Основы гериатрии в преподавании поликлинической терапии Главный гериатр Минздрава России Директор Российского геронтологического научно- клинического центра РНИМУ им. Н.И.Пирогова Профессор, доктор медицинских наук Ткачева Ольга Николаевна

Население России человек старше 65 лет – более 15 млн. старше 60 лет – 28 млн одному гериатру придется работать с пожилых пациентов Основное бремя оказания помощи пожилым людям ложится на плечи врачей первичного звена

Проблемы и сложности в работе с пожилыми пациентами Загруженность врачей первичного звена Ориентация на болезнь, а не на больного Неумение общаться с пожилыми пациентами Отсутствие знаний и навыков в оценке состояния пожилого человека

Гериатрия – смена парадигмы лечения Возраст-ассоциированные заболевания Особенности диагностики и лечения заболеваний Акцент на увеличение продолжительности лечения Лечение болезней Подход к лечению в целом очень схож с лечением болезней у пациентов среднего возраста Старческая астения Гериатрические синдромы Комплексная гериатрическая оценка Качество жизни и функционирование Длительное наблюдение и уход Акцент на социальную помощь Цель лечения-сохранение независимости

Основные причины формирования зависимости Возраст-ассоциированные заболевания Заболевания сердечно-сосудистой системы Заболевания опорно-двигательной системы Болезнь Альцгеймера Сахарный диабет 2 типа Онкологические заболевания Гериатрические синдромы ( более 60 синдромов) Снижение физических и функциональных возможностей Повышение риска падений Снижение когнитивных функций Депрессия Нарушение питания Недержание мочи Ухудшение состояния зубов и ротовой полости Нарушения слуха/зрения Остеопороз

Качество жизни пожилого человека В первую очередь обусловлено его независимостью от посторонней помощи Зависимость начинается, когда наступает слабость мышц, развивается страх падений, снижается скорость ходьбы, возникают когнитивные нарушения Количество заболеваний у пожилого человека, не влияет на его независимость ! (Фролова Е.В., «Хрусталь»,2012)

Результаты внедрения гериатрического подхода Число посещений семейного врача в год - 11% (с 12,3 до 11,0 в год на пациента) (Press, Y., et al., Geriatr Gerontol Int Oct;12(4):725-32) Время госпитализации - на 10% ( с 2,8 до 2,54 дней в году) (Stessman, J., et al.,. J Am Geriatr Soc, (5): p ) Количества госпитализаций - на 18% (Landi, F., et al.,, (9): p ) Институалирация - на 23% (Ploeg J et al. Can Fam Physician 2005;51:1244-5) Смертность: - на 16,3% (Boult, C., et al., J Am Geriatr Soc, (5): p ) - на 17% (Ploeg J et al. Can Fam Physician 2005;51: )

Гериатрия – смена парадигмы преподавания Нозологический принцип Ориентация на болезнь, а не на пациента в целом Неумение общаться с пожилыми пациентами Отсутствие знаний и навыков в оценке состояния пожилого человека Минимальный акцент на социальные проблемы Синдромальный принцип Ориентация на функциональные возможности и качество жизни Цель-ориентированный подход Акцент на социальные проблемы

Результаты внедрения гериатрического подхода Стоимость (стационар на дому): экономия 3,5 тыс. $ в год на 1 пациента ( 741 пациент, 26 месяцев= 5,7 мил. $ экономии) Stessman, J., et al., Decreased hospital utilization by older adults attributable to a home hospitalization program. J Am Geriatr Soc, (5): p Стоимость (реабилитация на дому) экономия 5,5 тыс $ на пациента Press, Y- unpublished data Стоимость (ИВЛ на дому)экономия 56,0 тыс $ на пациента в год Press, Y- unpublished data

Гериатрия: основное содержание Старческая астения – ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются общая слабость, медлительность, непреднамеренная потеря веса, сопровождающиеся снижением физической активности, функции многих систем, адаптационного и восстановительного резерва, приводящие к развитию зависимости в повседневной жизни, утрате способности к самообслуживанию и ухудшению прогноза Распрастраненность: старше 65 лет - 10% - 27% старше 85 лет - 45% Старческая астения - потенциально обратимое состояние

Количество «хрупких» пожилых людей, проживающих дома в возрасте старше 65 лет 2014 %

Степень независимости – основная характеристика качества жизни пожилого человека Общественно активные Индивидуально активные Зависимые от окружающих

Frailty, или старческая астения, континуум старения СНИЖЕНИЕ ВЕСА Недоедание ИСТОЩЕНИЕ САРКОПЕНИЯ Снижение основного обмена Снижение Физической активности МЕДЛИТЕЛЬНОСТЬ Снижение VO2/ энергии СНИЖЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ Нарушение баланса ПАДЕНИЯ травмы Иммобилирация ИНВАЛИДНОСТЬ ЗАВИСИМОСТЬ

Кривые выживания и институализации, 5-летний прогноз на основе шкалы хрупкости Канада, 7-ми бальная шкала, K.Rockwood, 2005; 2300 человек старше 65 лет

Пациенты старше 60 лет «Крепкие»«Хрупкие» Участковый терапевт Стандартные профилактические и лечебно- диагностические мероприятия. Гериатр Комплекс ная гериатрическая оценка Комплекс мер, направленных на улучшение состояние Реабилитация Мониторинг результатов Связь с социальными службами Патронаж Работа с родственниками Связь со службой «тревожной кнопки»

Что должен знать врач первичного звена ? 1. Оценить возрастные изменения органов и систем 2. Учитывать особенности течения и лечения заболеваний у пациентов пожилого возраста 2. Выявить хрупкость, синдром старческой астении и гериатрические синдромы 3. Определить показания для консультации гериатра 4. Правильно «прочитать» заключение гериатра. Принять активное участие в выполнении индивидуального плана лечения, составленного гериатрической командой

СКРИНИГ (выделение «хрупких») – задача врачей первичного звена

Задачи гериатрического консультирования 1. Выявление хрупких пациентов (скрининг) 2. Оценка состояние здоровья хрупких пациентов (комплексная гериатрическая оценка - КГО) 3. Анализ гериатрических проблем 4. Выделение приоритетного заболевания/синдрома 5. Создание индивидуального комплексного плана ведения пациента: диета, физические упражнения, компенсация дефицита функционирования (очки, слуховой аппарат, зубные протезы, костыли, коляски и т/д/), лекарственная терапия 6. Органирация социальной поддержки

Комплексная гериатрическая оценка Показатели физического здоровья Оценка функционального статуса (активность в повседневной жизни, инструментальная активность в повседневной жизни, качество жизни, мобильность, риск падений) Показатели психического здоровья (когнитивный статус и эмоциональное состояние) Социально-экономические факторы

Цель оказания помощи пожилым Предупредить или замедлить функциональные нарушения, беспомощность, инвалидность

Модель оказания помощи, ориентированной на цель Взаимодействие врача и пациента Командный подход Каждый пациент совместно с врачом выбирает собственную цель в лечении Reuben &Tinetti et al NEJM 2012 От ориентации на болезнь к ориентации на цель

Индивидульный план Предупреждение и лечение остеопороза Социальная адаптация Органирация помощи в передвижении Коррекция зрения и слуха Профилактика падений Программа коррекции питания Программа профилактики и лечения депрессии и деменции Физическая реабилитация Оптимальный комплекс ЛС Патронаж на дому Институали- рация Протезирование зубов Обустройство дома

Гериатрия Социальная служба Участковая медицинская служба Какова реальность ?

Гериатрия Социальная служба Участковая медицинская служба Как должно быть ?

Основы гериатрии в преподавании поликлинической терапии – необходимый компонент образования врача