БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА: Приобретённые пороки сердца (ППС) приобретённые аномалии строения клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и (или) отходящих от него крупных сосудов.

КЛАССИФИКАЦИЯ: По характеру поражения клапанного аппарата и направленности внутрисердечных гемодинамических нарушений различают стеноз и недостаточность. В зависимости от места поражения клапанного аппарата выделяют приобретённые пороки МК, аортального клапана, клапана лёгочной артерии, трёхстворчатого клапана. В зависимости от вовлечённости других клапанов сердца выделяют: изолированные пороки нарушение строения одного клапана (например, приобретённый стеноз МК); комбинированные пороки приобретённые пороки нескольких клапанов (например, сочетание стеноза МК и аортального клапана); сочетанные пороки сочетание поражений одного клапана (стеноз и недостаточность).

Классификация Г.Ф. Ланга и соавт. (1935) предусматривает деление ППС по степени выраженности СН: I стадия (скрытая СН) признаки СН отсутствуют в покое, но появляются при физической нагрузке. IIА стадия в покое признаки СН выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена, характерны умеренные нарушения гемодинамики МКК и БКК). IIБ стадия выраженные признаки СН и нарушений гемодинамики МКК и БКК в покое. III стадия (дистрофическая) характерны выраженные нарушения обмена веществ.

ЭТИОЛОГИЯ ревматические пороки сердца неревматические пороки сердца -инфекционный эндокардит; -атеросклероз; -сифилис; - системная красная волчанка; -склеродермия.

Патогенез осложнений гестации: В I триместре наиболее часто происходит обострение ревмокардита. С 26 по 32 недели гестации увеличивается ОЦК, минутный объём сердца, снижается гемоглобин, организм беременной испытывает максимальные нагрузки. С 35 недели до начала родов увеличивается масса тела, затрудняется лёгочное кровообращение из-за высокого стояния дна матки, снижается функция диафрагмы.

Во время родов увеличивается артериальное давление, систолический и минутный объём сердца. В раннем послеродовом периоде возможны послеродовые коллапсы из-за резкого изменения внутрибрюшного и внутриматочного давления. Акушерские кровотечения обусловлены не только нарушением тонуса миометрия или застойными явлениями в маточно-плацентарной системе кровообращения, но чаще всего носят коагулопатический характер на фоне функциональной неполноценности застойной печени.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: Основные жалобы при приобретённых пороках: быстрая утомляемость, мышечная слабость, тяжесть в ногах, сонливость, сердцебиение и одышка, возникающие только при физической нагрузке; по мере прогрессирования порока одышка наблюдается и в покое.

Анамнез: В анамнезе есть указания на ревматизм, перенесённый септический эндокардит, сифилис, атеросклероз, травмы грудной клетки, сочетанные пороки. Физикальное исследование: Пальпация области сердца. Перкуссия сердца и сосудистого пучка. Аускультация тонов сердца.

Лабораторные исследования: Лабораторные исследования проводят на этапе прегравидарной подготовки, при беременности (сроком 10–11, 26–28 и 32 недели) и после родов для оценки степени выраженности ревматической лихорадки. О наличии активности ревматической лихорадки свидетельствуют: увеличение СОЭ (выше 30 мм\ч); повышение титров циркулирующих АТ к экзоферментам стрептококка, таких, как антистрептолизин О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы,, анти-ДНКаза; повышение в крови содержания серомукоида (0,21 ед. оптической плотности и более) и концентрации C-реактивного белка. При беременности также оценивают состояние свёртывающей системы крови.

Инструментальные исследования: ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии (и перегрузки) различных отделов сердца. Рентгенография грудной клетки позволяет оценить размеры камер сердца, характер конфигурации тени сердца и магистральных сосудов, а также характер лёгочного рисунка (признаки лёгочной гипертензии). Целесообразно выполнять на этапе обследования и прегравидарной подготовки. Выполнение эхокардиографии и допплерэхокардиографии с ЦДК позволяют объективно оценить степень порока, выраженность нарушений внутрисердечной гемодинамики и функциональное состояние различных отделов сердца. Скрининг: При постановке на учёт по беременности всех женщин осматривает терапевт и регистрирует ЭКГ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ гестоз; угроза преждевременных родов; ФПН (фето-плацентарная недостаточность).

Показания к консультации других специалистов: При подозрении на наличие ППС (вне зависимости от срока беременности) необходима консультация терапевта и кардиолога. При появлении признаков СН, лёгочной гипертензии, активной ревматической лихорадки, а также нарушениях ритма и проводимости консультация кардиолога и кардиохирурга для совместного выбора тактики ведения беременной и определения перспектив сохранения беременности.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: Снижение риска осложнений беременности и родов у беременных с ППС; лечение обострений или рецидивов ревматической лихорадки (антибактериальная терапия); профилактика и лечение нарушений ритма и проводимости; дифференцированная профилактика и лечение СН с учётом особенностей клапанного дефекта и нарушений внутрисердечной гемодинамики.

Показания к госпитализации: Госпитализацию женщин с ППС необходимо проводить в случаях присоединения осложнений беременности (гестоз, ФПН, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания.

Немедикаментозное лечение: соблюдение режима труда и отдыха, диеты (стол 10 по Певзнеру) с ограничением поваренной соли и жидкости, при нарушениях венозного возврата ношение эластических чулок. Медикаментозное лечение: медикаментозную терапию назначает кардиолог индивидуально.

Хирургическое лечение: Необходимость, сроки и методы хирургической коррекции ППС определяет кардиохирург. Хирургическую коррекцию клапанных поражений считают радикальным методом лечения больных с ППС и выполняют во время беременности при ухудшении состояния. Однако оптимальное время проведения хирургической коррекции порока на этапе прегравидарной подготовки.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации: В разные сроки предлагают проводить профилактическое лечение, обычно 3 раза в течение беременности или независимо от её срока весной и осенью. Институт ревматологии РАМН рекомендует профилактику рецидива ревматизма проводить, начиная с 8–10-недельного срока беременности до срока родов, а также в послеродовом периоде. Круглогодичная профилактика заключается в ежемесячных инъекциях ЕД бициллина-5. Кроме того, весной и осенью в течение 6 нед. рекомендуют назначать ацетилсалициловую кислоту по 2 г/сут и поливитамины.

Госпитализации: Первая госпитализация до 12 недель беременности. Для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности. Вторая госпитализация в 28–32 недель период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение ФПН. Третья госпитализация за 2–3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии.

Классификация степени риска течения беременности у женщин с ППС по Л.В. Ваниной (1971): I степень беременность при ППС без признаков СН и обострения ревматической лихорадки; II степень беременность при ППС с начальными признаками СН (одышка, тахикардия) и I степенью активности ревматической лихорадки; III степень при некомпенсированном ППС с признаками правожелудочковой СН, II степенью активности ревматической лихорадки, II степенью лёгочной гипертензии; IV степень беременность при некомпенсированном ППС с левожелудочковой или тотальной СН, III степенью активности ревматической лихорадки, III степенью лёгочной гипертензии.

Беременность возможна при I и II степени риска, противопоказана при III и IV степени. Роды проводят в специализированном родильном доме с участием акушера-гинеколога, кардиолога, анестезиолога- реаниматолога, неонатолога. Акушерская тактика определяется клинической картиной и, соответственно, степенью тяжести ППС. Сроки и методы родоразрешения:

Пролонгирование беременности до доношенного срока возможно при отсутствии осложнений основного заболевания у женщин с I и II степенью риска. При отсутствии СН оптимальным вариантом считают ведение родов через естественные родовые пути, с тщательной поэтапной аналгезией родового акта и применением кардиотоников. Во втором периоде родов целесообразно сокращение (выключение) потуг (рассечение промежности, наложение акушерских щипцов). При ухудшении состояния беременной (развитие СН, некупируемые приступы стенокардии, рецидивирующие нарушения ритма и проводимости, активный ревматизм) показано досрочное родоразрешение.

Больных с искусственными клапанами сердца родоразрешают обычно оперативным путём (КС), желательно в специализированном кардиологическом стационаре или в условиях областной (краевой) больницы. Обязательно проводится профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путём назначения сокращающих средств матку.

ПРОФИЛАКТИКА Основные мероприятия: диета с достаточным количеством белков, витаминов и микроэлементов; ограничение потребления поваренной соли и жидкости; профилактика инфекционных заболеваний дыхательных и мочевыводящих путей; нормализация режима труда и отдыха, ограничение физических нагрузок; назначение фитопрепаратов, оказывающих седативное действие.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ У БЕРЕМЕННЫХ.

Дефект межпредсердной перегородки: Встречаемость (9-17%). Проявляется клинически на третьем-четвертом десятилетии жизни. Течение и исход беременности при этом пороке сердца обычно благополучны. В редких случаях при нарастании сердечной недостаточности приходится прибегать к прерыванию беременности.

Дефект межжелудочковой перегородки: Встречают реже, чем дефект межпредсердной перегородки. Часто сочетается с недостаточностью аортального клапана. Беременные женщины с незначительным дефектом межжелудочковой перегородки могут перенести беременность хорошо. После родов может возникнуть парадоксальная системная эмболия.

Открытый артериальный проток: При незаращении протока происходит сброс крови из аорты в легочную артерию, происходит дилатация легочной артерии, левого предсердия и левого желудочка. Данное заболевание, при неблагоприятном течении, может осложнить развитие легочной гипертонии, подострого бактериального эндокардита, а также сердечной недостаточности.

Изолированный стеноз легочной артерии: Наиболее распространенный врожденный порок (8-10%). Заболевание может осложнять развитие правожелудочковой недостаточности, т.к. при беременности увеличивается объем циркулирующей крови и сердечный выброс. При легком и умеренном стенозе легочной артерии беременность и роды могут протекать благополучно.

Тетрада Фалло: Включает стеноз устья легочного ствола, большой дефект межжелудочковой перегородки, декстропозицию аорты и гипертрофию правого желудочка. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет и риск для матери и для плода. В раннем послеродовом периоде возможны тяжелые синкопальные приступы. Женщины, перенесшие радикальную операцию по поводу этого порока имеют больше шансов на благоприятное течение беременности и родов.

Синдром Эйзенменгера: Наблюдают при больших дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок, большом диаметре открытого артериального протока, тетраде Фалло и др. Синдром Эйзенменгера часто осложняет тромбоз в системе легочной артерии, тромбоз сосудов головного мозга, недостаточность кровообращения. Очень высок риск летального исхода как для матери, так и для плода.

Врожденный стеноз аорты: Может быть подклапанный (врожденный и приобретенный), клапанный (врожденный и приобретенный) и надклапанный (врожденный). Беременные с незначительным или умеренным врожденным стенозом аорты беременность переносят хорошо.

Коарктация аорты: Порок обусловлен сужением аорты в области ее перешейка (граница дуги и нисходящей части аорты). Коарктация аорты нередко сочетается с двухстворчатостью клапана аорты. Коарктацию аорты может осложнять кровоизлияние в мозг, расслоение или разрыв аорты, подострый бактериальный эндокардит. Наиболее частой причиной смерти является разрыв аорты.

Сидром Марфана: Наследственная болезнь соединительной ткани. Проявляется миксоматозной дегенерацией митрального клапана (пролапс) и кистозным медионекрозом аорты. Основная причина смерти - разрыв аорты.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ: Анамнез Электрокардиография Векторкардиография Рентгенологическое исследование - без достаточных основаниях проводить при беременности не следует. Радионуклиидные методы исследования - при беременности проводить не следует. Фонокардиография Эхокардиография Реография Пробы с нагрузкой Исследования функции внешнего дыхания и кислотно- щелочного состояния. Исследования крови.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

I-ая госпитализация на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. При митральном стенозе I ст. Беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса. Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения.

Стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной. Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания. Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если не сопровождаются легочной гипертонией. Больных после операции на сердце рассматривают дифференцировано. Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности.

II-ая госпитализация на ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно- сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.

III-я госпитализация на неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

Госпитализация независимо от срока беременности: при появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.

Показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями: недостаточность кровообращения II-Б - III стадии; ревмокардит II и III степени активности; резко выраженный митральный стеноз; септический эндокардит; коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты; тяжелая стойкая мерцательная аритмия; обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики; сочетание заболевания сердца и акушерской патологии. Противопоказание к операции кесарева сечения - тяжелая легочная гипертония.

Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускают: при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана; комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого антривентрикулярного отверстия; аортальными пороками сердца; врожденными пороками сердца "бледного типа".

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА.

КЛАССИФИКАЦИЯ Различают первичный и вторичный (приобретённый) пролапс МК. При первичном пролапсе МК в основе лежит неполноценность соединительнотканных структур и малые аномалии клапанного аппарата. Вторичный пролапс МК возникает при перегрузке давлением левого желудочка, например при стенозе клапана аорты. В зависимости от степени выраженности пролабирования створки МК в левое предсердие выделяют три степени пролапса МК: I степень выбухание створки на 0,3–0,6 см; II степень выбухание створки в полость левого предсердия на 0,6–0,9 см; III степень выбухание створки более, чем на 0,9 см. В зависимости от наличия или отсутствия нарушений гемодинамики различают пролапс МК с митральной регургитацией (МР) и без неё. По клиническому течению пролапс МК подразделяют на бессимптомный, лёгкий, средней тяжести и тяжёлый.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ развитие недостаточности митрального клапана, желудочковая экстрасистолия; разрыв хордальных нитей; присоединение инфекционного эндокардита; эмболия мелких ветвей сосудов головного мозга и (редко) внезапная смерть; чаще развивается гестоз, наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод, роды бывают более короткими, часто развивается слабость родовой деятельности, у новорождённых может диагностироваться внутриутробная асфиксия, иногда гипотрофия.

Скрининг: Пролапс митрального клапана диагностируют случайно, при плановом осмотре терапевтом женской консультации, когда обнаруживают шум или щелчок открытия клапана. Показания к консультации других специалистов: При подозрении на наличие пролапса МК для постановки диагноза, уточнения степени МР и нарушений внутрисердечной гемодинамики необходима консультация терапевта и кардиолога.

ЛЕЧЕНИЕ: Для снижения риска появления (нарастания) степени тяжести МР у пациенток с ПМК целесообразно проведение профилактики инфекционных заболеваний и АГ. При наличии МР профилактика и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости. Цели лечения: Коррекция основных клинических проявлений пролапса митрального клапана. Купирование нарушений ритма сердца. Профилактика осложнений. Предупреждение возникновения нейродистрофии миокарда.

Показания к госпитализации: Госпитализация беременных с пролапсом МК необходима в случаях развития гестоза или ухудшения течения основного заболевания (нарастание степени выраженности МР), а также при остром повышении давления в левом предсердии (отёк лёгких).

Немедикаментозное лечение: соблюдение режима беременной и предупреждение психоэмоционального напряжения; физиотерапия (водные процедуры); ограничение физической активности; фитотерапия седативными травами с дегидратационным эффектом (настой валерьяны, пустырника, сборы трав шалфея); диета с ограничением потребления солей натрия, увеличением солей калия и магния.

Медикаментозное лечение: Тактика ведения зависит от степени пролабирования створок, характера вегетативных и сердечно-сосудистых изменений. Хирургическое лечение: Не проводится. Показания к консультации других специалистов: Во время беременности обязательно наблюдение терапевтом и кардиологом. Беременные с пролапсом митрального клапана I степени при отсутствии клинических проявлений не нуждаются в дополнительном обследовании и лечении. Внимания заслуживают беременные: с выраженным пролабированием одной или обеих створок; с нарушением их замыкательной функции; с резко выраженной регургитацией (III–IV степени); с сочетанием пролапса митрального клапана и сложных нарушений сердечного ритма.

Сроки и методы родоразрешения: Беременность при пролапсе МК протекает благоприятно, поэтому показано её пролонгирование до 40 нед, родоразрешение через естественные родовые пути. КС по акушерским показаниям. Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время беременности протекает без существенной динамики. У этих больных в связи с выраженностью кардиологической симптоматики потуги необходимо выключить путём наложения акушерских щипцов. При сочетании акушерской патологии (слабость родовой деятельности, крупный плод и др.) показано родоразрешение путём КС.

ПРОФИЛАКТИКА диета с достаточным количеством белков, витаминов и микроэлементов; ограничение потребления поваренной соли и жидкости; профилактика инфекционных заболеваний дыхательных и мочевых путей; нормализация режима труда и отдыха; ограничение физических нагрузок, препараты магния и фитопрепараты, обладающие седативным эффектом.