Круп

Круп (croup – каркать в переводе с шотландского) – острое сужение просвета гортани, развивающееся на фоне инфекции и приводящее к затруднению дыхания. Также это заболевание известно как острый стеноз гортани и стенозирующий ларинготрахеит. Круп при ОРВИ развивается у детей первых 5–6 лет жизни, чаще всего болеют дети 1–2 лет (34%).

Этиология В возникновении стенозирующих ларингитов и ларинготрахеитов ведущая роль принадлежит вирусам гриппа, парагриппа, адено- и респираторно- синцитиальным, а также вирусно-вирусным ассоциациям. Превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитие синдрома крупа, является вирус парагриппа. На его долю приходится примерно половина всех вирусных ОСЛТ. Наряду с вирусами в развитии неблагоприятного (тяжелого, осложненного) течения ОСЛТ большую роль играет бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования.

Предрасполагающие факторы Анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость мышц- аддукторов, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. В слизистой оболочке и подслизистой основе - обилие лимфоидной ткани с большим количеством тучных клеток, сосудов и со слабым развитием эластических волокон. Неблагоприятные фоновые факторы: аномалии конституции (экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы); лекарственная аллергия; врожденный стридор; паратрофия; родовая травма, роды путем кесарева сечения; поствакцинальный период; сенсибилизация предшествующими частыми ОРВИ.

Механизм развития ОСЛТ Воспалительный и аллергический отек с клеточной инфильтрацией слизистой гортани (подскладочное пространство) и трахеи. Рефлекторный спазм мышц гортани. Гиперсекреция слизистых желез, скопление в области голосовой щели густой мокроты, корок, фибринозных или некротических наложений.

Триада симптомов Стридор«Лающий» кашель Осиплость голоса

Степени стеноза Стеноз гортани I степени (компенсированный). Характерно наличие клинических симптомов ларингита («лающий» кашель, осиплость голоса) на фоне ОРВИ. При физической нагрузке появляются признаки стридора (небольшое втяжение яремной впадины и надчревной области). Симптомов дыхательной недостаточности нет. В состоянии покоя дыхание совершенно свободное. Стеноз гортани II степени (субкомпенсированный). Появляются признаки дыхательной недостаточности бледность, периоральный цианоз, тахикардия. Ребёнок возбуждён, беспокоен. Кашель «лающий», голос осиплый, дыхание стридорозное с втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием вспомогательной мускулатуры и раздуванием крыльев носа. Стри-дор значительно уменьшается во сне. Просвет гортани ниже голосовой щели на 1/2 уже нормы.

Степени стеноза Стеноз гортани III степени (декомпенсированный). Выражены симптомы дыхательной недостаточности (цианоз губ, акроцианоз, бледность, потливость). Дыхание шумное с втяжением уступчивых мест грудной клетки и участием вспомогательной мускулатуры. Аускультативно дыхание ослаблено, затруднены как вдох, так и выдох. Тахикардия, снижение АД, тоны сердца глухие, дефицит пульса. Подскладочное пространство гортани сужено на 2/3 от нормы. Стеноз гортани IV степени (терминальное состояние, асфиксия). Состояние крайней тяжести за счёт дыхательной недостаточности и тяжёлой гипоксии. Дыхание поверхностное, аритмичное. Исчезают стридор и грубый кашель, нарастает брадикардия. Могут быть нарушения сознания и судороги. Брадикардия, снижение АД. Диаметр просвета гортани уменьшен более чем на 2/3 от нормы.

Лечение Ребёнка нельзя оставлять одного, его необходимо успокоить, взять на руки, так как форсированное дыхание при беспокойстве, крике усиливает явления стеноза и чувство страха. Можно назначить 5% раствор натрия бромида, настойки валерианы и пустырника. Наряду с этиотропным и симптоматическим лечением ОРВИ при стенозе I степени с целью уменьшения отёка слизистой оболочки гортани и более эффективного удаления патологического секрета из её просвета показаны горячие компрессы на область гортани, горячие ванны для рук и ног. При отсутствии высокой лихорадки и гемодинамических нарушений показана общая горячая ванна с температурой воды 39–40 °С. Эффективному откашливанию мокроты способствуют также создание в помещении, где находится ребёнок, атмосферы повышенной влажности (эффект «тропической атмосферы»), паровые и содовые или щёлочно-масляные ингаляции. Показано тёплое питьё (горячее молоко с содой или Боржоми). Разжижению и удалению мокроты из дыхательных путей способствуют отхаркивающие и муколитические препараты, вводимые внутрь или ингаляционным способом. Усилить кашлевой рефлекс можно надавливанием шпателем на корень языка. Учитывая значительное участие в развитии крупа инфекционно-аллергического компонента, целесообразно в комплекс терапевтических мероприятий включить антигистаминные препараты

Лечение С целью уменьшения отёка слизистой оболочки и снятия спазма применяют местно сосудосуживающие препараты и спазмолитики. При стенозе гортани II степени в комплекс проводимых мероприятий рекомендуется добавить глюкокортикоиды в виде ингаляций: гидрокортизон, будезонид через небулайзер, флутиказон (фликсотид) и др. По отображениям возможно парентеральное введение преднизолона. При стенозе III степени лечение рекомендуют проводить в отделении реанимации с использованием парокислородной палатки, куда должны поступать спазмолитические, муколитические и другие препараты. При резком возбуждении ребёнка используют натрия оксибутират и дроперидол. Обязательно назначение антибактериальных препаратов. Аспирацию мокроты из дыхательных путей производят с помощью электроотсоса.дыхательных При значительных нарушениях дыхания, недостаточной эффективности проводимой терапии (12 ч при стенозе II степени и 6 ч при стенозе III степени) показана назотрахеальная интубация после предварительной санационной прямой ларингоскопии. Стеноз IV степени требует реанимационных мер, интенсивной посиндромной терапии и является абсолютным показанием для проведения пролонгированной назотрахеальной интубации или, при невозможности, трахеотомии.