Қарағанды Мемлекеттік Медицина Университеті 1 ішкі аурулар кафедрасы СӨЖ Тақырыбы: Созылмалы панкреатит Орындаған: Кунисова А.Б 6029 топ Тексерген: Гусеинова З.К Қарағанды 2015 жыл

Созылмалы панкреатит – диффузды немесе сегментарлы фиброзбен қосарланған, функционалды жеткіліксіздік пен этиологиялық факторлардың əсері тоқтағаннан кейін үдеумен дамитын, фокальдық некрозбен мінезделетін ұйқы безіндегі қабынулық-деструктивті процессі. Хаттама коды: Н-T-027 "Созылмалы панкреатит жəне ұйқыбездің өзге аурулары" Терапевтикалық саладағы стационарлар үшін АХЖ-10 бойынша коды (кодтары): K86 Ұйқыбездің өзге аурулары K86.0 Алкогольдік этиологиядағы созылмалы панкреатит K86.1 Созылмалы өзге панкреатиттер K86.2 Ұйқыбездің кистасы K86.3 Ұйқыбездің жалған кистасы K86.8 Ұйқыбездің өзге анықталған аурулары

Созылмалы панкреатиннің жіктемесі (Марсель-Рим, 1988 ж.): 1. Созылмалы кальцирлейтін. 2. Созылмалы обструктивті. 3. Созылмалы паренхиматозды-фиброзды.

Этиология Алкогольді Биллиартəуелді Гастродуоденальді патология Дəрілік Инфекциялық Идиопатиялық Ишемиялық жəне басқа

Клиникалық мінездемесі А. Клиникалық варианттар: ауысынулы; диспепсиялық; латентті; бірлескен. Б. Функцияның өзгеруі: экзокринді функцияның бұзылуы; инкреторлы функцияның бұзылуы. В. Ауырлық дəрежесі: жеңіл; орташа; ауыр. Г. Ағым фазасы: өршу; ремиссия. Д. Асқынулар: ерте, кеш.

Морфологиялық варианты Паренхиматозды Фиброзды-склероздық Жалған туморозды (гиперпластиялық)

Басым морфологиялық өзгерістер - Ісіну және қабыну; - Некроз; - Дистрофия; - Липоматоз. - Паренхима фиброзы атрофиясы; - Паренхима дистрофиясы. - Паренхима гипертрофиясы; - Паренхима гиперплазиясы.

Аяқталуы - Фиброз; - Кисталар; - Кальциноз; - Қатерлілену?

Созылмалы панкреатиттің ауырлық дəрежесі Жеңіл дəреже, сыртқы жəне ішкі секреторлық жеткіліксіздік болмауымен мінезделеді. Клиникалық белгілер (ауыру, диспепсия) аздап айқан. Қан мен зəрдегі панкреаттық ферменттердің белсенділігі артуы мүмкін. Асқыну жылына 1-3 рет. Орташа ауырлық дəреже, анық клиникалық лабораторлық бұзылулармен, басқа ас қорыту ағзаларының зақымдалуымен, ұйқы безінің сыртқы жəне ішкі секреторлық функциясымен мінезделеді. Азу мүмкін. Жылына 4-5- рет асқынулар. Ауыр дəреже, анық клиникалық лабораторлық көріністермен, «панкреатикалық» жəне панкреатогендік іш өтулермен, ақуыздық жеткіліксіздікпен, полигиповитаминозбен, үдемелі жүдеумен, ағзалар мен жүйелердің заңды зақымдануымен мінезделеді. Жылына 6-7 рет жəне одан көп асқынулар.

Қауіп-қатерлі факторлар - Алкоголь; - Өт тас ауруы; - Метаболикалық бұзылыстар (алмасулық жəне гормоналдық бұзылыстар); -Тұқымқуалаушылық созылмалы панкреатит; - Алғашқы слероздайтын холангит, алғашқы биллиарлы цирроз жəне Шегрен синдромымен байланысты аутоиммундық панкреатит; - Операциялар, ұйқы безінің жарақаттары; - Вирустық инфекциялар; - Ұйқы безіндегі қанайналымның жіті бұзылыстары; - Аллергиялық реакциялар, уыттану əсері (бүйрек трансплантациясы кезіндегі уремия), тағамдағы антиоксиданттардың тапшылығы; - Гиперпаратиреоз - қандағы кальцидің артуы.

Диагностика критерилері Физикалық тексеру: 1. Рецидив беретін ауырулық абдоминалды синдром (жиірек құрсақтың алдыңғы қабырғасында, арқаға берілумен, диеталық жүктемелермен, алкоголь қабылдаумен). Ойықжара тəрізді ауырулық синдром, моториканың бұзылуымен сол жақтық бүйректік шаншумен клиниканы еске түсіреді. 2. Дене салмағының төмендеуі (мальабсорбция синдромы). 3. Сыртқы секреторлық функцияның жеткіліксіздігі (стеаторея, гипокальциемия, гиповитаминоз). 4. Ішкі секреторлық функцияның жеткіліксіздігі (глюкозаға толеранттылықтың бұзылуы, қантты диабет). 5. Созылмалы фиброзды-индуративті панкреатит үшін аралық сарғыштану тəн.

Инструменталдық зерттеулер: 1. Рентгенологиялық белгілер: ұйқы безінің кальцинаттары, екінші бел омыртқасы маңына жылжуы. 2. УДЗ белгілері: көлемнің, эхотығыздылық ұлғаюы, кальцинаттардың болуы, ісіктер немесе киста. Ісікке күдік болса УДЗ КТ толықтырылады. 3. Компьютерлік томография: некроз ошақтары, ұйқыбездің кисталары мен жалған кисталары. Бездің карциномасы кезінде диагностикалық тиімділік 85% жақын, əсіресе қайталамалы зерттеулерде. 4. ЭРХПГ: өзекшелердің деформациясы мен диффузды кеңеюі, дұрыс емес нақты тəрізді түрде, басты өзекшелер мен шеткі бұтақтардың тасы мен стриктураны анықтау. ЭРХПГ көрсетімдер – ҰБ карциномасына күдік, СП жалғанісіктік формасы, ауырсыну синдромы, жүдеу. Негізгі каналдың стриктурасын анықтау үшін жəне оның бүйірлік бұтақтарын кенейту үшін «Алтын».

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: қосарланған патологияларға байланысты. Негізгі жəне қосымша диагностикалық шаралар тізімі Негізгі диагностикалық шаралар тізімі: 1. Зəр, қан амилазасы. 2. Қанның жалпы анализі. 3. С-рективті ақуызды анықтау. 4. АЛТ мен АСТ анықтау. 5. Жалпы билирубин мен фракцияларын анықтау. 6. Сілтілік фосфатазаны анықтау. 7. ГГТП. 8. Қан липазасы. 9. Қан глюкозасы, қанттық қисық. 10. Копрограммаға нəжіс. 11. Ұйқы безі, өт қабын УДЗ. 12. Гастроэнтеролог консультациясы.

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі: 1. Зəрдің жалпы анализі. 2. Қан кальциі. 3. Коагулограмма. 4. Жүктемемен қант. 5. Жалпы белокпен фракцияларды анықтау. 6. Құрсақ қуысының шолулық рентген суреті (көрсетімдер бойынша). 7. Құрсақ қуысы ағзаларының компьютерлік томографиясы (көрсетімдер бойынша). 8. Ұйқы безінің биопсиясымен лапароскопия (көрсетімдер бойынша). 9. Эндокринолог, хирург консультациясы (көрсетімдер бойынша).

Лабораторлық зерттеулер Ауыру ұстамасы кезінде – сарысу амилазасы деңгейінің артуы, лейкоцитарлы формуланың солға ығысуымен лейкоцитоз. Өт шығару жолдарының обструкциясы кезінде – сілтілі фосфатаза, АЛТ мен билирубин деңгейінің артуы. Қан сарысуының С-реактивті ақуызының концентрациясы, панкреатит ауырлығының сенімді корсеткіштері болып табылады. АЛТ мен АСТ айтарлықтай артуы (үшреттік) панкреатиттің билиарлы этиологиясының пайдасында.

Дифференциалды диагноз Синдромұқсас ауруларды алып тастау – СП диагностикасының маңызды кезеңі. Синдромұқсас ауруларға жатады – гастродуоденальді ойықжаралар, ащы ішек аурулары, түбіршектік синдромммен омыртқаның төменгі бөлімінің зақымдануы, сонымен қатар асқазан, ұйқыбез, бүйрек, көлденең ішек карциномасы. ХП пайдасына: - алкгольден кейін немесе ас қабылдағаннан кейін пайда болатын типтік ерте немесе кеш «панкреатогендік» ауырсынулар; - ұйқыбездің ішкісекреторлық жеткіліксіздік симптомы (полифекалия, стеаторея, дене салмағын жоғалту, ферменттік препараттармен салыстырғанда іш өтуді жеңіл түзету); - ауру басындаға оң амилазалық тест; - УДЗ, КТ, ЭРХПГ деректері бойынша без құрылымының жəне оның каналдарының өзгерістері.

ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ Емдеу ұзақтығы: 14 күн. Емдеу тактикасы Ем мақсаты: ремиссияны қамсыздандыру. Дəрі-дəрмексіз ем: Диета 5. Дəрі-дəрмектік ем: СП асқынуының ауыр дəрежесінде шұғыл жəрдемге кіреді: 1. Ұйқыбездің функционалды белсенділігінің минимумға дейін төмендеуі: аштық, мұрынасқазандық зонд арқылы асқазан ішіндегіні аспирациялау, Н2- блокаторлар (Ранитидин мг немесе Фамотидин мг/тəу венаіщіне) немесе протондыө помпа ингибиторлары (Омепразол мг/тəулігіне, Пантопразол 80 мг/тəулігіне, Рабепразол 40 мг/тəулігіне). 2. Ферменттердің панкреаттық секрециясын басу (Н2-блокаторлар, протондық помпа ингибиторлары, холиноблокаторлар, глюкагон, кальцитонин, 5-фторурацил, соматостатин жəне оның аналогтары октреотид 100 мкг тəулігіне 3 рет). 3. Қан айналымнан қабыну медиаторларын алып тастау (тұзды ерітінділермен инфузиялық терапия). 4. Ауыру синдромын басу – анальгетиктер мен спазмолиттік препараттарды тағайындау. 5. Инфекциялық асқынулармен күресі үшін жəне олардың даму қауіпінде цефалоспорин қатарының антибиотиктерін немесе стандартты дозада синтетикалық пенициллиндерді тағайындау көрсетілген.

Жоспарлы консервативті емге келесі шаралар кіреді 1. Ауыру жəне төмен құрамдағы майлар мен клетчаткалар жоқ бөліктеп тамақтану. Науқасқа ішімдікті пайдалануды тоқтату. 2. Орын алмасулық (панкреатин БІРЛІК*) терапия. 3. Антисекреторлық (Ранитидин мг немесе Фамотидин мг/тəу ішке) немесе протондық помпа ингибиторлары (Омепразол мг/тəу, Пантопразол мг/тəу, Рабепразол 40 мг/тəу). 4. Қантты диабетті емдеу (жеңіл пайда болатын гликемияны ескеріп, инсулинді аз дозада тағайындау қажет). Емханалық кезеңде емді жалғастырады: 5 Диета, сонымен қатар алмастырушылық жəне антисекреторлық терапия.

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі: 1. *Панкреатин, таблетка, құрамында БІР липаза бар капсула. 2. *Фамотидин 20 мг; 40 мг. табл.; амп. 3. *Омепразол 20 мг, табл. 4. *Рабепразол 10 мг, табл. 5. *Пантопразол 40 мг, табл. 6. *Алюминий, магний гидрототығы бар комбинирленген препараттар, 15 мл, ішке қабылдауға суспензия. 7. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл. 8. Цефазолин 1 г, фл. Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі: 1. * Натрий хлориді, инфузия жəне инъекция үшін ерітінді. 2. *Ранитидин, 150 мг, 300 мг, табл. амп. 3. Октреотид инъекция үшін ерітінді 50 мкг/1 мл, 100 мкг/1 мл, 500 мкг/1 мл, амп. Ем тиімділігінің индикаторлары: ремиссияға қол жеткізу. * – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар

Госпитализациялау үшін көрсетімдер Айқын ауыру синдромы жəне диспепсия, қан анализіндегі айқын өзгерістер, аурудың жиі рецидив беруі, амбулаторлық ем тиімсіздігі, асқынулардың пайда болуы.

ПРОФИЛАКТИКА Біріншілік профилактика: - Алкоголь ішуді тоқтату; - Салауатты өмір салтын жүргізу; - Өт шығару жолдарының ауруларын дер кезінде медеу. Профилактикалық шаралар: алкоголь ішуді тоқтату. Әрі қарай жүргізу, диспансерлеу принциптері: СП науқастар жылына екі рет диспансерлік бақылауға жатады (қайта қарау жəне тексеру амбулаторлық-емханалық жағдайда).