Методика объективного исследования костей системы включает осмотр, пальпацию, перкуссию и измерение.
Осмотр производят в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах со свободно опущенными руками. Затем смотрят ребёнка в движении: пройтись, присесть, согнуть и разогнуть руки, ноги, У маленьких детей оценить состояние костно-суставной системы можно, наблюдая за игрой ребёнка. Обследование костной системы начинают с обследования головы, затем туловища (грудная клетка, позвоночник), верхних и нижних конечностей. При осмотре головы определяют её величину и форму. Для более точного измерения величины окружность головы измеряют сантиметровой лентой. Пальпаторно определяется плотность костей головы, у грудных детей – состояние швов, роднички и их размеры, края большого родничка и их плотность (рис.1). Рис.1. Швы, роднички черепа: 1-лобные кости; 2- теменные кости, 3-венечный шов; 4-сагиттальный шов, 5-большой родничок (стрелками обозначены направления его измерения); 6-малый родничок
Ощупывание производится двумя руками, большие пальцы кладутся на лоб, ладони - на височные области, средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и роднички. При определении размеров большого родничка измеряется расстояние между двумя противоположными сторонами родничка, а не по его диагонали, ибо в этом случае трудно разграничить, где кончается шов и где начинается родничок. Необходимо ощупать края родничка для того, чтобы определить, нет ли мягкости, податливости, зазубренности, выпячивания или западения мягких тканей над родничком. Следует оценить состояние швов черепа, нет ли их податливости или расхождения.
При осмотре лицевой части черепа обращается внимание на особенности положения верхней и нижней челюсти, особенности прикуса, количество зубов и их состояние. При осмотре позвоночника обратить внимание на физиологические изгибы (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз), осанку ребёнка, патологические искривления. Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, плеч, конечностей. При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму позвоночника, симметричность треугольников талии (образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии). При осмотре сбоку оценивается наклон таза, взаимоотношение таза и нижних конечностей, изгибы позвоночника, углы сгибания и разгибания в суставах конечностей.
Непосредственной перкуссией осторожно определяется 6 болезненность костей (рёбра, трубчатые кости) при патологических состояниях (болезни кроветворной системы). Рис. 2. Виды деформации нижних конечностей: Рис. 3. Плантограмма (нормальная стопа, а - Х-образная, б - О-образная плоско вальгусная стопа)
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) важнейший этап в диагностике ХОБЛ. Оно необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки её эффективности, уточнения прогноза заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.
Наиболее важными для диагностики ХОБЛ представляются спирографические показатели - ОФВ1, форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (показатель Тиффно). Последний при ХОБЛ независимо от стадии заболевания всегда ниже 70%, даже при сохранении ОФВ1 более 80% от должной величины. Обструкцию считают хронической, если её регистрируют не менее 3 раз в течение года, даже на фоне проводимого лечения.
Первичное рентгенологическое обследование проводят для исключения других заболеваний (рак лёгких, туберкулёз и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. Кроме того, выявляются усиление легочного рисунка, деформация при корневых зонах, утолщение стенок крупных бронхов и буллы – тонкостенные воздушные полости.
Бронхоскопия включает осмотр слизистой оболочки бронхов, забор бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, цитологического). При необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и бронхоальвеолярного лаважа с последующим определением клеточного и микробиологического состава с целью уточнения характера воспаления. Электрокардиография позволяет выявить признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса (часто наблюдают при ХОБЛ). Эхокардиография помогает выявить и оценить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца.
Электрокардиография (ЭКГ) - является неинвазивным тестом, проведение которого позволяет получать ценную информацию о состоянии сердца. Суть данного метода состоит в регистрации электрических потенциалов, возникающих во время работы сердца и в их графическом отображении на дисплее или бумаге.
ЭКГ является записью электрической активности сердца. Запись производится с поверхности тела пациента (верхние и нижние конечности и грудная клетка). Наклеиваются электроды (10 штук) или используются специальные присоски и манжеты. Снятие ЭКГ занимает 5-10 минут. ЭКГ регистрируют на различной скорости. Обычно скорость движения бумаги составляет 25 мм/сек. При этом 1 мм кривой равен 0, 04 сек. Иногда для более детальной записи используют скорость 50 и даже 100 мм/сек. При длительной регистрации ЭКГ для экономии бумаги используют меньшую скорость – от 2,5 до 10 мм/сек.
ЭКГ является ценным диагностическим инструментом. По ней можно оценить источник (так называемый водитель) ритма, регулярность сердечных сокращений, их частоту. Все это имеет большое значение для диагностики различных аритмий. Изменения конечной части желудочкового комплекса (интервал ST и зубец Т) позволяют врачу определить наличие или отсутствие ишемических изменений в сердце (нарушение кровоснабжения). Важным показателем ЭКГ является амплитуда зубцов. Увеличение ее говорит о гипертрофии соответствующих отделов сердца, которая наблюдается при некоторых заболеваниях сердца и при гипертонической болезни.
Экспертная оценка шоферов, пилотов, моряков и т.д.Наличие профессионального риска.Подозрение на заболевание сердца и высокий риск в отношении этих заболеваний.Перед любыми оперативными вмешательствами. Заболевания внутренних органов, эндокринных желез, нервной системы, болезней уха, горла, носа, кожные заболевания и т.д. при подозрении на вовлечение сердца в патологический процесс.
Для получения изображения сердца и сосудов (крупных) применяется эхокардиография Принцип базируется на отражении ультразвука на границе двух веществ, имеющих определенный набор свойств, к примеру, кровь и эндокард. Зеркальное изображение получается за счет того, что угол падения равен величине угла отражения.
Эхокардиография основана на использовании ультразвука для получения изображения сердца и крупных сосудов. Ультразвуковые волны частотой к Гц, превышающей разрешающую способность человеческого уха, распространяются как продольные колебания со скоростью, которая зависит от физических свойств вещества, через которое они проходят. Они генерируются пьезоэлектрическими кристаллами под воздействием переменного электрического поля, которые осуществляют преобразование электрической и механической (звуковые колебания) энергии друг в друга и функционируют одновременно как передатчик звука и приемник отраженных звуковых волн (эхо-волн).
Эхокардиография с допплеровским анализом назначается при необходимости выявления локализации шумов, достоверного определения регургитации крови на клапане, степени давления в сердечных полостях, МОС, проведение количественной оценки, дифференциальной диагностики органических шумов, а также определение внутри- и внесердечных шунтов крови. В основе двухмерной эхокардиографии лежат движения назад и вперед ультразвукового луча в пределах более или менее узкого сектора (60-90°) с большой частотой около 30 раз в I с. В результате внутри сектора образуется двухмерное изображение структур сердца, от которых отражается луч, движущихся в реальном масштабе времени. Как и при эхокардиографии в М- режиме, получение изображения тех или иных структур сердца зависит от положения датчика на грудной клетке и его наклона к ней, который определяет направление ультразвукового луча.
1)верификация диагноза: выпотного перикардита; стеноза митрального (и трехстворчатого) клапанов, обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии (идиопатического гипертрофического субаортального стеноза); опухоли предсердия; пролапса митрального клапана; 2)получение важных данных для диагностики: врожденных и приобретенных пороков сердца; инфекционного эндокардита; тромбов в полостях сердца; констриктивного перикардита; ИБС; застойной сердечной недостаточности; кардиомиопатии; легочной гипертензии; аневризмы аорты, в том числе расслаивающей; 3)точное измерение размеров структур сердца: поперечного размера левого желудочка и левого предсердия; толщины межжелудочковой перегородки и стенок левого желудочка; диаметра корня аорты; 4)анализ движения структур сердца: клапанов; межжелудочковой перегородки; свободных стенок левого и правого желудочков;
1) шум в сердце; 2) патологические изменения на рентгенограмме грудной клетки: увеличение сердца или его отдельных полостей; изменения аорты; кальцинаты в области сердца; 3) боль в грудной клетке (особенно необъяснимая); 4) обмороки и нарушения мозгового кровообращения (особенно у больных молодого возраста); 5) нарушения ритма; 6) лихорадка неясного генеза; 7) отягощенный семейный анамнез в отношении внезапной смерти, ИБС, идиопатического гипертрофического субаортального стеноза; 8) наблюдение больных: с ИБС, в том числе с инфарктом миокарда; с артериальной гипертензией; с приобретенными и врожденными пороками сердца; с кардиомиопатиями; после кардиохирургических операций; с некардинальной патологией - шоком, хронической почечной недостаточностью, системными заболеваниями соединительной ткани, при приеме кардио токсичных лекарственных препаратов.
Различают три основных варианта эхокардиографии: При эхокардиографии в М-режиме (от англ. movement движение) ультразвук сфокусирован в узкий пучок, который, проходя через различные структуры сердца, позволяет получить изображение их движения во времени в различных "срезах". При этом по оси абсцисс этого изображения находится время, а по оси ординат расстояние от той или иной структуры до датчика. В основе двухмерной эхокардиографии лежат движения назад и вперед ультразвукового луча в пределах более или менее узкого сектора (60-90°) с большой частотой около 30 раз в I с. В результате внутри сектора образуется двухмерное изображение структур сердца, от которых отражается луч, движущихся в реальном масштабе времени. В основе метода допплер- эхокардиографии лежит изменение частоты звуковых волн, которые отражаются от движущихся объектов (так называемый эффект Допплера), в частности, эритроцитов крови в полостях сердца и сосудах. Исходя из этого, определяют направление и скорость движения крови. При перемещении крови по направлению к датчику частота отраженной волны увеличивается, а при ее движении в противоположном направлении уменьшается.
Функциональные или нагрузочные пробы в кардиологии используются для определения реакции сердечно-сосудистой системы при повышении требований к ней (физическая, психоэмоциональная нагрузка) или в искусственных условиях (изменения положения тела в пространстве, после введения фармпрепаратов) для диагностики, определения прогноза и функциональной оценки Изменения сегмента ST при нагрузке. Объяснения в тексте
Во время нагрузки могут быть измерены гемодинамические (ЧСС, АД) и вентиляционные показатели (потребление кислорода, выделение углекислоты, частота дыхания, минутная вентиляция легких). В специальных случаях нагрузочные пробы часто сочетаются и с другими исследованиями: с эхокардиографией - с целью, например, выявления зон асинергии миокарда или со сцинтиграфией миокарда с таллием-201 для оценки его перфузии. Инструментальный контроль может осуществляться в автоматическом режиме (ЭКГ, АД). Для оценки ЭКГ используется компьютер, который по усредненному ЭКГ-комплексу анализирует положение сегмента ST, крутизну подъема или депрессии ST и другие параметры. Одновременно может определяться потребление кислорода и выделение углекислоты, что позволяет рассчитать энерготраты и аэробную способность (количество поглощенного в 1 мин кислорода на 1 кг веса тела).
Функциональные пробы могут быть одномоментные, когда используют одну нагрузку (например, бег на месте в течение 15 с, или 20 приседаний, или броски чучела в борьбе и пр.); двухмоментные когда дается две нагрузки (например, бег, приседания), трехмоментные когда последовательно одна за другой дается три пробы (нагрузки), например, приседание, 15 с. бег, и 3-х минутный бег на месте. В последние годы чаще применяют одномоментные пробы (тесты) и проводят прикидки (предварительные соревнования) с измерением различных показателей (ЧСС, АД, ЭKГ, лактат, мочевина и другие показатели). Очень важным при выполнении проб (тестов) с физической нагрузкой является правильность их выполнения и дозировка по темпу и длительности.При изучении реакции организма на ту или иную физическую нагрузку обращают внимание на степень изменения определяемых показателей и время их возвращения к исходному уровню. Правильная оценка степени реакции и длительности восстановления позволяют достаточно точно оценить состояние обследуемого. По характеру изменений ЧСС и артериального давления (АД) после тестирования выделяют (различают) пять типов реакций сердечно- сосудистой системы: нормотоническую, гипотоническую (астеническую), гипертоническую, дистоническую и ступенчатую
Типы реакций сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и их оценка: 1 нормотонический; 2 гипотонический; 3 гипертонический; 4 дистонический; 5 ступенчатый
Нормотонический тип реакции сердечно-сосудистой системы характеризуется учащением пульса, повышением систолического и понижением диастолического давлений. Пульсовое давление увеличивается. Подъем систолического АД отражает усилие систолы левого желудочка, а снижение диастолического уменьшение тонуса артериол, обеспечивающее лучший доступ крови на периферии. Восстановительный период при такой реакции сердечно- сосудистой системы 35 мин. Такой тип реакции типичен для тренированных спортсменов. Гипотонический (астенический) тип реакции сердечно-сосудистой системы характеризуется значительным учащением сердечных сокращений (тахикардия) и в меньшей степени увеличением ударного объема сердца, небольшим подъемом систолического и неизменным (или небольшим повышением) диастолическим давлением. Пульсовое давление понижается. Гипертонический тип реакции на физическую нагрузку характеризуется резким повышением систолического АД до мм рт. ст. с одновременным подъемом диастолического давления до 90 мм рт. ст. и выше и значительным учащением пульса. Период восстановления затягивается. Гипертонический тип реакции оценивается как неудовлетворительный. Дистонический тип реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку характеризуется значительным повышением систолического давления выше 180 мм рт. ст и диастолического, которое после прекращения нагрузки может резко снижаться, иногда до «0» феномен бесконечного тона. ЧСС значительно возрастает. Такая реакция на физическую нагрузку расценивается как неблагоприятная. Период восстановления затягивается. Ступенчатый тип реакции характеризуется ступенчатым подъемом систолического давления на 2-й и 3-й минутах восстановительного периода, когда систолическое давление выше, чем на 1-й минуте. Такая реакция сердечно- сосудистой системы отражает функциональную неполноценность регуляторной системы кровообращения, поэтому ее оценивают как неблагоприятную. Период восстановления ЧСС и АД затягивается.