АО «Медицинский университет Астана» СРС на тему: Герпетическая инфекция и беременность. Подготовила: Шяхметова А.445ОМ Проверила: Тян В.В.

Введение Герпес (herpes) впервые был описан еще в древней Греции, Название этого вируса переводится с греческого языка "ползущий", С тех пор распространенность этого заболевания не стала меньше - сейчас эта инфекция встречается более чем у 90% населения земли. Предположительно на территории России и СНГ различными формами герпетической инфекции ежегодно инфицируется около 20 млн. человек

Этиология Возбудитель относится к семейству герпеса (Herpes viridae). Проникновение вируса в некоторые клетки (например, в нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки. Наоборот, клетка оказывает угнетающее влияние и вирус переходит в состояние латенции. Через некоторое время может происходить реактивация, что обусловливает переход латентных форм инфекции в манифестные. По антигенной структуре вирусы простого герпеса подразделяются на два типа.

Патогенез Источник заражения – больной или вирусоноситель. Передача инфекции осуществляется контактным, воздушно-капельным, трансплацентарным и трансфузионным путями. Проникновение вируса в области входных ворот при контактном или воздушно-капельном заражении сопровождается повреждением эпителия кожи или слизистой с последующим развитием регионарного лимфаденита и гематогенным распространением вируса с вирусемией и вирурией. Гематогенному распространению вируса способствуют адсорбция его на поверхности эритроцитов и поглощение лейкоцитами и макрофагами. Вирус герпеса обладает высокой нейротропностью и поэтому может длительное время персистировать в нервной ткани, не вызывая никаких болезненных проявлений. Локальный острый первичный герпес у детей чаще наблюдается в возрасте от 6 мес до 5 лет. Генерализованные формы встречаются преимущественно у новорожденных и детей с врожденными или приобретенными иммунодефицитами и другими отягощающими фоновыми состояниями.

Классификация По классификации ВОЗ герпесвирусы получили порядковые номера: ВПГ-1 - герпесвирус человека 1; ВПГ-2 - герпесвирус человека 2; ВЗВ - герпесвирус человека 3; ВЭБ - герпесвирус человека 4; ЦМВ - герпесвирус человека 5; недавно выделенные герпесвирусы человека получили порядковые номера 6, 7, 8. Семейство герпесвирусов включает 3 подсемейства: α - herpesvirinae: ВПГ-1, ВПГ-2, ВЗВ; β - herpesvirinae: ЦМВ, ГВ-6,7; γ - herpesvirinae: ВЭБ, ГВ-8.

По кратности заболевания: - первый клинический эпизод; - рецидивирующий герпес. По распространенности: Локальная генерализованная По формам выделяют: - манифестную, включая геморрагическую; - атипичную; - абортивную; - субклиническую.

Клинические формы Первичный герпес в типичных случаях начинается с локальных симптомов: болей, высыпаний на коже больших и малых половых губ, промежности, слизистой влагалища и шейке матки, дизурии, уретральных и вагинальных выделений, болезненности в паху. Инкубационный период, как правило, колеблется от трех до семи суток. Очень высок процент (до 60%) атипичного течения, когда единственным симптомом инфекции являются вагинальные выделения. Изменения могут проявляться в виде зуда, жжения, эритемы, отечности, единичных или сгруппированных везикул и папул, эрозии и язв, которые разрешаются к 6–12 дню. После отторжения корочек происходит эпителизация пораженных участков без существенных изменений кожи и слизистых оболочек. Иногда в области пузырьков некоторое время сохраняется гиперемия и пигментация

Клинические формы Клиническая картина при рецидивирующем генитальном герпесе напоминает вариант острого его течения. При рецидивах обычно слабее, чем при первичной острой инфекции, выражены экссудативные процессы, более длительно протекает заживление.

Клинические формы Наиболее тяжело протекает генерализованная форма герпетической инфекции, характеризующаяся множественным поражением органов и систем организма. генерализованная герпетическая инфекция у женщин развивается преимущественно в III триместре беременности и почти всегда ассоциируется с первичным заражением вирусом простого герпеса. Генерализация инфекции происходит постепенно. Первыми вовлекаются в патологический процесс половые органы, влагалище и шейка матки, являющиеся входными воротами инфекции. В 1/3 случаев первичный очаг локализуется на губах, в полости рта, гортани, иногда на коже

1) При манифестной форме герпеса: Единичные или множественные сгруппированные пузырьковые элементы полициклической фестончатой формы с серозным содержимым, нередко расположенные билатерально, на гиперемированном основании. После вскрытия везикул образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом эрозии 2-4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия (следствие слияния) с гладким дном и непокрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата; увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов. 2) При атипичных формах Г: гиперемия и отечность области поражения при отсутствии патологических высыпаний, рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, самостоятельно эпителизирующиеся в течение нескольких дней: а) при «зудящей» форме генитального герпеса: периодическое локальное появление выраженного зуда и (или) жжения в области наружных половых органов при незначительном покраснении слизистой оболочки половых органов в очаге; г) при геморрагической форме: единичные или множественные везикулы с геморрагическим содержимым; д) при абортивной форме: единичное пятно (или папула) без присутствия типичных везикул, разрешающихся в течение нескольких дней самостоятельно; 3) При малосимптомной форме герпеса: наличие одной или нескольких микротрещин, сопровождающихся незначительным зудом и характеризующихся кратковременным (менее суток) появлением (в отдельных случаях возможно отсутствие субъективных ощущений).

Течение беременности ВПГ занимает второе место после краснухи по тератогнности.краснухи Установлено, что внутриутробное инфицирование плода ВПГ может происходить: трансплацентарное, трансцервикально или восходящим путем из инфицированного родового канала и гениталий; трансовариально из полости малого таза по маточным трубам. Инфицирование новорожденного может происходить: в процессе родов при прохождении плода через родовые пути; после родов (аэрогенно или при контакте с инфицированным медицинским персоналом, инструментарием, при нарушении санитарно- противоэпидемического режима, через молоко)

Влияние герпетической инфекции на течение беременности и состояние плода обусловлено двумя основными механизмами Во-первых, возможно инфицирование плаценты, околоплодных вод и оболочек, а также самого плода. Это может привести к повреждению плаценты, оболочек, тератогенным изменениям в тканях эмбриона и плода, к развитию локальных или генерализованных поражений, а также к латентной инфекции плода, с последующими клиническими проявлениями в постнатальном периоде. Во-вторых, возможно влияние ГИ с развитием у беременной лихорадки, нарушений функции фетоплацентарной системы, гомеостаза, гормонального баланса. Указанные причины могут приводить к ранним и поздним выкидышам, задержке развития беременности, преждевременным родам, антенатальной гипотрофии, гипоксии, уродствам и гибели плода, развитию врожденных форм инфекции у новорожденных

Частота инфицирования новорожденного при наличии у беременной первичной герпетической инфекции достигает %, тогда как при рецидивирующей – 5%. Такое различие обусловлено тем, что при рецидивирующей форме инфекции интенсивность и продолжительность выделения вируса меньше, чем при первичной. Кроме того, защитное действие оказывают специфические антитела, пассивно передающиеся новорожденному от матери, страдающей рецидивирующей формой герпетической инфекции. Следует иметь в виду, что внутриутробное инфицирование плода может происходить как при первичной, так и при рецидивирующей герпетической инфекции.

Лабораторная диагностика - Определение в сыворотке крови ИФА- методом специфических антител: Jg M, Jg G, Jg A: обнаружение АТ к вирусу ВПГ; - ПЦР в биологическом материале: обнаружение ДНК вируса ВПГ; - Определение вируса герпеса в биологическом материале в реакции иммунофлуоресценции: обнаружение антигена и антител к ВПГ.

Инструментальные исследования 1) Цистоуретроскопия: обнаружение воспалительной реакции слизистой уретры – эрозии, язвы, инфильтрация, стриктуры; 2) Кольпоскопия: обнаружение эрозии, язвенных поражений, кист, объемных образований.

Ведение беременности и лечение первичного герпеса При совпадении первичного эпизода заболевания с первым триместром беременности целесообразно беременность прервать. Предпринимая все меры по сохранению беременности, следует придерживаться выжидательной тактики и планировать вагинальные роды (IV, С). Постоянный прием ацикловира по 400 мг три раза в день в последние 4 недели беременности может предупредить развитие рецидива к моменту родов и, следовательно, отпадет необходимость в кесаревом сечении

- Заражение в третьем триместре (IV, С) при возникновении эпизода ГГ за 6 недель до родов, рекомендуется проведение кесарева сечения во всех случаях, поскольку в этом случае очень велик риск выделения вируса из половых путей во время родов (Ib, Б). Постоянный прием ацикловира по 400 мг три раза в день в последние 4 недели беременности может предупредить развитие рецидива к моменту родов. В случае если нельзя провести кесарево сечение, показано противовирусное лечение ацикловиром матери и ребенка

Лечение беременных женщин с рецидивирующим герпесом женщинам с рецидивирующим течением Г при отсутствии клинических симптомов ГГ или наличия коротких эпизодов к моменту родов кесарево сечение не показано и противовирусная терапия не проводится. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): - Ацикловир (Ib, A) (таблетки 200, 400, 800 мг); - Валацикловир (таблетки 125, 250 мг); - Фамцикловир (таблетки 500, 1000 мг).

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): - Комплексное соединение растительных протеинов и флавоноидов в гликозилированной форме (капли для внутреннего и наружного применения во флаконе-капельнице, 30, 50 мл); - Оксодигидроакридинила ацетат натрия (раствор для внутримышечного введения в ампулах); - Интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный, Таурин (суппозитории для вагинального или ректального введения); - Очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum (раствор для в/в введения в ампулах 0,04 мг/мл 5 мл, суппозитории ректальные); - Меглюмина акридонацетат (раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах 125 мг/мл).

Профилактические мероприятия: - Своевременное выявление, обследование и лечение половых партнеров; - Исключение беспорядочных половых связей в последствие; - Массовая профилактическая пропаганда, предусматривающая понятие личной и общественной профилактике ИППП через средства массовой информации, памятки и мультимедийные программы; - Индивидуальные консультации и профилактические беседы с родителями и учащимися старших классов по вопросам межличностных отношений, полноценной информации о сексуальных отношениях, последствий раннего начала половой жизни, нежелательной беременности, разъяснение правил безопасного секса (применение презерватива); - В кабинетах приема врачей дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов, кабинетах профилактических осмотров ввести часы приема с целью консультирования по способам предотвращения или снижения риска инфицирования герпетической инфекцией и другими ИППП; - Подготовка волонтеров, учащихся образовательных учреждений для проведения бесед о безопасном поведении и распространении литературы информационно-образовательного характера по вопросам профилактики ИППП.

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, Европейское руководство по ведению больных по ЗППП г.- Журнал ю- 111 с. 2. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем и урогенитальными инфекциями г.- с Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12./ p Европейское руководство по ведению больных по ЗППП г.- Журнал ю- 111 с. 2. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем и урогенитальными инфекциями г.- с Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12./ p Casper C., Wald A. Condom use and the prevention of genital herpes acquisition. // Herpes. 2002