Кафедра внутренних болезней 2 с курсом ПО КрасГМУ Ревматоидный артрит рекомендации EULAR-2013 Выполнил: врач-интерн В.Г.Китаев. Кафедра внутренних болезней 2 с курсом ПО КрасГМУ Ревматоидный артрит рекомендации EULAR-2013 Выполнил: врач-интерн В.Г.Китаев.

Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита

Болезнь поражает людей всех возрастов, но наиболее часто встречается в 40–60 лет, страдает приблизительно 1% населения. Главной клинической характеристикой болезни является полиартикулярное синовиальное воспаление с такими симптомами, как припухлость, болезненность и скованность в суставах, нарушающие их функции. Со временем синовит приводит к повреждению суставного хряща, появлению костных эрозий, подвывихам, вплоть до разрушения суставов, включая костный анкилоз, что ведет к стойкой инвалидности. Кроме того, у пациентов с РА повышена смертность по сравнению с населением в целом, что в первую очередь объясняется повышенным риском сердечно–сосудистых заболеваний вследствие быстрого развития атеросклероза на фоне иммунного воспаления Болезнь поражает людей всех возрастов, но наиболее часто встречается в 40–60 лет, страдает приблизительно 1% населения. Главной клинической характеристикой болезни является полиартикулярное синовиальное воспаление с такими симптомами, как припухлость, болезненность и скованность в суставах, нарушающие их функции. Со временем синовит приводит к повреждению суставного хряща, появлению костных эрозий, подвывихам, вплоть до разрушения суставов, включая костный анкилоз, что ведет к стойкой инвалидности. Кроме того, у пациентов с РА повышена смертность по сравнению с населением в целом, что в первую очередь объясняется повышенным риском сердечно–сосудистых заболеваний вследствие быстрого развития атеросклероза на фоне иммунного воспаления

Этиология РА В развитии заболевания определенную триггерную роль играют некоторые вирусы вирус Эпштейна Барр, лимфотропный Т- клеточный вирус, человеческий парвовирус В19, ретровирусы, вирус краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазма и др. В частности, антитела к вирусу Эпштейна Барр (ВЭБ) в высоких титрах выявляются у 80% больных РА; выявлена более высокая частота инфицирования ВЭБ лимфоцитов у пациентов с РА по сравнению с клетками здоровых доноров. В эксперименте развитие артрита у мышей вызывалось культурой ретровирусов, выделенных из синовиальной жидкости больных РА. Рассматривается точка зрения о том, что вирусная инфекция может запускать процесс поликлональной В- клеточной активации с последующим синтезом ревматоидных факторов плазмоцитами, что и наблюдается при РА. В развитии заболевания определенную триггерную роль играют некоторые вирусы вирус Эпштейна Барр, лимфотропный Т- клеточный вирус, человеческий парвовирус В19, ретровирусы, вирус краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазма и др. В частности, антитела к вирусу Эпштейна Барр (ВЭБ) в высоких титрах выявляются у 80% больных РА; выявлена более высокая частота инфицирования ВЭБ лимфоцитов у пациентов с РА по сравнению с клетками здоровых доноров. В эксперименте развитие артрита у мышей вызывалось культурой ретровирусов, выделенных из синовиальной жидкости больных РА. Рассматривается точка зрения о том, что вирусная инфекция может запускать процесс поликлональной В- клеточной активации с последующим синтезом ревматоидных факторов плазмоцитами, что и наблюдается при РА.

Развитие РА также связывается с генетической предрасположенностью, которая ассоциируется со вторым классом генов главного комплекса гистосовместимости HLA. Так, около 90% больных являются носителями HLA-DR1 или одного из трех вариантов локуса HLA-DR4 (Dw4, Dwl4 или Dwl5). При этом носительство HLA-DR4 у больных с серопозитивным РА достигает 70%, в то время как в популяции частота его встречаемости не превышает 25%. Влияние этих антигенов системы HLA на развитие РА связывается с наличием в них общих аминокислотных последовательностей (глутамин- лизин), определяющих предрасположенность к заболеванию. Кроме того, имеется определенная связь между локусом HLA-DR4 и тяжестью течения РА, а также гиперпродукцией ревматоидных факторов и быстрым развитием эрозивных изменений в суставах. Развитие РА также связывается с генетической предрасположенностью, которая ассоциируется со вторым классом генов главного комплекса гистосовместимости HLA. Так, около 90% больных являются носителями HLA-DR1 или одного из трех вариантов локуса HLA-DR4 (Dw4, Dwl4 или Dwl5). При этом носительство HLA-DR4 у больных с серопозитивным РА достигает 70%, в то время как в популяции частота его встречаемости не превышает 25%. Влияние этих антигенов системы HLA на развитие РА связывается с наличием в них общих аминокислотных последовательностей (глутамин- лизин), определяющих предрасположенность к заболеванию. Кроме того, имеется определенная связь между локусом HLA-DR4 и тяжестью течения РА, а также гиперпродукцией ревматоидных факторов и быстрым развитием эрозивных изменений в суставах.

Патогенез Продуктивные васкулиты Продуктивные васкулиты Разрастание грануляционной ткани с краев синовиальной оболочки, наслоение её на хрящ в виде паннуса Разрастание грануляционной ткани с краев синовиальной оболочки, наслоение её на хрящ в виде паннуса Разрушение хряща (узуры, трещины, секвестры) Разрушение хряща (узуры, трещины, секвестры) Хр. воспаление в синовиальной оболочке с разрушением хряща, развитием фиброза и костного анкилоза Хр. воспаление в синовиальной оболочке с разрушением хряща, развитием фиброза и костного анкилоза

Генетическая предрасположенность Генетическая предрасположенность - II кл. генов главного комплекса гистосовместимости HLA (HLA-DR4 – у 70% больных, HLA-DR1): - II кл. генов главного комплекса гистосовместимости HLA (HLA-DR4 – у 70% больных, HLA-DR1): -носительство HLA-DR4 ассоциируется с тяжестью РА, гиперпродукцией РФ, быстрым развитием эрозивных процессов в суставах -носительство HLA-DR4 ассоциируется с тяжестью РА, гиперпродукцией РФ, быстрым развитием эрозивных процессов в суставах

Этиологический фактор 1. Активация АГпрезентирующих клеток 2. Экспрессия АГ HLA-DR4 3. Продукция провоспалительных ЦК (Ил- 1, ФНО- и др.) Генетич. предраспол Т-лимфоциты (CD4+) 1. Активация Т-хелперов I типа (CD4+) 2. Активация молекул адгезии (VLA-1, CD-44) 3. Гиперпродукция ЦК (ИЛ-2,ИЛ-6 и др.) В-лимфоциты 1. Синтез В-лим агрегированных Ig 2. Образование а/т к агрегированным Ig – ревматоидных факторов (РФ) Взаимодействие Ig с РФ и образование ИК

Отложение ИК в эндотелии сосудов Фагоцитоз ИК макрофагами - гиперпродукция ЦК - выброс гистамина - выброс протеиназы нейтрофилами - высвобождение катепсинов, коллагеназы, эластазы, свободных радикалов О 2, миелопероксидазы Активация системы комплемента, кининов, плазменных факторов свертывания крови РЕВМАТОИДНЫЙ СИНОВИТ, СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РА

Диагностические критерии РА Утренняя скованность 9 (более 1 часа) в течение 6 недель Утренняя скованность 9 (более 1 часа) в течение 6 недель Артрит 3-х или более суставов (определяемый врачом) Артрит 3-х или более суставов (определяемый врачом) Артрит суставов кисти (припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных, межфаланговых, плюснефаланговых или лучезапястных) Артрит суставов кисти (припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных, межфаланговых, плюснефаланговых или лучезапястных)

Симметричный артрит (билатеральное поражение проксимальных м/ф, пястно/ф или пл/фаланговых суставов) Симметричный артрит (билатеральное поражение проксимальных м/ф, пястно/ф или пл/фаланговых суставов) Ревматоидные узелки (п/к, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава и др.) Ревматоидные узелки (п/к, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава и др.) РФ в сыворотке крови РФ в сыворотке крови Rn изменения в л/з суставах, суставах кисти (эрозии, кисты, расположенные вблизи суставов) Rn изменения в л/з суставах, суставах кисти (эрозии, кисты, расположенные вблизи суставов)

Суставные деформации типа: «лебединой шеи» «лебединой шеи» «пуговичной петли», «пуговичной петли», «паукообразная» кисть, «паукообразная» кисть, вальгусная деформация коленных суставов, вальгусная деформация коленных суставов, анкилозы анкилозы

Деформации типа: «лебединой шеи» «пуговичной петли», «паукообразная» кисть, анкилозы

вальгусная деформация коленных суставов, анкилозы

Капилляриты, геморрагии

Ревматоидный васкулит, очаги некроза

атрофия мышц, «ревматоидная кисть»

Классификация РА (АРР, 2008) Основной диагноз: РА серопозитивный (М05.8) РА серопозитивный (М05.8) РА серонегативный (М06.0) РА серонегативный (М06.0) Особые клинические формы РА: Особые клинические формы РА: - синдром Фелти (М05.0) - РА, спленомегалия, < L - Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1) РА вероятный (М05.9, М06.4, М06.9) РА вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)

Классификация РА (АРР, 2008) Клиническая стадия: Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 мес Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 мес Ранняя стадия: длительность болезни от 6 мес до 1 года Ранняя стадия: длительность болезни от 6 мес до 1 года Развёрнутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА Развёрнутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и > + выраженная деструкция мелких (III- IV Rn стадия) и крупных суставов, осложнения Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и > + выраженная деструкция мелких (III- IV Rn стадия) и крупных суставов, осложнения

Степень активности РА (АРР, 2008) 0 – ремиссия (DАS28 <2,6) 0 – ремиссия (DАS28 <2,6) 1 – низкая (2,6 < DАS28 <3,2 1 – низкая (2,6 < DАS28 <3,2 2 – средняя (DАS28 =3,2-5,1) 2 – средняя (DАS28 =3,2-5,1) 3 – высокая (DАS28 >5,1) 3 – высокая (DАS28 >5,1)

Степень активности РА (АРР, 2008) DАS28= =0,56КБС+0,28ЧПС+0,701nсОЭ+0,014ООСЗ Г где: КБС - количество болезненных суставов ЧПС – число припухших суставов из 28:плечевые, локтевые, л/запястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные СОЭ - по методу Вестергрена ООСЗ – общая оценка больным состояния здоровья в миллиметрах по 100-мл визуальной аналоговой шкале

Внесуставные (системные) проявления: Ревматоидные узелки Ревматоидные узелки Кожный васкулит (язвенно-некротический, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит) Кожный васкулит (язвенно-некротический, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит) Васкулит других органов Васкулит других органов Невропатия (мононеврит, полиневропатия) Невропатия (мононеврит, полиневропатия) Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной) Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной) Синдром Шегрена Синдром Шегрена Поражение глаз (склерит, эписклерит,васкулит сетчатки) Поражение глаз (склерит, эписклерит,васкулит сетчатки)

Инструментальные исследования Наличие эрозий (с использованием Rn- графии, возможно МРТ, УЗИ): Наличие эрозий (с использованием Rn- графии, возможно МРТ, УЗИ): Неэрозивный Неэрозивный Эрозивный Эрозивный

Инструментальная характеристика Rn-стадия (по Стейнброккеру, модификация): I – околосуставной остеопороз (ОП) I – околосуставной остеопороз (ОП) II – ОП + сужение суставной щели, м.б. единичные эрозии II – ОП + сужение суставной щели, м.б. единичные эрозии III – II + множественные эрозии = подвывихи в суставах III – II + множественные эрозии = подвывихи в суставах IV – III + костный анкилоз IV – III + костный анкилоз

Имунологические исследования Имунологические исследования АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (метод ИФА с использованием в качестве антигена синтетических циклических цитруллинированных пептидов II – III поколения с высокой связывающейся активностью с а/телами, ассоциирующимися с РА – АЦЦП 2 и АЦЦП 3 ): АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (метод ИФА с использованием в качестве антигена синтетических циклических цитруллинированных пептидов II – III поколения с высокой связывающейся активностью с а/телами, ассоциирующимися с РА – АЦЦП 2 и АЦЦП 3 ): АЦЦП-позитивный АЦЦП-позитивный АЦЦП-негативный АЦЦП-негативный N АЦЦП 25 ед/мл ( метод ИФА)

Функциональный класс РА (АРР, 2008) Функциональный класс Характеристика I-полностью сохранены: а, б, в а – самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д. б – непрофессиональная деятельность: элементы досуга, отдыха, спорта (по возрасту и полу) в – профессиональная деятельность: работа, учёба, ведение дом. х-ва II-сохранены: а, в, ограничена: б III-сохранено: а, ограничены: б, в IV- ограничены: а,б,в

Дифф. DS РА и ОА ПризнакРАОА Артралгии, артрит Утрен. скованность Подвижность суст. Атрофия мышц Течение болезни Поражение сердца Rn-гр суставов СОЭ Гипер- -глобулин. РФВыражены ВыраженаОграничена ПрогрессируетПрогрессир.МКД О, ССЩ, У, Анк Заметно Заметно Характерна (+) при РА(+) (+) при РА(+) Умеренные /(-) (-) N / ограничена Слабо выраж. Медленно пр (-) ССЩ, экзостоз N(-)(-)

Лечение РА Распространенность и тяжесть этой патологии, сложность патогенетических механизмов, гетерогенность клинических форм и течения заболевания делают его терапию серьезной задачей. РА негативно влияет не только на пациентов и членов их семей, но и на общество в целом в связи с нетрудоспособностью, снижением производительности пациентов, необходимостью ресурсоемкой медицинской помощи, что подчеркивает важность эффективного ведения больных. Распространенность и тяжесть этой патологии, сложность патогенетических механизмов, гетерогенность клинических форм и течения заболевания делают его терапию серьезной задачей. РА негативно влияет не только на пациентов и членов их семей, но и на общество в целом в связи с нетрудоспособностью, снижением производительности пациентов, необходимостью ресурсоемкой медицинской помощи, что подчеркивает важность эффективного ведения больных.

За последние два десятилетия оптимизация использования синтетических базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) и появление генно–инженерных биологических препаратов (ГИБП) сделали возможными эффективное подавление воспаления, торможение деструкции суставов и улучшение результатов лечения в целом. Цели лечения изменились от контроля симптоматики воспаления и достижения низкого уровня активности заболевания до достижения и поддержания клинической ремиссии у значительного числа пациентов. В дополнение к подавлению воспаления торможение прогрессирования суставной деструкции суставов также стало важной и достижимой целью За последние два десятилетия оптимизация использования синтетических базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) и появление генно–инженерных биологических препаратов (ГИБП) сделали возможными эффективное подавление воспаления, торможение деструкции суставов и улучшение результатов лечения в целом. Цели лечения изменились от контроля симптоматики воспаления и достижения низкого уровня активности заболевания до достижения и поддержания клинической ремиссии у значительного числа пациентов. В дополнение к подавлению воспаления торможение прогрессирования суставной деструкции суставов также стало важной и достижимой целью

РА – гетерогенное заболевание по клинико– иммунологическим характеристикам, воспалительной активности и скорости прогрессирования деструктивных изменений; основными факторами, определяющими исходы РА, являются выраженность и персистенция воспаления; на ранней стадии болезни лечение максимально эффективно; рано назначенная патогенетическая терапия позволяет в той или иной степени контролировать активность РА, включая возможность развития стойко низкой активности болезни и клинической ремиссии; различные методы патогенетической терапии могут обладать неодинаковым потенциалом в отношении торможения структурных нарушений. РА – гетерогенное заболевание по клинико– иммунологическим характеристикам, воспалительной активности и скорости прогрессирования деструктивных изменений; основными факторами, определяющими исходы РА, являются выраженность и персистенция воспаления; на ранней стадии болезни лечение максимально эффективно; рано назначенная патогенетическая терапия позволяет в той или иной степени контролировать активность РА, включая возможность развития стойко низкой активности болезни и клинической ремиссии; различные методы патогенетической терапии могут обладать неодинаковым потенциалом в отношении торможения структурных нарушений.

Одним из наиболее важных достижений в лечении РА стало внедрение терапии ГИБП. В Российской Федерации в настоящее время зарегистрировано для лечения РА 8 препаратов этой группы. Если лечение БПВП, в первую очередь метотрексатом, является основой медикаментозной терапии РА, то ГИБП – основное средство преодоления лекарственной резистентности у больных с тяжелым, торпидным течением болезни. Внедрение современных методов агрессивной терапии РА изменило представление о цели лечения – как указывалось выше, это достижение клинической ремиссии большинства пациентов. Одним из наиболее важных достижений в лечении РА стало внедрение терапии ГИБП. В Российской Федерации в настоящее время зарегистрировано для лечения РА 8 препаратов этой группы. Если лечение БПВП, в первую очередь метотрексатом, является основой медикаментозной терапии РА, то ГИБП – основное средство преодоления лекарственной резистентности у больных с тяжелым, торпидным течением болезни. Внедрение современных методов агрессивной терапии РА изменило представление о цели лечения – как указывалось выше, это достижение клинической ремиссии большинства пациентов.

Несмотря на важность внедрения новых лекарственных препаратов, оптимальная стратегия лечения признается в настоящее время главным компонентом достижения терапевтического успеха. Основными принципами успешного лечения РА на основании данных крупного метаанализа являются: немедленное начало активной терапии после установления диагноза; активное ведение больного, тщательный контроль его состояния; подбор новой схемы терапии при недостаточной эффективности предыдущей. Эти принципы основаны на достаточно большой доказательной базе Несмотря на важность внедрения новых лекарственных препаратов, оптимальная стратегия лечения признается в настоящее время главным компонентом достижения терапевтического успеха. Основными принципами успешного лечения РА на основании данных крупного метаанализа являются: немедленное начало активной терапии после установления диагноза; активное ведение больного, тщательный контроль его состояния; подбор новой схемы терапии при недостаточной эффективности предыдущей. Эти принципы основаны на достаточно большой доказательной базе

Для больных ранним РА четко показано, что активная терапия БПВП, в первую очередь метотрексатом, начатая сразу после установления диагноза, эффективна не только в отношении подавления симптоматики (боли и скованности), воспалительной активности, снижения выраженности функциональных нарушений, но и в отношении предотвращения но и способно подавлять рентгенологическое прогрессирование. Для ГИБП также достоверно показана высокая эффективность в отношении клинических симптомов РА и замедления рентгенологического прогрессирования Для больных ранним РА четко показано, что активная терапия БПВП, в первую очередь метотрексатом, начатая сразу после установления диагноза, эффективна не только в отношении подавления симптоматики (боли и скованности), воспалительной активности, снижения выраженности функциональных нарушений, но и в отношении предотвращения но и способно подавлять рентгенологическое прогрессирование. Для ГИБП также достоверно показана высокая эффективность в отношении клинических симптомов РА и замедления рентгенологического прогрессирования

Базисные средства лечения РА Аминохинолиновые соединения (делагил, плаквенил) Аминохинолиновые соединения (делагил, плаквенил) Препараты золота (кризанол, тауредон, ауранофин) Препараты золота (кризанол, тауредон, ауранофин) D-пеницилламин (купренил) D-пеницилламин (купренил) Иммунодепрессанты из группы цитостатиков (метотрексат, азатиоприн, циклофосфан) +проспидин Иммунодепрессанты из группы цитостатиков (метотрексат, азатиоприн, циклофосфан) +проспидин

Парадигма раннего интенсивного лечения состоит в максимально быстром назначении агрессивной терапии РА сразу после верификации диагноза. Финское исследование комбинированной терапии синтетическими БПВП по сравнению с монотерапией БПВП (FIN–RACO) в группе раннего РА показало, что в течение 2 лет у 71% больных в группе комбинированной терапии БПВП был достигнут 50% клинический ответ (ACR50) по сравнению с 58% при использовании монотерапии. Интересно, что через 5 лет обе группы имели схожие показатели улучшения клинических параметров активности, но в группе комбинированной терапии было выявлено значимо менее выраженное рентгенологическое прогрессирование Парадигма раннего интенсивного лечения состоит в максимально быстром назначении агрессивной терапии РА сразу после верификации диагноза. Финское исследование комбинированной терапии синтетическими БПВП по сравнению с монотерапией БПВП (FIN–RACO) в группе раннего РА показало, что в течение 2 лет у 71% больных в группе комбинированной терапии БПВП был достигнут 50% клинический ответ (ACR50) по сравнению с 58% при использовании монотерапии. Интересно, что через 5 лет обе группы имели схожие показатели улучшения клинических параметров активности, но в группе комбинированной терапии было выявлено значимо менее выраженное рентгенологическое прогрессирование

Метаанализ, сравнивающий раннее (длительность заболевания менее 2 лет) назначение БПВП по сравнению с отсроченным на более поздние сроки назначением синтетических БПВП, продемонстрировал значительное снижение долгосрочных темпов рентгенологического прогрессирования у пациентов с РА, получавших БПВП на ранних стадиях заболевания Метаанализ, сравнивающий раннее (длительность заболевания менее 2 лет) назначение БПВП по сравнению с отсроченным на более поздние сроки назначением синтетических БПВП, продемонстрировал значительное снижение долгосрочных темпов рентгенологического прогрессирования у пациентов с РА, получавших БПВП на ранних стадиях заболевания

Современная парадигма ведения больных РА была представлена в 2010 г. в международной программе «Treat to target» (T2T) – «Лечение до достижения цели». В программе Т2Т не указываются конкретные методы лечения, но обозначены общие принципы и рекомендации по оптимальному ведению больных. Достигнутый консенсус основывается на данных, полученных при системном анализе литературы, в которой описываются стратегические терапевтические подходы, обеспечивающие наилучшие результаты. Современная парадигма ведения больных РА была представлена в 2010 г. в международной программе «Treat to target» (T2T) – «Лечение до достижения цели». В программе Т2Т не указываются конкретные методы лечения, но обозначены общие принципы и рекомендации по оптимальному ведению больных. Достигнутый консенсус основывается на данных, полученных при системном анализе литературы, в которой описываются стратегические терапевтические подходы, обеспечивающие наилучшие результаты.

Общие принципы Т2Т сформулированы следующим образом: А. Лечение РА следует проводить на основании совместного решения пациента и врача– ревматолога. B. Основная цель при лечении больного РА обеспечить максимально продолжительное сохранение высокого качества жизни, связанного с состоянием здоровья, путем контроля над симптоматикой, предотвращения структурного поражения суставов, нормализации функции и увеличения социальных возможностей пациента. C. Подавление воспаления – важнейший способ достижения этой цели. D. Лечение до достижения цели с помощью оценки активности заболевания и соответствующего подбора терапии способствует оптимизации исходов при РА. Общие принципы Т2Т сформулированы следующим образом: А. Лечение РА следует проводить на основании совместного решения пациента и врача– ревматолога. B. Основная цель при лечении больного РА обеспечить максимально продолжительное сохранение высокого качества жизни, связанного с состоянием здоровья, путем контроля над симптоматикой, предотвращения структурного поражения суставов, нормализации функции и увеличения социальных возможностей пациента. C. Подавление воспаления – важнейший способ достижения этой цели. D. Лечение до достижения цели с помощью оценки активности заболевания и соответствующего подбора терапии способствует оптимизации исходов при РА.

На основании общих принципов международным комитетом разработаны 10 рекомендаций Т2Т по лечению РА до достижения цели, основанных на научных доказательствах и мнении экспертов. 1. Первичная цель лечения РА – достижение состояния клинической ремиссии. 2. Клиническая ремиссия определяется как отсутствие признаков значимой воспалительной активности. 3. Хотя основной целью остается достижение ремиссии, на основании имеющихся научных данных допустимо считать приемлемой альтернативной целью лечения достижение низкой активности РА, особенно при стабильном состоянии и длительно протекающем заболевании. 4. До тех пор, пока не будет достигнута цель лечения, пересмотр лекарственной терапии необходимо осуществлять не реже 1 раза в 3 мес. 5. Необходимо регулярно оценивать и документировать данные об активности заболевания: у пациентов с умеренной/высокой степенью активности – ежемесячно, у пациентов со стойко низкой активностью или в состоянии ремиссии – реже (1 раз в 3–6 мес.). На основании общих принципов международным комитетом разработаны 10 рекомендаций Т2Т по лечению РА до достижения цели, основанных на научных доказательствах и мнении экспертов. 1. Первичная цель лечения РА – достижение состояния клинической ремиссии. 2. Клиническая ремиссия определяется как отсутствие признаков значимой воспалительной активности. 3. Хотя основной целью остается достижение ремиссии, на основании имеющихся научных данных допустимо считать приемлемой альтернативной целью лечения достижение низкой активности РА, особенно при стабильном состоянии и длительно протекающем заболевании. 4. До тех пор, пока не будет достигнута цель лечения, пересмотр лекарственной терапии необходимо осуществлять не реже 1 раза в 3 мес. 5. Необходимо регулярно оценивать и документировать данные об активности заболевания: у пациентов с умеренной/высокой степенью активности – ежемесячно, у пациентов со стойко низкой активностью или в состоянии ремиссии – реже (1 раз в 3–6 мес.).

6. В каждодневной клинической практике для принятия решений о лечении необходимо использовать валидированные комплексные показатели активности заболевания, включающие оценку состояния суставов. 7. Помимо использования комплексных показателей активности заболевания при принятии клинических решений необходимо учитывать структурные изменения и нарушения функции. 8. К желаемой цели лечения необходимо стремиться в течение всего периода заболевания. 9. На выбор (комплексного) показателя активности заболевания и целевых параметров могут повлиять сопутствующие заболевания, индивидуальные особенности пациента и риски, связанные с приемом лекарственных препаратов. В нашем магазине вы сможете выбрать и приобрести сейф который удовлетворит все ваши потребности в обеспечении безопасности личного имущества и документов 10. Пациент должен быть в достаточной степени информирован о цели лечения и запланированной стратегии для достижения этой цели под наблюдением ревматолога. 6. В каждодневной клинической практике для принятия решений о лечении необходимо использовать валидированные комплексные показатели активности заболевания, включающие оценку состояния суставов. 7. Помимо использования комплексных показателей активности заболевания при принятии клинических решений необходимо учитывать структурные изменения и нарушения функции. 8. К желаемой цели лечения необходимо стремиться в течение всего периода заболевания. 9. На выбор (комплексного) показателя активности заболевания и целевых параметров могут повлиять сопутствующие заболевания, индивидуальные особенности пациента и риски, связанные с приемом лекарственных препаратов. В нашем магазине вы сможете выбрать и приобрести сейф который удовлетворит все ваши потребности в обеспечении безопасности личного имущества и документов 10. Пациент должен быть в достаточной степени информирован о цели лечения и запланированной стратегии для достижения этой цели под наблюдением ревматолога.сейф

Алгоритм ведения больного с РА в соответствии со стратегией Т2Т может быть представлен в графической форме Алгоритм ведения больного с РА в соответствии со стратегией Т2Т может быть представлен в графической форме

Для российской ревматологической практики особенно важны следующие принципы инициативы Т2Т 1. Нацеленность на сохранение качества жизни и социальной активности (в противовес зачастую имеющей место практике быстрого определения инвалидности). 2. Тщательный контроль над процессом лечения с использованием современных интегральных показателей активности болезни и, соответственно, повышение роли специалиста–ревматолога в системе оказания медицинской помощи. 3. Активное подавление воспалительного процесса с целью достижения ремиссии, что стало возможным благодаря внедрению ГИБП. 4. Поддержание достигнутого улучшения при помощи целенаправленной терапии в период заболевания (фактически – на протяжении всей жизни больного), что диктует необходимость улучшения медикаментозного снабжения. Для российской ревматологической практики особенно важны следующие принципы инициативы Т2Т 1. Нацеленность на сохранение качества жизни и социальной активности (в противовес зачастую имеющей место практике быстрого определения инвалидности). 2. Тщательный контроль над процессом лечения с использованием современных интегральных показателей активности болезни и, соответственно, повышение роли специалиста–ревматолога в системе оказания медицинской помощи. 3. Активное подавление воспалительного процесса с целью достижения ремиссии, что стало возможным благодаря внедрению ГИБП. 4. Поддержание достигнутого улучшения при помощи целенаправленной терапии в период заболевания (фактически – на протяжении всей жизни больного), что диктует необходимость улучшения медикаментозного снабжения.

Относительно конкретных препаратов и схем лечения рекомендации основываются на данных крупных метаанализов. В отношении традиционных (синтетических) БПВП, таких как метотрексат, лефлуномид и др., которые до сих пор являются основой патогенетической терапии РА, обоснованы следующие выводы метотрексат среди всех синтетических БПВП наиболее эффективен в отношении активности РА и структурных повреждений; лефлуномид близок к метотрексату по эффективности; сульфасалазин и соли золота (инъекционные) эффективны в отношении симптоматики и структурных повреждений; циклоспорин, гидроксихлорохин, миноциклин, такролимус эффективны в отношении суставного синдрома; ауранофин и Д–пеницилламин не имеют строго доказанного превосходства над плацебо; циклофосфамид и азатиоприн повышают риск развития опухолей и инфекций. Относительно конкретных препаратов и схем лечения рекомендации основываются на данных крупных метаанализов. В отношении традиционных (синтетических) БПВП, таких как метотрексат, лефлуномид и др., которые до сих пор являются основой патогенетической терапии РА, обоснованы следующие выводы метотрексат среди всех синтетических БПВП наиболее эффективен в отношении активности РА и структурных повреждений; лефлуномид близок к метотрексату по эффективности; сульфасалазин и соли золота (инъекционные) эффективны в отношении симптоматики и структурных повреждений; циклоспорин, гидроксихлорохин, миноциклин, такролимус эффективны в отношении суставного синдрома; ауранофин и Д–пеницилламин не имеют строго доказанного превосходства над плацебо; циклофосфамид и азатиоприн повышают риск развития опухолей и инфекций.

Таким образом, систематический анализ подтвердил, что метотрексат заслуженно занимает позицию «золотого стандарта» патогенетической терапии РА и должен назначаться (при отсутствии противопоказаний) в качестве препарата первой линии среди БПВП. Таким образом, систематический анализ подтвердил, что метотрексат заслуженно занимает позицию «золотого стандарта» патогенетической терапии РА и должен назначаться (при отсутствии противопоказаний) в качестве препарата первой линии среди БПВП.

Важным компонентом лечения РА остаются глюкокортикоиды (ГК). Известны следующие основные факты, касающиеся их применения при РА ГК эффективны в качестве бридж–терапии (то есть при относительно кратковременном назначении в низких и средних дозах на период до развертывания действия БПВП либо при смене базисных препаратов); при раннем РА низкие дозы ГК (7,5 мг/сут. в пересчете на преднизолон) могут уменьшать рентгенологическое прогрессирование; при развернутом и позднем РА дозы ГК 15 мг/сут. способствуют снижению активности болезни; доза ГК может медленно снижаться по достижении успеха. Важным компонентом лечения РА остаются глюкокортикоиды (ГК). Известны следующие основные факты, касающиеся их применения при РА ГК эффективны в качестве бридж–терапии (то есть при относительно кратковременном назначении в низких и средних дозах на период до развертывания действия БПВП либо при смене базисных препаратов); при раннем РА низкие дозы ГК (7,5 мг/сут. в пересчете на преднизолон) могут уменьшать рентгенологическое прогрессирование; при развернутом и позднем РА дозы ГК 15 мг/сут. способствуют снижению активности болезни; доза ГК может медленно снижаться по достижении успеха.

Наиболее длительно и широко применяющимися в ревматологии препаратами среди ГИБП являются ингибиторы фактора некроза опухоли–α (ФНО–α), к которым относятся моноклональные антитела инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб, рекомбинантная молекула, содержащая растворимый рецептор ФНО–α, – этанерцепт, и препарат, содержащий ПЭГилированный Fab–фрагмент антитела к ФНО– α цертолизумаба пэгол. Ингибиторы ФНО–α традиционно считаются препаратами первого ряда биологической терапии, поскольку именно они (точнее, инфликсимаб и этанерцепт) были первыми в мире представителями ГИБП и в отношении них имеется наибольшая доказательная база при РА. В то же время накопленные за последние годы данные говорят о возможности применения в качестве препаратов первого ряда биологической терапии и других ГИБП, таких как ритуксимаб или тоцилизумаб. Наиболее длительно и широко применяющимися в ревматологии препаратами среди ГИБП являются ингибиторы фактора некроза опухоли–α (ФНО–α), к которым относятся моноклональные антитела инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб, рекомбинантная молекула, содержащая растворимый рецептор ФНО–α, – этанерцепт, и препарат, содержащий ПЭГилированный Fab–фрагмент антитела к ФНО– α цертолизумаба пэгол. Ингибиторы ФНО–α традиционно считаются препаратами первого ряда биологической терапии, поскольку именно они (точнее, инфликсимаб и этанерцепт) были первыми в мире представителями ГИБП и в отношении них имеется наибольшая доказательная база при РА. В то же время накопленные за последние годы данные говорят о возможности применения в качестве препаратов первого ряда биологической терапии и других ГИБП, таких как ритуксимаб или тоцилизумаб.

Согласно данным одного из крупных систематизированных анализов, наиболее доказательными являются следующие данные относительно применения ГИБП при РА: эффективны при первичном назначении у больных, не получавших ранее метотрексат: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, абатацепт; эффективны у больных с недостаточной эффективностью метотрексата: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, ритуксимаб, тоцилизумаб, абатацепт; при недостаточном ответе на ингибиторы ФНО эффективен переход на ритуксимаб, тоцилизумаб, абатацепт; переключение на другой анти–ФНО при недостаточном эффекте первого препарата из этой группы возможно, но менее подтверждено фактами; ингибиторы ФНО повышают вероятность инфекций. Согласно данным одного из крупных систематизированных анализов, наиболее доказательными являются следующие данные относительно применения ГИБП при РА: эффективны при первичном назначении у больных, не получавших ранее метотрексат: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, абатацепт; эффективны у больных с недостаточной эффективностью метотрексата: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, ритуксимаб, тоцилизумаб, абатацепт; при недостаточном ответе на ингибиторы ФНО эффективен переход на ритуксимаб, тоцилизумаб, абатацепт; переключение на другой анти–ФНО при недостаточном эффекте первого препарата из этой группы возможно, но менее подтверждено фактами; ингибиторы ФНО повышают вероятность инфекций.

В рамках деятельности Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism (EULAR)) в 2010 г. созданы новые клинические рекомендации по лечению РА. Они так же, как и программа Т2Т, содержат основные принципы и собственно рекомендации. Основные принципы сформулированы так: ревматологи – специалисты, которые первично занимаются больными РА; лечение больных РА должно быть направлено на наилучшие результаты и базироваться на совместном решении врача и пациента; РА – дорогое заболевание в отношении медицинских расходов и расходов, связанных со снижением производительности, эти обстоятельства должны рассматриваться лечащим ревматологом. В рамках деятельности Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism (EULAR)) в 2010 г. созданы новые клинические рекомендации по лечению РА. Они так же, как и программа Т2Т, содержат основные принципы и собственно рекомендации. Основные принципы сформулированы так: ревматологи – специалисты, которые первично занимаются больными РА; лечение больных РА должно быть направлено на наилучшие результаты и базироваться на совместном решении врача и пациента; РА – дорогое заболевание в отношении медицинских расходов и расходов, связанных со снижением производительности, эти обстоятельства должны рассматриваться лечащим ревматологом.

Рекомендации EULAR по лечению РА в краткой форме представлены ниже: 1. Как только больному устанавливается диагноз РА, ему сразу должно быть назначено лечение синтетическим БПВП. 2. Цель лечения – как можно более быстрое достижение ремиссии или низкой активности болезни у каждого пациента. Если эта цель не достигается, необходим подбор терапии путем ее частого мониторинга (каждые 1–3 мес.). 3. Метотрексат должен быть частью первой стратегической схемы лечения у больных активным РА. 4. В случае противопоказаний к назначению метотрексата (или его непереносимости) следующие БПВП должны обсуждаться в качестве (первой) стратегии лечения: сульфасалазин, лефлуномид и соли золота (инъекции). Рекомендации EULAR по лечению РА в краткой форме представлены ниже: 1. Как только больному устанавливается диагноз РА, ему сразу должно быть назначено лечение синтетическим БПВП. 2. Цель лечения – как можно более быстрое достижение ремиссии или низкой активности болезни у каждого пациента. Если эта цель не достигается, необходим подбор терапии путем ее частого мониторинга (каждые 1–3 мес.). 3. Метотрексат должен быть частью первой стратегической схемы лечения у больных активным РА. 4. В случае противопоказаний к назначению метотрексата (или его непереносимости) следующие БПВП должны обсуждаться в качестве (первой) стратегии лечения: сульфасалазин, лефлуномид и соли золота (инъекции).

5. Для больных, ранее не получавших БПВП, рекомендуется монотерапия, а не комбинированная терапия синтетическими БПВП. 6. ГК могут быть полезны в качестве первоначального метода терапии (кратковременного) в комбинации с синтетическим БПВП. 7. Если после первоначального назначения БПВП цель терапии не достигнута, то при наличии факторов неблагоприятного прогноза (положительные тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела, раннее появление эрозий, быстрое прогрессирование, высокая активность болезни) должно быть обсуждено добавление ГИБП, а при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза – переключение на другой синтетический БПВП. 8. Больным, недостаточно отвечающим на метотрексат и/или другие синтетические БПВП, должны быть назначены ГИБП. Текущая практика состоит в назначении ингибитора ФНО–α, который должен комбинироваться с метотрексатом. 9. При неудаче (неэффективности или непереносимости) терапии первым ингибитором ФНО пациенту должен быть назначен второй ингибитор ФНО, абатацепт, ритуксимаб или тоцилизумаб. 5. Для больных, ранее не получавших БПВП, рекомендуется монотерапия, а не комбинированная терапия синтетическими БПВП. 6. ГК могут быть полезны в качестве первоначального метода терапии (кратковременного) в комбинации с синтетическим БПВП. 7. Если после первоначального назначения БПВП цель терапии не достигнута, то при наличии факторов неблагоприятного прогноза (положительные тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела, раннее появление эрозий, быстрое прогрессирование, высокая активность болезни) должно быть обсуждено добавление ГИБП, а при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза – переключение на другой синтетический БПВП. 8. Больным, недостаточно отвечающим на метотрексат и/или другие синтетические БПВП, должны быть назначены ГИБП. Текущая практика состоит в назначении ингибитора ФНО–α, который должен комбинироваться с метотрексатом. 9. При неудаче (неэффективности или непереносимости) терапии первым ингибитором ФНО пациенту должен быть назначен второй ингибитор ФНО, абатацепт, ритуксимаб или тоцилизумаб.

10. При рефрактерном тяжелом РА либо при наличии противопоказаний к ГИБП или указанным ранее синтетическим БПВП может обсуждаться назначение следующих препаратов в монотерапии или комбинации с вышеуказанными средствами: азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид. 11. Стратегии интенсивного лечения должны применяться у каждого пациента, в первую очередь у больных с неблагоприятными прогностическими факторами. 12. Если у больного стойкая ремиссия, то доза ГК должна быть снижена, возможно обсуждение снижения дозы ГИБП, особенно если эта терапия комбинируется с синтетическим БПВП. 13. В случае длительной устойчивой ремиссии может быть обсуждено осторожное титрование дозы БПВП как общее решение врача и пациента. 14. У пациентов, имеющих факторы неблагоприятного прогноза и ранее не получавших БПВП, может быть обсуждено назначение метотрексата в комбинации с ГИБП (в качестве первой схемы лечения). 15. При подборе терапии, кроме активности болезни, должны учитываться такие факторы, как прогрессирование рентгенологических изменений, сопутствующие заболевания и соображения безопасности лечения. 10. При рефрактерном тяжелом РА либо при наличии противопоказаний к ГИБП или указанным ранее синтетическим БПВП может обсуждаться назначение следующих препаратов в монотерапии или комбинации с вышеуказанными средствами: азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид. 11. Стратегии интенсивного лечения должны применяться у каждого пациента, в первую очередь у больных с неблагоприятными прогностическими факторами. 12. Если у больного стойкая ремиссия, то доза ГК должна быть снижена, возможно обсуждение снижения дозы ГИБП, особенно если эта терапия комбинируется с синтетическим БПВП. 13. В случае длительной устойчивой ремиссии может быть обсуждено осторожное титрование дозы БПВП как общее решение врача и пациента. 14. У пациентов, имеющих факторы неблагоприятного прогноза и ранее не получавших БПВП, может быть обсуждено назначение метотрексата в комбинации с ГИБП (в качестве первой схемы лечения). 15. При подборе терапии, кроме активности болезни, должны учитываться такие факторы, как прогрессирование рентгенологических изменений, сопутствующие заболевания и соображения безопасности лечения.

В клинических рекомендациях EULAR по лечению РА делается акцент на максимально раннее начало терапии сильнодействующими медикаментозными средствами, такими как метотрексат и ГИБП. При этом для пациентов, имеющих серьезный прогноз, признается возможным использование комбинации метотрексата и ГИБП в качестве первой схемы патогенетической терапии. Для практики необходима конкретизация алгоритма Т2Т В клинических рекомендациях EULAR по лечению РА делается акцент на максимально раннее начало терапии сильнодействующими медикаментозными средствами, такими как метотрексат и ГИБП. При этом для пациентов, имеющих серьезный прогноз, признается возможным использование комбинации метотрексата и ГИБП в качестве первой схемы патогенетической терапии. Для практики необходима конкретизация алгоритма Т2Т

Для практики необходима конкретизация алгоритма Т2Т. С учетом рекомендаций EULAR может быть представлена принципиальная схема Лечение должно начинаться с метотрексата, оптимально применение его формы для подкожных инъекций, которая может быть более эффективной и хорошо переносимой по сравнению с пероральными формами. При необходимости больной должен переводиться на комбинацию метотрексата и ГИБП. В случае достижения успеха сохраняется последняя схема лечения, при отсутствии достижения цели терапия вновь пересматривается ежеквартально. Для практики необходима конкретизация алгоритма Т2Т. С учетом рекомендаций EULAR может быть представлена принципиальная схема Лечение должно начинаться с метотрексата, оптимально применение его формы для подкожных инъекций, которая может быть более эффективной и хорошо переносимой по сравнению с пероральными формами. При необходимости больной должен переводиться на комбинацию метотрексата и ГИБП. В случае достижения успеха сохраняется последняя схема лечения, при отсутствии достижения цели терапия вновь пересматривается ежеквартально.

Медико–социальные последствия внедрения современной стратегии лечения РА В странах, где ревматологическая помощь населению достаточно развита, к настоящему времени получены убедительные данные о значительных положительных сдвигах в плане снижения бремени заболевания для общества. Одним из важнейших последствий внедрения современной стратегии агрессивного лечения РА стало снижение стойкой нетрудоспособности пациентов Медико–социальные последствия внедрения современной стратегии лечения РА В странах, где ревматологическая помощь населению достаточно развита, к настоящему времени получены убедительные данные о значительных положительных сдвигах в плане снижения бремени заболевания для общества. Одним из важнейших последствий внедрения современной стратегии агрессивного лечения РА стало снижение стойкой нетрудоспособности пациентов

Так, по данным Шведского национального регистра социального страхования (Swedish National Social Insurance Register), в 1990–х гг. РА был причиной почти 2% всех случаев стойкой нетрудоспособности, требовавшей выплаты пенсии. Этот процент существенно (до 1,5%) снизился уже к 2000 г., а к 2009 г. уменьшился вдвое (1%). В Финляндии наблюдалось снижение инвалидизации больных РА с потерей трудоспособности в первые 2 года от начала заболевания с 8,9% в 2000 г. до 4,8% в 2007 г. В сообщении из США отмечено, что снижение риска нетрудоспособности наблюдалось уже при сравнении групп больных РА, взятых под наблюдение в начале и в конце 1990–х гг. Так, по данным Шведского национального регистра социального страхования (Swedish National Social Insurance Register), в 1990–х гг. РА был причиной почти 2% всех случаев стойкой нетрудоспособности, требовавшей выплаты пенсии. Этот процент существенно (до 1,5%) снизился уже к 2000 г., а к 2009 г. уменьшился вдвое (1%). В Финляндии наблюдалось снижение инвалидизации больных РА с потерей трудоспособности в первые 2 года от начала заболевания с 8,9% в 2000 г. до 4,8% в 2007 г. В сообщении из США отмечено, что снижение риска нетрудоспособности наблюдалось уже при сравнении групп больных РА, взятых под наблюдение в начале и в конце 1990–х гг.

Еще одним важным последствием изменения стратегии лечения РА является снижение потребности в крупных ортопедо–хирургических операциях, таких как эндопротезирование суставов. Ярким примером могут служить сообщения из скандинавских стран. Так, согласно данным шведских регистров, за период с 1998 по 2006 г. частота проведения тотального эндопротезирования бедра у больных РА снизилась также практически вдвое (с 12,6 до 6,6 на 1000 пациентов). Справедливости ради надо отметить, что такой закономерности не было выявлено в отношении тотальной артропластики коленного сустава. Подобные сообщения о снижении потребности в ортопедической хирургии при РА опубликованы исследователями различных стран с разными уровнями финансирования медицинской помощи, таких как США, Япония и Бразилия. Еще одним важным последствием изменения стратегии лечения РА является снижение потребности в крупных ортопедо–хирургических операциях, таких как эндопротезирование суставов. Ярким примером могут служить сообщения из скандинавских стран. Так, согласно данным шведских регистров, за период с 1998 по 2006 г. частота проведения тотального эндопротезирования бедра у больных РА снизилась также практически вдвое (с 12,6 до 6,6 на 1000 пациентов). Справедливости ради надо отметить, что такой закономерности не было выявлено в отношении тотальной артропластики коленного сустава. Подобные сообщения о снижении потребности в ортопедической хирургии при РА опубликованы исследователями различных стран с разными уровнями финансирования медицинской помощи, таких как США, Япония и Бразилия.

Обращает на себя внимание то, что эта тенденция наметилась уже к началу 2000–х гг., в «добиологическую» эру терапии РА (это говорит о самостоятельном значении концепции ранней агрессивной терапии с использованием метотрексата и других активных БПВП), и продолжила развиваться с широким внедрением ГИБП. Обращает на себя внимание то, что эта тенденция наметилась уже к началу 2000–х гг., в «добиологическую» эру терапии РА (это говорит о самостоятельном значении концепции ранней агрессивной терапии с использованием метотрексата и других активных БПВП), и продолжила развиваться с широким внедрением ГИБП.

С ростом числа препаратов для лечения РА врачи и пациенты сталкиваются с необходимостью принятия трудных решений, касающихся инициирования и прекращения разных видов медикаментозной терапии. Многочисленные исследования подтверждают важность выбора правильной стратегии ведения пациента, которая в настоящее время наиболее концентрированно выражена в рекомендациях Т2Т. Необходимо включение этой стратегии в рутинную клиническую практику с целью оптимизации результатов лечения и снижения ущерба, который РА наносит обществу. С ростом числа препаратов для лечения РА врачи и пациенты сталкиваются с необходимостью принятия трудных решений, касающихся инициирования и прекращения разных видов медикаментозной терапии. Многочисленные исследования подтверждают важность выбора правильной стратегии ведения пациента, которая в настоящее время наиболее концентрированно выражена в рекомендациях Т2Т. Необходимо включение этой стратегии в рутинную клиническую практику с целью оптимизации результатов лечения и снижения ущерба, который РА наносит обществу.

Литература Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. Н.А. Мухина [и др.]М.: ГЭОТАР-Медиа Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. Н.А. Мухина [и др.]М.: ГЭОТАР-Медиа Ревматология: национальное руководство / гл. ред. Е.Л. НасоноваМ.: ГЭОТАР-Медиа Ревматология: национальное руководство / гл. ред. Е.Л. НасоноваМ.: ГЭОТАР-Медиа Моисеев, В. С. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией : Рук-во для врачей / В. С. Моисеев, Ж. Д. Кобалава, С. В. МоисеевМ. : ГЭОТАР-Медиа Моисеев, В. С. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией : Рук-во для врачей / В. С. Моисеев, Ж. Д. Кобалава, С. В. МоисеевМ. : ГЭОТАР-Медиа ЭБС КрасГМУ ЭБС КрасГМУ Национальные рекомендации по лечению ревматоидного артрита, 2013 (проект). Доступ по ссылке: [Natsional'nye rekomendatsii po lecheniyu revmatoidnogo artrita, 2013 (proekt). Available from: Национальные рекомендации по лечению ревматоидного артрита, 2013 (проект). Доступ по ссылке: [Natsional'nye rekomendatsii po lecheniyu revmatoidnogo artrita, 2013 (proekt). Available from: Журнал: Научно-практическая ревматология 2014(52)-1 Журнал: Научно-практическая ревматология 2014(52)-1 ЭБС Консультант студента ЭБС Консультант студента