Запорожский государственный медицинский университет Кафедра патологической анатомии и судебной медицины Цитологическая диагностика рака молочной железы. к.м.н. Шишкин М.А.

Несмотря на многочисленные исследования факторов риска возникновения рака молочной железы, до сих пор причины его возникновения окончательно не установлены. К факторам повышенного риска возникновения РМЖ относят: Возраст. Пик заболеваемости РМЖ приходится на возраст лет. Примерно у 10% женщин заболевание появляется до 30 лет и имеет агрессивное течение. Менструальный статус. Риск возникновения рака молочной железы возрастает при раннем наступлении первой менструации - до 13 лет, при поздней менопаузе - после 55 лет, а также при длительном периоде климактерия. Генетический фактор. Наследуется ли РМЖ? Как правило, нет. Но есть случаи, когда рак молочной железы можно рассматривать как наследственную болезнь. Определить это может только квалифицированный врач-генетик. Однако у женщин, чьи ближайшие родственники болели РМЖ, риск возникновения этого заболевания повышается в 2-3 раза.

Гормональные факторы. Ученые доказали взаимосвязь между возникновением РМЖ и деятельностью репродуктивной системы женщины. Факторами риска являются поздняя беременность (после 25 лет), аборты, особенно до первых родов, дисгормональные расстройства. Риск возникновения РМЖ возрастает при хронических нарушениях менструального цикла, позднем (после лет) начале или отсутствии в течение нескольких лет (до 45 лет) нормальной половой жизни, а также у нерожавших и накормивших ребенка грудным молоком.

Современные данные свидетельствуют о том, что использование новейших комбинированных оральных (от лат. oris - рот) контрацептивов снижает риск развития рака яичников и рака эндометрия. В то же время до сих пор отсутствует однозначная информация о наличии связи между риском возникновения РМЖ и оральной контрацепцией.

Предположение, что при гормональной контрацепции относительный риск развития РМЖ уменьшается с возрастом, впервые было высказано J. Schlesselman в 1989 г. и подтверждено в 1991 г. P. Wingo. Большинство авторов, изучавших влияние гормональных контрацептивов на возникновение РМЖ, считают, что риск возрастает при длительном приеме оральных контрацептивов у молодых женщин. У женщин старшей возрастной группы риск возникновения РМЖ возрастает при наличии у них генов BRCA 1 и BRCA 2.

При исследовании МЖ объектом цитологического заключения служат: пунктаты опухолевидных образований МЖ, получаемые в последние годы под контролем УЗИ; пунктаты регионарных лимфатических узлов; выделения из соска; соскобы с эродированных и язвенных поверхностей соска и кожи; исследование содержимого кистозных полостей; отпечатки и соскобы опухоли и лимфатических узлов при интраоперационной диагностике.

Диагностическая пункция проводится лечащим врачом или специалистом по УЗИ-диагностике. Выделения из соска получают путем надавливания на сосок или околососковую зону, а затем - на ткань МЖ, причем для исследования берут и первую, и последнюю капли. Обращают внимание на кровянистые и сукровичные выделения. Отпечатки и соскобы готовят после того, как с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет. Если полученный пунктат представляет собой жидкость, добавляют цитрат натрия, чтобы она не свернулась, затем ее центрифугируют и из осадка готовят мазки.

В последние годы для получения качественных монослойных цитологических препаратов используется жидкостная система: пунктаты вносят в специальную среду накопления, после чего центрифугируют в режиме 1000 об/мин в течение 5 мин при среднем ускорении на центрифуге. Применение методики жидкостной цитологии имеет ряд преимуществ: обеспечивает сохранность клеточных структур, уменьшает фон, клетки сосредотачиваются в одном месте ("окошке"), что значительно экономит время врача-цитолога и дорогие сыворотки при проведении иммуноцитохимического (ИЦХ) исследования.

Влажная фиксация применяется при окраске по Папаниколау. В остальных случаях мазки высушивают на воздухе, затем фиксируют смесью Никифорова. Для ИЦХ- исследования применяют фиксацию ацетоном. При окрашивании мазков используют панхромную окраску азурэозином по Романовскому-Гимзе в различных модификациях (по Лейшману, Паппенгейму).

Принципы цитологической диагностики: разница клеточного состава в норме и при патологии; оценка не одной, отдельно взятой клетки, а совокупности клеток; большое значение придается фону препарата; цитолог должен иметь патологоанатомический базис; каждое исследование завершается формулировкой заключения. Критерии диагностики основываются на морфологии клетки и ядра.

Клетка: Увеличена в размерах, иногда гигантская, редко близка к норме, что затрудняет цитологическую диагностику, например, при тубулярном раке, маститоподобном варианте долькового рака молочной железы. Изменение формы и полиморфизм клеточных элементов. Нарушение соотношения ядра и цитоплазмы в сторону увеличения доли ядра. Диссоциация степени зрелости ядра и цитоплазмы, например, молодое ядро в ороговевшей цитоплазме при высокодифференцированном плоскоклеточном раке.

Ядро: Увеличение размера. Полиморфизм.Бугристость. Неравномерный рисунок хроматина. Наиболее постоянный признак - неровность контуров. Гиперхромия. Фигуры клеточного деления в цитологических препаратах сравнительно редки. Ядрышко: Число ядрышек больше, чем в неизмененной клетке. Ядрышки увеличены в размерах или неправильной формы.

Критерии злокачественности рака молочной железы Основные задачи цитологической диагностики: Формулировка заключения до лечения. Интраоперационная срочная диагностика. Контроль эффективности лечения. Оценка некоторых факторов прогноза течения заболевания. Цитологическое заключение до лечения включает: определение гистогенеза новообразований; установление степени дифференцировки опухоли; уточнение степени распространенности опухоли; изучение фоновых изменений; определение некоторых факторов прогноза; возможность исследования бактериальной флоры.

Критерием достоверности цитологического метода являются результаты сопоставления с плановым гистологическим исследованием. Достоверность цитологической диагностики РМЖ одна из самых высоких в цитологии и составляет 90-96%. В 3 - 8% случаев пункция оказывается неудачной, т.е. материал не пригоден для анализа.

Не подлежит сомнению, что одним из важных прогностических факторов при РМЖ является морфологическая структура опухоли. По данным литературы, в 70-80% случаев РМЖ не имеет признаков специфичности и описывается как инвазивный протоковый рак (ИПР); 10-17% всех злокачественных опухолей МЖ - это рак комбинированного протоковойй-долькового строения; 10-15% - редкие формы рака (коллоидный, аденокистозный, секреторный, апокриновый, липидсекретирующий, плоскоклеточный, перстневидно-клеточный, рак Педжета). Выделение указанных гистологических форм обусловлено характерной морфологической картиной и особенностями клинического течения опухолевого процесса. Не подлежит сомнению, что одним из важных прогностических факторов при РМЖ является морфологическая структура опухоли. По данным литературы, в 70-80% случаев РМЖ не имеет признаков специфичности и описывается как инвазивный протоковый рак (ИПР); 10-17% всех злокачественных опухолей МЖ - это рак комбинированного протоковойй-долькового строения; 10-15% - редкие формы рака (коллоидный, аденокистозный, секреторный, апокриновый, липидсекретирующий, плоскоклеточный, перстневидно-клеточный, рак Педжета). Выделение указанных гистологических форм обусловлено характерной морфологической картиной и особенностями клинического течения опухолевого процесса.

Определение степени злокачественности простая и нетрудоемкая процедура. При ИПР выделяют 3 группы по степени злокачественности, которая в случае ИПР без признаков специфичности определяется по модифицированной схеме P. Scarff, H. Bloom, W. Richardson: Образование тубулярных и протоковоййподобных структур: >75% - 1 балл; >10 10 < 75% - 2 балла; <10% - 3 балла. Число митозов: <10 (в 10 полях зрения) - 1 балл; >10 10< балла; >20 митозов - 3 балла.

Клеточный полиморфизм: клетки одного размера и формы, мелкие, с дисперсным распределением хроматина, без ядрышек - 1 балл; небольшой полиморфизм ядер, некоторое укрупнение клеток - 2 балла; ядра крупные, различной формы, с одним или несколькими ядрышками, с грубым хроматином - 3 балла. Сумма баллов определяет степень злокачественности: I (низкая) баллов; II (умеренная) баллов; III (высокая) баллов.

Степень злокачественности отражается на частоте регионарного метастазирования (соответственно 21; 44 и 33%) и отдаленного метастазирования (соответственно 0; 39 и 51%). Современное цитологическое исследование позволяет не только диагностировать рак: разработаны критерии диагностики различных гистологических типов инвазивного рака, а также степени злокачественности ИПР.

Интраоперационная цитологическая диагностика - одно из основных направлений цитологического метода исследования. Интраоперационная цитологическая диагностика - одно из основных направлений цитологического метода исследования. Во время операции, используя цитологический метод, уточняют: характер патологического процесса, степень распространенности с выявлением метастазов в лимфатические узлы, печень, контролируют радикальность выполненной органосохраняющей операции с исследованием краев резекции.

Аспекты дифференциальной цитологической диагностики рака молочной железы Внутрипротоковый рак. Цитологическая картина внутрипротоковоййго рака представлена эпителиальными клетками, преимущественно сгруппированными в мелкие солидные, папиллярные, розетковидные комплексы и единичными, расположенными раздельно. В 75% исследований опухолевые клетки однотипные без дисгормонального полиморфизма. В 25% исследований наблюдали паренхиматозные клетки с признаками предраковой пролиферации. Митозов не наблюдали. В 75% исследований наблюдали интенсивное прокрашивание центрально расположенных клеток в составе солидного комплекса по сравнению с более бледными, расположенными по его периферии. В 50% исследований в препаратах отмечена высокая интенсивность прокрашивания ядра, проявившаяся формированием чернильных пятен".

Инфильтративный умеренно дифференцированный протоковый рак При инфильтративном умеренно дифференцированном протоковоййм раке 78,7% опухолевых клеток препарата сгруппированы. Всего в 88,6% исследований обнаружены клеточные комплексы цепочковидной, солидной и папиллярной формы, ассоциированные с нитью или деструктивной клеткой. В препаратах низкодифференцированного инфильтративного протоковоййго рака 78,3% клеток расположено раздельно. Много голоядерных элементов и бесструктурного клеточного детрита.

Умеренно дифференцированный инфильтративный дольковый рак В цитологических препаратах больных с умеренно дифференцированным инфильтративным дольковым раком половина всех клеток сгруппирована в солидные, цепочковидные и единичные розетковидные комплексы. Для цитологической картины фиброаденомы характерна группировка большего числа клеток препарата (80,7%). Солидный и папиллярный комплексы состояли из клеток кубической формы как обычного строения, так и с признаками пролиферации. Розетковидный комплекс формировался из клеток цилиндрического эпителия обычного строения.

Высокая дооперационная точность диагностики ранних форм заболеваний позволяет использовать высокоэффективный лечебный комплекс мероприятий, выполнять органосохраняющие и функционально щадящие операции в сочетании с современными оптимизированными программами лучевой и химиотерапи. Эффективная и экономически рациональная система обследования молочных желез интегрирует современные методы лучевой диагностики - рентгенографии, ультразвукового исследования с допплерографией, магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографией. Это позволяет увеличить выявляемость I стадии заболевания с 13% до 80%, в том числе - благодаря выявлению непальпируемого раннего рака.

Коллоидный рак Тубулярный рак Перстневидно-клеточный рак