Презентация на тему: Чреспищеводная электрокардиостимуляция(ЧПЭС). Область применения ЧПЭС в кардиологии. ЧПЭС в диагностикке коронарной недостаточности, нарушениях ритма сердца и проводимости. Осложнения при проведении ЧПЭС. Временная ЧПЭС. Противопоказания к проведению ЧПЭС. ВЫПОЛНИЛА ВРАЧ-РЕЗИДЕНТ: УШУЗОВА З.А ПРОВЕРИЛА АССИСТЕНТА КАФЕДРЫ ПО ТЕРАПИИ И РЕЗИДЕНТУРЕ2: МАХМУДОВА А.К.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция Чреспищеводная электрокардиостимуляция – неинвазивная процедура, направленная на получение записи биологических потенциалов с внешней поверхности сердца, используя при этом специальный пищеводный электроды и регистрационную аппаратуру. Проведение специальных видов стимуляции для изучения электрофизиологических свойств проводящей системы, миокарда предсердий и желудочков. Выявление субстратов аритмии, их локализации и электрофизиологических характеристик. Контроль лекарственной и/или нефармакологической терапии

Чреспищеводная электростимуляция Значение методов электрокардиостимуляции в диагностикке и лечении нарушений ритма сердца в настоящее время не вызывает сомнений. Наравне с такими методами, как- велоэргометрия, стресс-эхокардиография, радиоизотопные методики, фармакологические пробы, метод электрокардиостимуляции имеет большое значение в диагностикке ИБС. Однако методы эндокардиальной электрокардиостимуляции, как наиболее информативные в диагностикке и эффективные в лечении, являются инвазивными, чреваты осложнениями, требуют специально оборудованного кабинета или операционной, могут выполняться лишь в специализированных отделениях стационара при наличии дорогостоящей аппаратуры.

Все вышеизложенное явилось причиной того, что в последние пятнадцать лет для диагностикки и выбора лечения некоторых заболеваний сердца стал применяться метод чреспищеводной электрокардиостимуляции. Первое упоминание о применении ЧПЭС в клинической практике относится к 1969 г. (больной с полной АВ-блокадой). В настоящее время метод ЧПЭС широко применяется в клинической практике. В основу этого метода лег принцип провоцирования нарушений ритма сердца и коронарной недостаточности с одновременной интерпретацией электрокардиограммы, а в основу его лечебного эффекта - возможность быстрого купирования пароксизмов тахикардии. Этот метод практически не вызывает осложнений, не требует дорогостоящей аппаратуры и доступен самому широкому кругу кардиологов и терапевтов, включая поликлиники и специализированные бригады скорой помощи.

Применение ЧПЭФИ помогает решить три основные задачи: диагностикка, лечение (терапевтическое, подбор антиаритмических препаратов) и прогнозирование во многих клинических ситуациях.

Область применения ЧПЭС в кардиологии У больных ишемической болезнью сердца: 1) диагностикка коронарной недостаточности; 2) определение степени (функционального класса) коронарной недостаточности, 3) диагностикка безболевой ишемии миокарда; 4) выделение группы больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющих высокий риск внезапной сердечной смерти; 5) подбор оптимальной эффективной дозы антиангинального препарата и наиболее рационального приема его в течение суток; 6) выделение группы больных, которым наиболее целесообразно проведение коронароангиографии и последующего оперативного лечения ИБС; 7) верификация крупноочаговых рубцовых изменений миокарда у больных с синдромом WPW; 8) одновременная регистрация эхокардиограммы по программе стресс ЭхоКГ при проведении дозированной частотной нагрузки при ЧПЭС позволяет диагностик¬кровать скрытые формы коронарной и миокардиальной недостаточности.

У больных с нарушениями ритма сердца: 1) оценка функции синусового узла: - диагностикка синдрома слабости синусового узла (СССУ); - диагностикка функциональной дисфункции синусового узла (чаще всего связанной с повышенной активностью п.Vagus) - оценка функционального состояния миокарда перед установкой постоянного эндокардиального кардиостимулятора; 2) оценка функции атриовентрикулярного (AB) узла; 3) дифференциальная диагностикка пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмии с помощью метода провокации тахиаритмии и последующей регистрацией пищеводной электрограммы (ПЭ); 4) диагностикка и изучение электрофизиологических свойств дополнительных, аномальных путей проведения (пучок Кента и пучок Джеймса); - диагностикка синдрома преждевременного возбуждения желудочков в случае функционирования п. Кента или п. Джеймса; - диагностикка пароксизмальных тахиаритмии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) или Клерка-Леви-Кристеску (CLC), Лауна-Ганонга-Левина (LGL); - выделение группы больных синдромом ВПУ и мерцательной аритмии угрожаемых по развитию фибрилляции желудочков; 5) подбор оптимальной эффективной дозы противоаритмического препарата: - для купирования пароксизма тахиаритмии; - для профилактики возникновения пароксизма тахиаритмии; - выявление аритмогенного эффекта препарата;

6) купирование пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмии (кроме мерцательной аритмии); 7) поддержание необходимой частоты сердечного ритма (ЧСС) во время проведения операции в случае исходной брадикардии; 8] изучение электрофизиологических свойств суправентрикулярной зоны: предсердий, АВ- узла, дополнительных путей проведения (рефрактерные периоды структур); 9) регистрация тахизависимой экстрасистолии и внутрижелудочковых блокад; ЧПЭС имеет широкий спектр применения от амбулаторно-поликлинических, до стационарных подразделений. Метод для клиницистов в их клинической деятельности наиболее доступен и менее обременителен для больного. Диагностические возможности ЧпЭФИ ограничиваются стимуляцией левого предсердия. В ряде случаев, может быть достигнута стимуляция левого желудочка, но для этого необходимо подавать напряжение с амплитудой В (мА), что практически невозможно без применения наркоза.

Применение ЧПЭС при нарушениях ритма сердца Применение ЧПЭС при нарушениях ритма сердца было обосновано в результате быстрого развития аритмологии и исходя из ее проблем. Применение ЧПЭС у этой категории больных решило многие проблемы суправентрикулярных аритмий и полноценно заменило собой такой метод исследования как внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Поэтому, показания для ЭФИ в настоящее время сужены и могут быть определены следующими состояниями: 1 Уточнение диагноза и подбор терапии у бальных с желудочковыми тахикардиями. 2. Синкопальные состояния, неясной этиологии. 3. Перед проведением хирургического лечения аритмий. 4. Перед имплантацией кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора больным с тахиаритмия ми. 5. Для проведения криодеструкции аномальных путей проведения в случае их правостороннего прохождения. 6. Больные с синдромом WPW и пароксизмальной мерцательной аритмией, протекающей с потерей сознания и угрозой трансформации в фибрилляцию желудочков.

Рис 1. Чреспищеводная электрограмма, биполярная запись

ЧПЭС может проводится с диагностикческой и лечебной целью. В случае диагностикческого исследования должны отменяться все противоаритмические препараты. Рис. А. Парной стимуляцией предсердий вызван пароксизм АВ реципрокной ортодромной тахикардии. RP'-интервал на ЧПЭГ меньше 1/2 RR-интервала и = 120 мс. Б. Купирование пароксизма парной стимуляцией

Показания для проведения чреспищеводной электростимуляции сердца 1. Подозрение на синдром слабости синусового узла (СССУ), с целью верификации диагноза и выбора тактики лечения. 2. Часто рецидивирующие пароксизмы суправентрикулярных тахикардий, с целью определения их вида и выбора адекватного профилактического лечения. 3. Подозрение на латентный или скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), с целью верификации диагноза, оценки участия дополнительных путей проведения в развитии пароксизмов тахикардии и выбора тактики лечения. 4. Подозрение на скрытую коронарную недостаточность, с целью верификации диагноза, при невозможности выполнить другие методики диагностикки ИБС. 5. Купирование пароксизмов суправентрикулярных тахикардий.

Противопоказания к проведению ЧПЭС 1) постоянная форма мерцательной аритмии; 2) АВ-блокада 2-3 степени; 3) пороки сердца с выраженным нарушением внутрисердечной (по данным ЭхоКГ) и центральной гемодинамики (клиническая картина сердечной недостаточности выше 2 стадии или выше 2-го функционального класса); 4) дилатация полостей сердца; 5) аневризма сердца; 6) острая стадия любого заболевания (кроме пароксизма суправентрикулярной тахикардии и трепетания предсердий); 7) заболевания пищевода: опухоль, дивертикулез, стриктуры, ахалазия, эзофагит в стадии обострения, варикозное расширение вен; 8) артериальная гипертензия выше 220/120 мм.рт.ст. вне криза и обострения; 9) опухоли сердца (миксомы); 10) перикардит

Кроме того, проведение ЧПЭС по программе ИБС нецелесообразно в следующих случаях: 1) при наличии стойкой полной блокады левой ножки пучка Гиса; 2) при регистрации явного [манифестирующего] синдрома WPW; 3) при нестабильной стенокардии в течение 4-х недель с момента установления диагноза; 4) в течение первых 3-х недель неосложненного инфаркта миокарда; 5) при стенокардии напряжения 3-4 функционального класса; 6) при выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка с вторичными изменениями конечной части комплекса QRS-T на ЭКГ

При диагностикческой ЧПЭС выделяют следующие этапы : 1. Установка пищеводного электрода; 2. Определение порога стимуляции; 3. Подача на электрод стимулирующих импульсов по определенному протоколу; 4. Отбор, оценка и анализ информативных фрагментов ЭКГ; 5. Формирование архива пациентов, которым была выполнена ЧПЭС.

Следует иметь в виду, что при наличии изменений сегмента ST на исходной ЭКГ динамика его изменения должна оцениваться от первоначального уровня. Во время проведения ЧПЭС необходимо дифференцикровать загрудинные боли, обусловленные стенокардией от болей, связанных с раздражением стенки пищевода электрическими импульсами. Прекращение ЧПЭС, как правило, сразу приводит к устранению болей, в то время как при стенокардии боли остаются и после прекращения стимуляции. Кроме того, боль от электрических импульсов носит пульсирующий, жгучий характер, и больные, если их настроить на дифференциацию характера болей, могут это отличить. Необходимо также учитывать, что при ЧПЭС, как и при других нагрузочных пробах, могут быть ложноположительные и ложноотрицательные изменения ЭКГ. Чувствительность теста предсердной стимуляции у больных с ИБС составляет 72-75%, специфичность %. Таким образом, простота выполнения теста ЧПЭС, возможность доведения его до диагностикческих критериев независимо от возраста, пола, массы тела больного, сопутствующих заболеваний, влияния экстракардиальных факторов в сочетании с высокой информативностью делает этот тест незаменимым в выявлении скрытой коронарной недостаточности у больных с подозрением на коронарный атеросклероз и ИБС.

Методика индуцирования пароксизмов тахикардии и оценки эффективности антиаритмического лечения Самым простым и быстрым способом провоцирования пароксизма тахикардии является нанесение на предсердие залпа (10-15 имп) электрических импульсов с частотой в мин или проведение ЧПЭС с частотой (иногда до 1200) имп/мин в течение 1-10 секунд (сверхчастая ЧПЭС). Таким же способом можно купикровать вызванный пароксизм, однако при данном способе остаются неуточненными многие моменты электрофизиологии сердца, не позволяющие провести дифференциальную диагностикку формы тахикардии и оценить перспективы медикаментозного лечения, поэтому в настоящее время применяется ниже описываемая методика. Рекомендуется начинать предсердную стимуляцию с возрастающей частотой до развития периодики Венкебаха. На каждой частоте стимуляции, длительность которой, за исключением случаев подозрения на СССУ, составляет секунд, регистрируют ЭКГ на фоне ЧПЭС и после ее отключения. При этом обращают внимание на ВВФСУ, КВВФСУ, ширину и форму комплекса QRS, длительность интервала P-Q, частоту стимуляции, при которой возникает периодика Венкебаха. При проведении учащающей ЧПЭС возможно развитие пароксизма тахикардии, во время которого необходимо одновременно регистрикровать пищеводную и наружную ЭКГ с целью дифференциальной диагностикки формы тахикардии (см.табл.).

Диагностические критерии Реципрокная внутриузловая атриовентрикулярная тахикардия Реципрокная ортодромная атриовентрикулярная тахикардия Антидромная тахикардия Предсердная тахикардия Ширина комплексов QRS при тахикардия <100 мс >100 мс 100 мс Расположение интервала VA при тахикардия VA=0 VA<0 VA<80 inVA=100in VAVA>AVVA=AV Постоянство интервала VA при учащающей или программированной ЧПЭС желудочков Нет ДаДа, VA может не быть, нет Нет, VA может не быть Резкое удлинение интервала PQ перед началом тахикардии (при программированной предсердной ЧПЭС) Да Нет, может быть Отличительный признак от желудочковой тахикардии - наличие предсердного потенциала перед началом QRS на пищеводной ЭГ Нет Дифференциальная диагностикка различных форм суправентрикулярных тахикардий по данным пищеводной электрограммы и диагностикческой чреспищеводной электрокардиостимуляции сердца

Приступ тахикардии, за исключением трепетания предсердий, обычно легко купируется одним из способов ЧПЭС. После завершения этапа учащающей проводят программированную стимуляцию предсердий. Смысл программированной стимуляции предсердий сводится к вызыванию искусственной экстрасистолы с постоянно уменьшающимся интервалом сцепления. Существует два способа программированной ЧПЭС. При первом экстрастимул подается на сердце после каждого восьмого спонтанного синусового цикла, при втором - на каждый восьмой кардиоцикл, вызванный учащающей ЧПЭС обычно с частотой 100 в мин. При этом задержка экстрастимула от зубца Р или артефакта стимула каждый раз уменьшается на мс. Второй способ более практичен, т.к. при его проведении нет необходимости добиваться синхронизации кардиостимулятора с зубцом Р на пищеводной ЭКГ, что значительно упрощает процесс диагностикческой ЧПЭС.

Методика проведения чреспищеводной электростимуляции сердца для диагностикки скрытой коронарной недостаточности Предсердную стимуляцию начинают с частоты, превышающей частоту спонтанного синусового ритма на 15-20%, и увеличивают ее каждый раз на 10 имп/мин до достижения субмаксимальной для данного возраста частоты стимуляции. Длительность ЧПЭС на каждой частоте составляет 3 мин, а перерыв между ЧПЭС с разными частотами 3-5 мин. ЭКГ записывают ежеминутно и в момент отключения стимуляции; при этом надо зарегистрикровать 4-5 навязанных комплексов и 7-10 комплексов QRS после прекращения ЧПЭС. Иногда у больных с очень большими подозрениями на ИБС при отсутствии стенокардии и изменений на ЭКГ ишемического типа проводят ЧПЭС по вышеописанной программе с частотой имп/мин в течение 8-10 мин. Также ежеминутно регистрируют ЭКГ и при выявлении признаков ИБС ЧПЭС прекращают.

Критерии ИБС при ЧПЭС такие же, как и при выполнении пробы с дозированной физической нагрузкой: 1. Появления типичных приступов стенокардии 2. Ишемические изменения сегмента ST В то же время при ЧПЭС в самом ее начале чаще могут выявляться изменения сегмента ST, но они не должны рассматриваться как патологические, если при продолжающейся стимуляции проходят. Наоборот, усугубление ишемических изменений ЭКГ на 2-й и более минутах ЧПЭС расценивается как положительный результат. Следует иметь в виду, что при наличии изменений сегмента ST на исходной ЭКГ динамика его изменения должна оцениваться от первоначального уровня.

Возможные осложнения чреспищеводной электростимуляции сердца и тактика их лечения 1. Болевые ощущения во время ЧПЭС. Их устранения можно достигнуть изменением положения электрода в пищеводе, изменением расстояния между полюсами электрода и увеличением длительности импульса. В крайних случаях допустимо введение анальгетиков. 2. Сокращение диафрагмы и мышц грудной клетки (при монополярной стимуляции) требует изменения положения электрода и уменьшения амплитуды импульса. 3. Раздражение носоглотки и пищевода. Уменьшается местной анестезией слизистых оболочек. 4. Ущемление электрода в носовых ходах можно устранить осторожным вращением электрода вокруг оси, введением или, наоборот, удалением стилета. 5. Приступ стенокардии требует прекращения ЧПЭС, приема нитроглицерина или анальгетиков.6. Развитие некупирующегося ЧПЭС пароксизма тахикардии требует внутривенного введения медикаментов или кардиоверсии. 7. Развитие острой сердечной или сосудистой недостаточности требует немедленного прекращения исследования, введения кардиотонических или вазопрессорных препаратов. 8. При несоблюдении правил ЧПЭС, в очень редких случаях, возможно развитие фибрилляции желудочков или асистолии, требующей немедленных реанимационных мероприятий.

Спасибо за внимание!