пикфлоуметрия)

Симптом «утреннего провала» МСВ вечером МСВ (л/мин МСВ утром (снижение >20%)

Лечение бронхиальной астмы Лечение бронхиальной астмы длительный, часто пожизненный процесс и проводится преимущественно в амбулаторных условиях. Главное – это достижение контроля над болезнью

Лекарства для достижения и поддержания контроля над астмой (базисные) Ингаляционные кортикостероиды Системные кортикостероиды Кромоны Метилксантины Инагляционные В2-агонисты длительного действия Пероральные В2-агонисты длительного действия Холинолитики Антилейкотриеновые препараты Анти-IgЕ-препараты Ингаляционные кортикостероиды Системные кортикостероиды Кромоны Метилксантины Инагляционные В2-агонисты длительного действия Пероральные В2-агонисты длительного действия Холинолитики Антилейкотриеновые препараты Анти-IgЕ-препараты Программа лечения и профилактики астмы

В настоящее время ингаляционные кортикостероиды являются наиболее эффективными и рекомендуются для лечения и контроля астмы при любой степени тяжести (уровень доказательности А) Длительное лечение ингаляционными кортикостероидами заметно снижает частоту и тяжесть обострений (уровень доказательности А) В настоящее время ингаляционные кортикостероиды являются наиболее эффективными и рекомендуются для лечения и контроля астмы при любой степени тяжести (уровень доказательности А) Длительное лечение ингаляционными кортикостероидами заметно снижает частоту и тяжесть обострений (уровень доказательности А)

Кортикостероиды (КС) при БА Препарат Дозиров. аэрозоль Небул. (мг/мл) Внутрь (мг) Инъекц. ф-ма(мг) Дл-ть д-ия Беклометазон 100, 250,400 (ДА, ПИ) 0,2-0, ч. Будесонид 100,200,400 ( ПИ) 0,2; 0,25; 0, ч. Флютиказона пропионат (ДА,ПИ) >12 ч. Триамциналон 100 (ДА) 40 - Преднизон Метилпредниз , 8, 16 4, 8 Ингаляционные КС Системные КС

Расчётные ежедневные дозы(мкг)ингаляционных кортикостероидов Препарат Низкая доза (мкг) взрослые дети Средние дозы (мкг) взрослые дети Высокие дозы (мкг) взрослые дети Беклометазон-CFC > 1000 > 500 Беклометазон-HFA > 500 > 400 Будесонид-DPI > 1000 > 600 Будесонид-Neb >1000 Флунизолид > 2000 > 1250 Флютиказон > 500 > 400 Мометазон фуроат > 800 Триамциналон ацетонид > 2000 > 1200

Комбинация ИГК с В2-агонистами длительного действия в одном ингаляторе (препараты выбора для лечения средней и тяжёлой астмы- уровень доказ-ти А) Препарат Дозы ( мкг ) Сальмотерол/флутиказон ( Серетид ) 50/100; 250; 500 ( ПИ ) 25/50; 125; 250 ( ПИ ) Формотерол/будесонид (Симбикорт) 4,5/80; 160 ( ПИ ) 9/320 ( ПИ )

Компонент 4: Программа лечения и профилактики астмы Симптоматические препараты Компонент 4: Программа лечения и профилактики астмы Симптоматические препараты Ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия Системные глюкокортикостероиды Холинолитики Теофиллины Пероральные формы β 2 -агонистов короткого действия Ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия Системные глюкокортикостероиды Холинолитики Теофиллины Пероральные формы β 2 -агонистов короткого действия

1. Развитие партнерских отношений между пациентом и врачом 2. Выявить и снизить воздействие факторов риска 3. Оценка состояния, лечение и мониторирование БА 4. Лечение обострений БА 5. Особые случаи 1. Развитие партнерских отношений между пациентом и врачом 2. Выявить и снизить воздействие факторов риска 3. Оценка состояния, лечение и мониторирование БА 4. Лечение обострений БА 5. Особые случаи Программа лечения и профилактики астмы: пять компонентов Программа лечения и профилактики астмы: пять компонентов

Программа лечения и профилактики астмы Компонент 1: Развитие партнерства между пациентом и врачом Постоянное обучение Активно привлекать членов семьи Давать информацию об астме Проводить тренинги по самоконтролю Уделять особое внимание партнерству между врачом, пациентом и его семьей Постоянное обучение Активно привлекать членов семьи Давать информацию об астме Проводить тренинги по самоконтролю Уделять особое внимание партнерству между врачом, пациентом и его семьей

Программа лечения и профилактики астмы Компонент 2: Выявлять и снижать влияние факторов риска Программа лечения и профилактики астмы Компонент 2: Выявлять и снижать влияние факторов риска Меры по предупреждению развития астмы и обострений болезни путем устранения или снижения влияния факторов риска, должны проводиться всегда, когда это возможно Обострения могут вызываться рядом факторов риска – аллергенами, вирусными инфекциями, поллютантами и лекарствами. Снижение влияния некоторых факторов риска улучшает контроль над астмой и уменьшает необходимость в дополнительных лекарственных вмешательствах

Выбор терапии зависит от: Текущего уровня контроля астмы Текущего лечения астмы Фармакологических свойств и доступности противоастматических препаратов Экономической ситуации Необходимо учитывать влияние культуры и различий в системах здравоохранения Выбор терапии зависит от: Текущего уровня контроля астмы Текущего лечения астмы Фармакологических свойств и доступности противоастматических препаратов Экономической ситуации Необходимо учитывать влияние культуры и различий в системах здравоохранения Программа лечения и профилактики астмы Компонент 3: Оценка, лечение и мониторинг астмы

Ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы для достижения контроля

Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая Обострение УРОВЕНЬ КОНТРОЛЯ Найти и поддерживать самую низкую ступень для контроля Перейти на следующий уровень для контроля Повышать уровень до установления контроля Лечить как обострение НАЗНАЧАЕМОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТАДИИ ЛЕЧЕНИЯ СНИЖАТЬПОВЫШАТЬ ЭТАП 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 СНИЖАТЬ ПОВЫШАТЬ

Лечение для достижения контроля над астмой: ступень 1 Нет необходимости Ингаляционные В2-агонисты корот- кого действия при симптомах астмы ( не >1 раза в неделю) (Уровень А) Ингаляционные В2-агонисты короткого действия или кромоны, или модифи- каторы лейкотриенов перед физичес- кой нагрузкой или предпологаемым контактом с аллергеном Постоянная оценка результатов лечения, комплайнса и контроль за окруж.средой Постоянная оценка результатов лечения, комплайнса и контроль за окруж.средой Оценка лечения каждые 3 месяца. Оценка лечения каждые 3 месяца. Ступень вверх если контроль не достигнут; ступень вниз если контроль устойчив по крайней мере в теч. 3-х мес. Ступень вверх если контроль не достигнут; ступень вниз если контроль устойчив по крайней мере в теч. 3-х мес. Предпочитаемое лечение указано жирным шрифтом Предпочитаемое лечение указано жирным шрифтом Ежедневный приём лекарств По потребности

Низкие дозы ингаляционных кортикостероидов (Уровень А) Другие варианты (в порядке возрастания стоимости): Пролонгированный теофиллин Или кромоны, или Модификаторы лейкотриенов (А) (если пациенты не могут или не хотят ИГКС) Ингаляционные В2-агонисты корот- кого действия при симптомах астмы ( не>3-4 раз в день ) Другие варианты: Ингаляц.холинолитики, или Пероральные В2-агонисты корот- кого действия, или Теофиллины короткого д-ия Лечение для достижения контроля над астмой: ступень 2 По потребности Ежедневный приём лекарств Постоянная оценка результатов лечения, комплайнса и контроль за окруж.средой Постоянная оценка результатов лечения, комплайнса и контроль за окруж.средой Оценка лечения каждые 3 месяца. Оценка лечения каждые 3 месяца. Ступень вверх если контроль не достигнут; ступень вниз если контроль устойчив по крайней мере в теч. 3-х мес. Ступень вверх если контроль не достигнут; ступень вниз если контроль устойчив по крайней мере в теч. 3-х мес. Предпочитаемое лечение указано жирным шрифтом Предпочитаемое лечение указано жирным шрифтом

Низкие дозы ингаляционных КС + ингаляционные В2-агонисты длительного д-я (Уровень А) Другие варианты (в порядке возрастания стои- мости): Теофиллины длительного д-ия (В), или Средние дозы ингаляционных КС + теофиллины длительного действия, или Средние дозы ингаляционных КС (А), или Малые дозы ингаляционных КС + модифика- торы лейкотриенов (А) Лечение для достижения контроля над астмой: ступень 3 Ежедневный приём лекарств По потребности Ингаляционные В2-агонисты короткого действия при симптомах астмы ( не>3-4 раз в день ) Другие варианты: Ингаляц.холинолитики, или Пероральные В2-агонисты короткого действия, или Теофиллины короткого д-ия Постоянная оценка результатов лечения, комплайнса и контроль за окруж.средой Постоянная оценка результатов лечения, комплайнса и контроль за окруж.средой Оценка лечения каждые 3 месяца. Оценка лечения каждые 3 месяца. Ступень вверх если контроль не достигнут; ступень вниз если контроль устойчив по крайней мере в теч. 3-х мес. Ступень вверх если контроль не достигнут; ступень вниз если контроль устойчив по крайней мере в теч. 3-х мес. Предпочитаемое лечение указано жирным шрифтом Предпочитаемое лечение указано жирным шрифтом

Средние или высокие дозы ингаляц.КС + ингаляционные В2-агонисты длительного действия (Уровень А) + Малые дозы теофиллинов длительного д-я (В) и/или Средние или высокие дозы ИГКС + модификаторы лейкотриенов (А) Лечение для достижения контроля над астмой: ступень 4 Ежедневный приём лекарств По потребности Ингаляционные В2-агонисты короткого действия при симптомах астмы ( не>3-4 раз в день ) Другие варианты: Ингаляц.холинолитики, или Пероральные В2-агонисты короткого действия, или Теофиллины короткого д-ия Постоянная оценка результатов лечения, комплайнса и контроль за окруж.средой Постоянная оценка результатов лечения, комплайнса и контроль за окруж.средой Оценка лечения каждые 3 месяца. Оценка лечения каждые 3 месяца. Ступень вверх если контроль не достигнут; ступень вниз если контроль устойчив по крайней мере в теч. 3-х мес. Ступень вверх если контроль не достигнут; ступень вниз если контроль устойчив по крайней мере в теч. 3-х мес. Предпочитаемое лечение указано жирным шрифтом Предпочитаемое лечение указано жирным шрифтом

Средние или высокие дозы ингаляц.КС + ингаляционные В2-агонисты длительного действия (Уровень А) + Малые дозы теофиллинов длительного д-я (В), и/или Средние или высокие дозы ИГКС + модификаторы лейкотриенов Дополнительные варианты: Системные кортикостероиды (Д) Анти IgE препараты (А) Лечение для достижения контроля над астмой: ступень 5 Ежедневный приём лекарств По потребности Ингаляционные В2-агонисты короткого действия при симптомах астмы ( не>3-4 раз в день ) Другие варианты: Ингаляц.холинолитики, или Пероральные В2-агонисты короткого действия, или Теофиллины короткого д-ия Постоянная оценка результатов лечения, комплайнса и контроль за окруж.средой Постоянная оценка результатов лечения, комплайнса и контроль за окруж.средой Оценка лечения каждые 3 месяца. Оценка лечения каждые 3 месяца. Ступень вверх если контроль не достигнут; ступень вниз если контроль устойчив по крайней мере в теч. 3-х мес. Ступень вверх если контроль не достигнут; ступень вниз если контроль устойчив по крайней мере в теч. 3-х мес. Предпочитаемое лечение указано жирным шрифтом Предпочитаемое лечение указано жирным шрифтом

Лечение с целью поддержания контроля над астмой – ключевые рекомендации Снижение уровня лечения, когда астма под контролем При контроле с помощью ингаляций средних и высоких доз глюкокортикостероидов: 50%-е снижение дозы с 3-месячными интервалами (Уровень B) При контроле с помощью ингаляций низких доз глюкокортикостероидов: сократить прием лекарства до одного раза в день (Уровень A)

Лечение с целью поддержания контроля над астмой – ключевые рекомендации Снижение уровня лечения, когда астма под контролем При контроле с помощью сочетания ингаляции глюкокортикостероидов и β 2 -агониста длительного действия, уменьшить дозу ингаляции глюкокортикостероидов на 50% и продолжать применение β 2 -агониста длительного действия (Уровень B) Если контроль удается поддерживать, уменьшить дозу ингаляции глюкокортикостероидов до малой и прекратить применение β 2 -агониста длительного действия (Уровень D)

Лечение с целью поддержания контроля над астмой – ключевые рекомендации Повышение уровня лечения в ответ на потерю контроля Если быстро начать принимать β2-агонисты длительного или короткого действия, то можно добиться временного улучшения. Необходимость повторного применения через более чем один - два дня сигнализирует о необходимости усиления базисной терапии.

Лечение с целью поддержания контроля над астмой – ключевые рекомендации Повышение уровня лечения в ответ на потерю контроля: Используйте сочетание ингаляции β 2 -агониста длительного действия (например, сальмотерола) и ингаляции глюкокортикостероида (например, флютиказона) в одном ингаляторе, поскольку такая комбинация эффективна для поддержания высокого уровня контроля над астмой и уменьшения обострений (Уровень A) Удвоение дозы ингаляционных глюкокортикостероидов неэффективно, а потому не рекомендуется (Уровень A)

Разработка планов лечения обострений Неотложная терапия обострений: Повторное введение быстродействующих β 2 -агонистов Раннее введение системных ГКС Оксигенотерапия Постоянный мониторинг ответа на лечение с измерениями лёгочной функции Неотложная терапия обострений: Повторное введение быстродействующих β 2 -агонистов Раннее введение системных ГКС Оксигенотерапия Постоянный мониторинг ответа на лечение с измерениями лёгочной функции

Правила лечения обострений бронхиальной астмы Лечение приступа бронхиальной астмы необходимо начинать в домашних условиях с назначения бронходилататоров короткого действия. Необходимо назначать такую дозу лекарственного препарата, которая способна в максимально короткий срок вызвать устойчивый бронходилатационный ответ.

Лечение в отделении неотложной помощи Обострение астмы хороший ответ Наблюдение в течении 1 часа При стабильност и выписка домой Начальная оценка анамнез, физикальный осмотр, МСВ или ОФВ1 Начальная терапия бронходилятаторы Слабый ответ добавить системные ГКС Хороший ответ Выписка Плохой ответ госпитализация Лёгочная недост. Госпитализ. В ОИТ О 2 -терапия

55 Рутинно применяемая в ЛПУ устаревшая, небезопасная, необоснованная практика Не оценивается уровень контроля астмы Не диагностируется аллергический ринит Всё ещё сохраняющаяся практика только симптоматической терапии Избыточное применение В2-агонистов короткого действия Частое и необоснованное использование эуфиллина и системных кортикостероидов внутрь и парентерально в обычных клинических ситуациях

56 Мифы и часто задаваемые вопросы Ингаляционные кортикостероиды не помогают и не эффективны. При астме более эффективны и лучше применять рекомендации частнопрактикующих врачей и знахарей: порошки и растворы собственного приготовления, заговоры, прижигания, физиопроцедуры и т.д. Развивается ли зависимость от применения ИГКС? Насколько опасны и можно ли применять ИГКС у беременных? Можно ли применять кочкорскую соль? Эффективно ли горноклиматическое лечение?

Национальный Астма Форум Кыргызско-Российская респираторная школа Приурочено к Всемирному дню борьбы с бронхиальной астмой Бишкек, 4 мая 2012 г., отель «ХАЯТ» Кыргызское Торакальное общество Евро-Азиатское респираторное общество респираторное общество Европейское респираторное общество Российское Респираторное общество