Профилактика неинфекционных заболеваний в практике врача-терапевта участкового/врача общей практики/семейного врача Бойцов С.А. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва

Общий коэффициент смертности (на 1000 населения) php Динамика общего коэффициента смертности населения в России, США, Франции, Финляндии и Германии (на 1000 населения) -доля городского населения>50% (артериальная гипертония, ожирение, атеросклероз, СД) -алкоголь начало борьбы с факторами риска (59% успеха), новые лекарства и технологии (36% успеха) Коррекция таких ФР как курение, алкоголь, нездоровое питание и низкая физическая активность позволят предотвратить 80% случаев ИБС, инсультов, СД и 40% случаев рака. ВОЗ, социально- экономический стресс

Неинфекционные заболевания и их факторы риска 1961 год – в рамках Фрамингемского исследования показано, что основными факторами риска ИБС являются курение, артериальная гипертония и повышенный уровень холестерина Структура причин смертности в мире Факторы рискаССЗ Онкологические заболевания Хронические бронхо- легочные заболевания Сахарный диабет Курение Алкоголь+++ Нездоровое питание++++ Недостаток физической активности ++++ Ожирение++++ Повышенное АД++ Гипергликемия+++ Повышенный холестерин+++ ВОЗ

Структура потерянных лет жизни в результате преждевременной смерти от БСК среди мужчин и женщин в РФ, % ГНИЦ ПМ

Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в зависимости от пола (ЭССЕ-РФ) АД – артериальное давление; ХС – общий холестерин; НФА – низкая физическая активность; ИПС – избыточное потребление соли; НПОФ – недостаточное потребление овощей и фруктов

Частота высокого риска (SCORE>5%) у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний % Мужчины 40,6%, Женщины 7,1%, Все 18,6% ГНИЦ ПМ Переменные для расчета индивидуального риска смерти от инфаркта миокарда, инсульта и внезапной сердечной смерти в ближайшие 10 лет по шкале SCORE: пол, возраст, курение, систолическое АД, холестерин

Поведенческие факторы риска у больных ИБС EUROASPIRE IV, 26 стран, гг, 7998 пациентов Рост распространенности факторов риска у больных ИБС EUROASPIRE III и IV

Вклад факторов риска в смертность от ССЗ в течение 10 лет в российской популяции мужчин и женщин Женщины % Мужчины Шальнова СА, Деев АД. 2012

Одновременная реализация трех стратегий – залог успеха снижения смертности от НИЗ Снижение смертности от ИБС на 20-80% за лет (опыт 15 стран): Популяционная стратегия (формирование ЗОЖ) 30-40% вклад в снижение смертности %-->0 в прямых затратах на здравоохранение Эффект через 5-10 лет Лечение, вторичная профилактика 40% вклад в снижение смертности 98,7% от всех прямых затрат на здравоохранение Эффект через 3-4 года Стратегия высокого риска (скрининг) 20-30% вклад в снижение смертности 1,3% от всех прямых затрат на здравоохранение или 3% от ФФОМС Эффект через 3-4 года из них на диспансерное наблюдение 1,5% Бойцов СА, 2014

Порядок организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях

Порядок диспансеризации определенных групп взрослого населения

Высокий уровень смертности требует популяционного масштаба в выявлении НИЗ и коррекции их факторов риска I этап диспансеризации (20-22 млн. человек в год) Сердечно-сосудистый скрининг Скрининг на злокачественные новообразованеия (рак шейки матки, молочной железы, желудка, толстой кишки, предстательной железы, легких) Скрининг на наличие ХОБЛ Скрининг на сахарный диабет Краткое профилактическое консультирование (участковый терапевт) + II этап диспансеризации (29% от общего числа) Уточнение диагноза + Углубленное профилактическое консультирование (23% от общего числа) Современная диспансеризация: комплекс скринингов + уточнение диагноза + углубленное консультирование

Основные задачи врача-терапевта при проведении диспансеризации взрослого населения

Методические рекомендации по диспансеризации определенных групп взрослого населения Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение « Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины » Минздрава России ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ Методические рекомендации 3-я редакция

Порядок профилактических осмотров

Основные задачи врача-терапевта при проведении профилактических осмотров

Наличие структур медицинской профилактики Наличие отделений/кабинетов медицинской профилактики в поликлиниках с численностью прикрепленного населения более 20 тысяч человек Наличие отделений и кабинетов медицинской профилактики в поликлиниках с численностью прикрепленного населения более 20 тыс.человек (на примере СибФО)

Углубленное профилактическое консультирование в 2015 году Подлежат УПК не менее 65% граждан (1 и 2 группы здоровья) Индивидуальное УПКГрупповое УПКУПК в целом % % %

Активное обращение в поликлинику, центр здоровья Желание выполнить рекомендацию по отказу от курения в ходе диспансеризации, при лечении Тест Фагерстрема (6 вопросов) Отделение/кабинет медицинской профилактики, центр здоровья Кабинет медицинской помощи при отказе от курения Низкая и средняя зависимость Высокая зависимость Телефонная горячая линия Оказание медицинской помощи по отказу от курения в медицинских организациях

Смена парадигмы оказания помощи при риске пагубного потребления алкоголя От стремления добиться во что бы то ни стало полной трезвости – к уменьшению вреда за счет сокращения потребления алкоголя вследствие улучшения контроля при его приеме Уменьшение употребления алкоголя дает незамедлительные улучшения состояния здоровья. Все острые вредные эффекты алкоголя можно предотвратить, предупреждая эпизоды тяжелого пьянства Уменьшение употребления алкоголя дает незамедлительные улучшения состояния здоровья. Все острые вредные эффекты алкоголя можно предотвратить, предупреждая эпизоды тяжелого пьянства

Примерный расчетный объем диспансерного наблюдения больных с НИЗ АГ – 700 человек ИБС – 170 человек ЦВБ – 160 человек ХСН – 100 человек ХОБЛ – человекСД – 100 человек Всего около 750 больных НИЗ (из них с БСК около 700 человек) должно находиться под диспансерном наблюдении на каждом терапевтическом участке

Порядок диспансерного наблюдения

% Только 50% больных БСК находятся под диспансерным наблюдением Что мешает: -дефицит кадров -большой поток пациентов, не требующих врачебных консультаций -необоснованные вызовы на дом -сложившиеся стереотипы о малой численности группы ДН -непонимание цели ДН Что поможет решить проблему: -две мед.сестры на приеме -обслуживание вызовов на дом мед.сестрами, неотложной помощью -акцент на 3 а группу здоровья -электронная медицинская карта -дистанционный персональный мониторинг ГНИЦ ПМ

Проблема точной диагностики ИБС и ХСН в практике участковых терапевтов Диагноз Диагноз подтвержден (высокая вероятность) Дообследование/ недостаточно данных Диагноз не подтвержден (низкая вероятность) АГ99,6%00,4% ФП97%97%0,1%2,9% ИБС65,7%18,6%15,7% ХСН56,2%6,1%37,7% Регистр РЕКВАЗА

Число больных ишемической болезнью сердца, регулярно принимающих статины и достигших уровня общего холестерина менее 5 ммоль/л по отношению ко всем больным ИБС принимающим статины, по данным анализа карт группой экспертов (проверено более 600 карт в 10 поликлиниках каждого региона) Подлежит уточнению Ежемесячный мониторинг Минздрава России достижения целевых значений ХС в регионах РФ

Реальное достижение целевых значений АД и ХС Среди больных АГ целевые цифры АД достигнуты у 26,7% Уровень ОХС меньше или равен 5 ммоль/л у 35,8% По данным регистра РЕКВАЗА (Рязань, 2013 год, n=3680) Достижение ЦУ АД у больных АГ Достижение ЦУ ОХС у больных ИБС Республика Мордовияn=600; 32,3%n=540; 53,9% Тюменская областьn=616; 57,5%n=518; 45,8% Республика Дагестанn=576; 24,1%n=385 22,6% По данным РНМОТ и РОПНИЗ

. Достижение целевых уровней АД у пациентов с ССЗ через год после цикла клинических разборов (Курская область, n=286) Михин В.П., Небиеридзе Д.В., 2014

Методические рекомендации Авторский коллектив: Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина А.М., Андреенко Е.Ю., Сердюк С.Е., Колос И.П., Творогова Т.В., Дудинская Е.Н., Пулин А.А., Биличенко Т.Н., Амелина Е.Л., Шилов Е.М., Бобкова И.Н., Швецов М.Ю. Научный редактор: Ипатов П.В. Экспертная оценка: Гендлин Г.Е., Мазуров В.И.

Время до возникновения сердечно-сосудистого события (инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть) (n=367) (n=450)

Концепция предотвратимой смертности от ХНИЗ в практике участкового терапевта -Инфаркт миокарда -Инсульт -Внезапная сердечная смерть -Прогрессирование ХСН -Пневмония -СД -ЗНО, выявленное на III-IV стадии (женские половые органы, молочная железа, ЖКТ, легкие, предстательная железа, кожа, полость рта) Смерть, наступившая ранее 76 лет × Предотврати- мая смерть Место наступления смерти Прохождение диспансеризации Точность и своевременность постановки диагноза Правильность назначенного лечения Постановка на диспансерное наблюдение Регулярность посещений в рамках диспансерного наблюдения Достижение целевых значений заданных параметров (АД, ОХ, ЧСС, масса тела у больных ХСН, глюкоза и т.д.) Основные позиции для анализа каждого случая смерти на терапевтическом участке Снизить смертность в стране можно только снизив ее на каждом терапевтическом участке

Посещения по поводу обострений и новых заболеваний – 62% Посещения с профилактической целью - 60% Посещения по поводу обострений и новых заболеваний – 40% Диспансеризация, проф.осмотры, диспансерное наблюдение предупреждение обострений снижение числа обращений, вызовов скорой помощи и госпитализаций повышение качества жизни снижение числа предотвратимых смертей Посещения с профилактической целью – 38% В первичном звене здравоохранения оказывается 60% всего объема медицинской помощи Снизить смертность в стране можно только снизив ее на каждом терапевтическом участке Смена парадигмы работы участкового терапевта: «от лечения обострений к их предупреждению»

Паллиативная медицина 18, 36, 72 часа Профилактика НИЗ (диспансеризация, диспансерное наблюдение) 18, 36, 72 часа Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями 18, 36, 72 часа Терапия 72, 144 часа Гериатрия 18, 36, 72 часа Роль кафедр поликлинической терапии в повышении квалификации врачей терапевтов-участковых, врачей общей практики

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ "Диспансеризация и диспансерное наблюдение в практике участкового врача терапевта/врача общей практики» 36 часов код Наименование тем, элементов 1Диспансеризация взрослого населения 1.1Организационные аспекты проведения диспансеризации 1.2Основные задачи врача-терапевта при проведении диспансеризации (медицинский осмотр по итогам 1-го и 2-го этапов, установление диагноза, определение суммарного сердечно-сосудистого риска, определение групп здоровья и группы диспансерного наблюдения и т.д.) 1.3Профилактическое консультирование в рамках диспансеризации взрослого населения и диспансерного наблюдения 1.3.1Критерии и целевые уровни факторов риска. Определение суммарного сердечно-сосудистого риска Общие принципы эффективного профилактического консультирования 1.3.3Краткое профилактическое консультирование 1.3.4Углубленное профилактическое консультирование (основные понятия) 1.3.5Методические принципы группового профилактического консультирования 2Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. 2.1 Общие вопросы организации и проведения диспансерного наблюдения больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ "Диспансеризация и диспансерное наблюдение в практике участкового врача терапевта/врача общей практики» 36 часов код Наименование тем, элементов 2Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. 2.1 Общие вопросы организации и проведения диспансерного наблюдения больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. 2.2Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертонией 2.3Диспансерное наблюдение больных хронической ишемической болезнью сердца и стенокардией. Диспансерное наблюдение больных ИБС после хирургических и эндоваскулярных вмешательств (операций) на сердце и его сосудах. 2.4 Диспансерное наблюдение больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом. 2.5 Диспансерное наблюдение больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. 2.6 Диспансерное наблюдение больных с нарушениями ритма сердца. 2.7Диспансерное наблюдение больных с хронической сердечной недостаточностью. 2.8 Диспансерное наблюдение за больными сахарным диабетом. 2.9 Диспансерное наблюдение пациентов, имеющих высокий и очень высокий суммарный сердечно- сосудистый риск Диспансерное наблюдение пациентов с хроническими болезнями органов дыхания и после перенесенных острых заболеваний лёгких Диспансерное наблюдение больных с хронической болезнью почек.