проф. Ю.М. Амбалов Сепсис: терминология, патогенез, постановка предварительного диагноза, верификация и принципы экстренной терапии

Если инфекционный процесс протекает с выраженными, некомпенсированными повреждениями структур макроорганизма, то он проявляется клиническими симптомами и называется инфекционной болезнью. Условно-патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и т.п.): 1) не способны самостоятельно проникать через не поврежденные кожные или слизистые покровы человека; 2) способны при проникновении через поврежденные покровы размножаться в его внутренних средах. Патогенные микроорганизмы способны: 1)активно преодолевать наружные покровы человека; 2)размножаться во внутренних средах и тканях его организма. Инфекционный процесс – это комплекс патологических и защитных реакций человека, возникающих в ответ на внедрение и размножение как патогенных, так и условно- патогенных микроорганизмов.

Если болезнь вызвана патогенными микроорганизмами, то она: 1) именуется инфекционной; 2) входит в компетенцию инфекциониста; 3) обозначается в соответствии с названием патогенного возбудителя ( сальмонеллез от сальмонеллы, шигеллез от шигеллы, дифтерия – от дифтерийной палочки и т.д. ). Если болезнь вызывается условно-патогенными микроорганизмами, то она: 1)как правило, не именуется инфекционной; 2)входит в компетенцию врачей самых разных клинических специальностей ( хирургов, акушеров-гинекологов, ЛОР-врачей, терапевтов и т.п. ); 3) обозначается, как правило, в виде синдрома, причем не столь- ко клинического, сколько патоморфологического ( аппендицит, ангина, пневмония, синуиты, холецистит, пиелит, абсцесс, флегмона и т.п.).

Если условно-патогенные микроорганизмы размножаются в рамках одного органа, то инфекционный процесс, ими вызываемый, носит очаговый, локализованный характер. Если же репродукция условно-патогенных возбудителей осуществляется в разных органах с формированием вторичных очагов размножения микроорганизмов, то это свидетельствует о развитии генерализованной формы инфекционного процесса, которая и называется сепсисом. Сепсис всегда проявляется клиническими симптомами, а патоморфологический - характеризуется как системный воспалительный процесс. Патогномоничным признаком сепсиса является, таким образом, наличие вторичных очагов размножения условно-патогенных микроорганизмов, находящихся в двух и более органах человека.

Клинико-патогенетический сепсис может протекать в виде: 2) септицемии 1) септикопиемии На месте вторичных очагов размножения условно-патогенных микроорганизмов формируются очаги воспаления (с обязательным участием нейтрофилов). На месте вторичных очагов размножения условно-патогенных микроорганизмов не формируются очаги воспаления, что свидетельствует не только об отсутствии приобретенного, но и врожденного иммунитета. Поэтому без адекватной антибиотикотерапии септицемия почти всегда заканчивается летальным исходом.

Патогенез сепсиса Условия, необходимые для развития сепсиса 1. Повреждения кожи или слизистых оболочек. 2. Проникновение через образовавшиеся дефекты наружных покровов условно-патогенных микроорганизмов, обладающих: а) повышенным репродуктивным потенциалом; б) способностью к внеклеточному размножению; в) свойством «склеиваться» друг с другом. 3. Отсутствие или угнетение факторов врожденного иммунитета по отношению к одному или нескольким видам условно-патогенных микроорганизмов: а) неполноценность дендритных клеток; б) подавление функциональной активности тканевых макрофагов; в) снижение способности нейтрофилов к завершенному фагоцитозу; г) дефектность комплементарной, пропердиновой и других неспецифических систем защиты организма человека. 4. Отсутствие или недостаточность клеточного и гуморального видов иммунитета по отношению к определенным видам условно-патогенной микрофлоры.

Основные стадии развития сепсиса Проникновение условно-патогенных микроорганизмов через повреждения кожи и слизистых оболочек с последующим развитием или не развитием первичного очага размножения и местного воспаления. Попадание возбудителя в кровеносное русло и его диссеминация (бактериемия). Формирование в двух и более органах человеческого организма вторичных очагов размножения условно-патогенной микробной флоры. Развитие или неразвитые на месте вторичных очагов размножения микроорганизмов вторичных очагов воспаления.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА (ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ, ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРОЙ) По этиологии 1) вызванный условно-патогенной грамположительной микробной флорой; 2) вызванный условно-патогенной грамотрицательной микробной флорой; 3) вызванный сапрофитной микробной флорой; 4) вызванный смешанной микробной флорой. По локализации входных ворот и (или) первичному очагу инфекции 1. чрескожный (перкутанный): хирургический; инструментальный; раневой; ожоговый; пиодермальный; флебогенный и др. 2. оральный: тонзиллогенный; одонтогенный; стоматогенный; риногенный и др. 3. отогенный; 4. кардиогенный; 5. гастроинтестинальный; 6. легочной (бронхопульмональный); 7. генитальный (акушерско-гинекологический); 8. урогенный; 9. криптогенный (неустановленный, скрытый) и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА (продолжение) По длительности течения: 1) острейший, молниеносный (1-2 дня); 2) острый (до одного месяца); 3) подострый (до 3-4 месяцев); 4) хронический (более 4-х месяцев). По наличию клинически выраженных вторичных очагов воспаления в разных органах: 1) септицемия (при отсутствии клинически выраженных вторичных очагов воспаления); 2) септикопиемия (при наличии клинически выраженных вторичных очагов воспаления в разных органах). МКБ-10 (СЕПСИС) А 40 Стрептококковая септицемия. А 41 Другая септицемия. А 41.0 Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus. А 41.3 Септицемия, вызванная Haemophilis influenzae. А 41.4 Септицемия, вызванная анаэробами. А 41.8 Другая уточненная септицемия.

Предварительный диагноз Методы клинической диагностики заболеваний 1. Маркерный (при выявлении у больного патогномоничного клинического признака). 2. Дифференциальной диагностики (при использовании неспецифического клинического признака). 3. Доминантной аналогии.

Воссоздание виртуальной клинической картины заболевания. Выделение в клинической картине заболевания наиболее информативного, лучше очевидного клинического признака. Обращение к перечню заболеваний, при которых может встречаться указанный клинический признак. Исключение из этого списка «лишних» заболеваний с помощью противоречий 1-го и 2-го типов. Оставшиеся неисключенными заболевания и составляют предварительный (клинический) диагноз. Алгоритм проведения дифференциальной диагностики и постановки предварительного диагноза

1. Грипп и другие ОРВИ. 2 Очаговые воспалительные заболевания, вызванные условно-патогенной микробной флорой (пневмония, пиелонефрит, холецистохолангит, синуиты, абсцесс, рожа и др.). 3 Сепсис (генерализованная форма заболеваний, вызванных условно-патогенной микробной флорой). 4 Туберкулез (очаговый и милиарный). 5 Инфекционные заболевания зоонозной природы (лептоспироз, бруцеллез, иерсиниозы, лихорадка Западного Нила, болезнь Лайма и другие боррелиозы, туляремия, чума и др.). 6 Острые вирусные гепатиты. 7 Брюшной тиф, паратифы А и В. 8 Менингококковая инфекция (назофарингит, менингит, менингококцемия). 9 Заболевания, сопровождающиеся менингеальным и/или энцефалитическим синдромами (первичные и вторичные бактериальные менингиты, вирусные менингиты, вирусные энцефалиты и др.). 10 Эпидемический вшивый тиф (сыпной тиф) и другие риккетсиозы. 11 Малярия (трехдневная, четырехдневная, тропическая). 12 Геморрагические лихорадки ( в т.ч. ККГЛ) и др. Перечень заболеваний, при которых отмечается лихорадка

Клинический пример М. 26 лет., г.Ростов-на-Дону, г. Заболел вчера: выраженная общая слабость, снижение аппетита, головная боль, озноб, мышечные боли. Состояние средней тяжести, Т 38,7 С. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Слизистая ротоглотки розовая. Тоны сердца чистые, ясные. Пульс 92 уд. в мин. В легких дыхание везикулярное. Печень, селезенка не увеличены. Диагноз, поставленный участковым терапевтом: «Грипп». Возможные заболевания Критерии исключения Грипп и другие ОРВИ. - Очаговые воспалительные заболевания. ? Сепсис. ? Туберкулез. ? Инфекционные заболевания зоонозной природы (лептоспироз, бруцеллез, иерсиниозы, лихорадка Западного Нила, болезнь Лайма и другие боррелиозы, туляремия, чума и др.). ?-?- Острые вирусные гепатиты. ? Брюшной тиф, паратифы А и В. ? Менингококковая инфекция (назофарингит, менингит, менингококцемия). - Заболевания, сопровождающиеся менингеальным и/или энцефалитическим синдромами. - Эпидемический вшивый тиф (сыпной тиф) и другие риккетсиозы. - Малярия (трехдневная, четырехдневная, тропическая). - Геморрагические лихорадки ( в т.ч. ККГЛ) и др. - Предварительный диагноз, поставленный методом дифференциальной диагностики: «Очаговые воспалительные заболевания, сепсис, туберкулез, иерсиниозы, вирусные гепатиты, брюшной тиф».

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРТРЕТ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНЫМ СЕПСИСОМ Возраст от 21 до 40 лет 75% Пол (мужской) 85% Наркомания 60% Неработающие 90% Выделение условно-патогенных микроорганизмов из крови, 40% в том числе разных видов стафилококка 30% Выписано из стационара живыми (с выздоровлением, с улучшением) 65%

Верификация заболевания Выявление в двух и более органах воспалительных очагов при выделении из них одних и тех же условно-патогенных микроорганизмов - может рассматриваться как патогномоничный признак сепсиса. Поэтому верификацировать заболевание в клинических условиях, в отличие от патологоанатомических, практически нереально.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, эффективность которых у больных сепсисом признается большинством экспертов-клиницистов 1. Обеспечение дренажа первичных и вторичных очагов воспаления. 2. Адекватная антибиотикотерапия. 3. Неспецифическая дезинтоксикационная терапия. Поскольку большинство условно-патогенных микроорганизмов обладает выраженной устойчивостью к факторам окружающей среды (в том числе, и к антибиотикам), то сепсис является значительно более сложной терапевтической проблемой, чем генерализованная форма почти любого инфекционного заболевания, вызываемого патогенной микрофлорой.

АНТИБИОТИКИ, ПРИМЕНЯВШИЕСЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО У БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНЫМ СЕПСИСОМ 1. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ: 3-го поколения (цефтазидим, цефоперазон±сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефтизоксим); 4-го поколения (цефепим, цефпиром). 2. ГЛИКОПЕПТИДЫ (ванкомицин, тейкопланин). 3. ОКСАЗОЛИДИНОНЫ (линезолид). 4. КАРБОПЕНЕМЫ (меропенем, имипенем+циластин).