АО Медицинский Университет Астана СРС Тема: «Поведенческие расстройства, связанные с нарушением сна и сексуальные нарушения » Выполнил: Группа: Факультет : Проверила: Астана – 2016 г.

План: І. Введение. ІІ. Основная часть: Расстройства сна неорганической этиологии Бессонница неорганической этиологии Сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии Снохождение Ужасы во время сна Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями Отсутствие или потеря сексуального влечения Недостаточность генитальной реакции Оргазмическая дисфункция ІІІ. Заключение. Литература.

І. Введение: Трудное поведение может наблюдаться у лиц без психического заболевания, и не у всех психически больных бывает такое поведение. Частично совпадающая площадь первого и второго кругов отражает пациентов с трудным поведением и психическим расстройством. У некоторых лиц такое поведение может быть основным диагностическим критерием (например, расстройство пищевого поведения, расстройства личности, половые извращения и т. п.) или вторичным признаком (например, самоповреждение при депрессии, агрессивность, обусловленная бредовыми идеями при шизофрении, а также блуждание при деменции). Разумеется, трудное поведение может просто сосуществовать и нередко предшествовать развитию психического расстройства (например, у индивида, совершившего насильственное преступление, в последующем развивается депрессивное расстройство).

Расстройства сна неорганической этиологии Эта группа расстройств включает: а) диссомнии: первично психогенные состояния, при которых основным является эмоционально обусловленное нарушение количества, качества или времени сна, то есть инсомния, гиперсомния и расстройство цикла сон - бодрствование. б) парасомнии: возникающие во время сна анормальные эпизодические состояния; в детском возрасте они связаны в основном с развитием ребенка, а у взрослых они являются преимущественно психогенными, то есть снохождение, ночные ужасы и кошмары.

Во многих случаях расстройство сна является одним из симптомов другого расстройства, психического или соматического. Даже если специфическое расстройство сна представляется клинически независимым, в его развитии принимают участие многие комбинирующиеся психические и/или физические факторы. Вопрос о том, является ли расстройство сна в данном конкретном случае независимым состоянием или просто одним из признаков другого расстройства (классифицируемого в других разделах V Класса или в других Классах МКБ-10), должен решаться на основании клинической картины и течения данного расстройства, а также терапевтических приоритетов во время консультации. В любом случае, если расстройство сна находится среди основных жалоб, оно должно диагностировать с я. Предпочтительно указывать диагноз специфического расстройства сна наряду со всеми другими соответствующими диагнозами, необходимыми для адекватного описания психопатологических и/или патофизиологических особенностей данного конкретного случая.

Бессонница неорганической этиологии Бессонница представляет собой состояние с неудовлетворительной продолжительностью и/или неудовлетворительным качеством сна на протяжении значительного периода времени. При диагностике бессонницы не следует придавать решающего значения фактической степени отклонения от той продолжительности сна, которую принято считать нормальной, потому что некоторые лица имеют минимальную длительность сна и все же не считают себя страдающими бессонницей. И наоборот, бывают люди, сильно страдающие от плохого качества сна, тогда как продолжительность их сна субъективно и/или объективно оценивается как находящаяся в пределах нормы.

Среди лиц, страдающих бессонницей, наиболее частой жалобой является трудность засыпания, далее следуют жалобы на трудности сохранения состояния сна и на раннее окончательное пробуждение. Тем не менее, обычно больные предъявляют сочетание этих жалоб. Для бессонницы характерно развитие в периоды повышения стрессовых влияний, и она чаще встречается среди женщин, пожилых лиц, а также при психологических нарушениях и в неблагоприятных социо- культуральных условиях. Когда бессонница носит рецидивирующий характер, она может привести к чрезмерному страху ее развития и озабоченности ее последствиями. Таким образом, создается порочный круг с тенденцией к сохранению проблем у больного.

Лица с бессонницей описывают у себя чувство напряженности, тревогу, беспокойство или сниженное настроение когда наступает время ложиться спать, а также чувство скачки мыслей. Они часто обдумывают возможности выспаться, личные проблемы, состояние здоровья и даже смерть. Избавиться от напряжения они часто пытаются приемом лекарственных средств или алкоголя. По утрам у них нередко возникает чувство физической и умственной усталости, а днем для них характерно сниженное настроение, обеспокоенность, напряженность, раздражительность и озабоченность своими проблемами.

Диагностические указания: Основными клиническими признаками для достоверного диагноза являются следующие: а) жалобы на плохое засыпание, трудности сохранения сна или на плохое качество сна; б) нарушение сна отмечается как минимум три раза в неделю на протяжении по меньшей мере одного месяца; в) имеет место озабоченность в связи с бессонницей и ее последствиями как ночью, так и в течение дня; г) неудовлетворительная продолжительность и/или качество сна или вызывают выраженный дистресс, или препятствуют социальному и профессиональному функционированию.

Здесь должно кодироваться расстройство, при котором единственной жалобой больного является неудовлетворенность продолжительностью и/или качеством сна. Наличие других психиатрических симптомов, таких как депрессия, тревога или обсессия, не исключает диагноза бессонницы в том случае, если она является первичной жалобой или хронический характер и тяжесть бессонницы заставляют больного считать ее первичным расстройством. Другие сосуществующие расстройства должны кодироваться в том случае, если они достаточно выражены и постоянны, чтобы оправдать их лечение. Следует отметить, что большинство больных с хронической бессонницей обычно обеспокоены лишь нарушением своего сна и отрицают существование каких-либо эмоциональных проблем. Таким образом, прежде чем исключить психологическую основу этого расстройства необходимо провести тщательную клиническую оценку.

Сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии Гиперсомния определяется как состояние или повышенной сонливости в дневное время и приступов сна (которые не объясняются недостаточной продолжительностью сна в ночное время), или пролонгированного перехода к состоянию полного бодрствования после пробуждения. При отсутствии отчетливых данных за органическую этиологию это состояние обычно сочетается с психическими расстройствами. Оно часто обнаруживается как проявление депрессивного состояния при биполярном аффективном расстройстве (F31.3 х, F31.4 или F31.5 х), рекуррентном депрессивном расстройстве (F33.-) или при депрессивном эпизоде (F32.-). Тем не менее, критерии диагноза другого психического расстройства иногда не выявляются, хотя часто имеются некоторые свидетельства психопатологической основы для этой жалобы. Некоторые больные сами устанавливают связь между своей тенденцией засыпать в неподходящее время и некоторыми неприятными переживаниями днем. Другие пациенты отрицают такую связь даже когда умелый клиницист выявляет наличие таких неприятных переживаний. В других случаях нельзя с легкостью установить эмоциональные или другие психологические факторы, хотя предполагаемое отсутствие органических факторов подразумевает, что гиперсомния скорее всего имеет психогенное происхождение.

Диагностические указания: Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки: а) повышенная сонливость в дневное время или приступы сна, причиной которых не является недостаточная продолжительность сна, и/или пролонгированный переход к состоянию полного бодрствования после пробуждения (опьянение сном); б) это расстройство сна отмечается ежедневно на протяжении более одного месяца или в виде повторяющихся периодов более короткой продолжительности и приводит к выраженному дистрессу или препятствует социальному или профессиональному функционированию; в) отсутствие дополнительных симптомов нарколепсии (катаплексия, паралич сна, гипнагогические галлюцинации) или клинических признаков апноэ сна (ночная остановка дыхания, повторяющиеся типичные храпящие звуки и пр.); г) отсутствие неврологического или соматического состояния, симптомом которого может быть сонливость в дневное время.

Если гиперсомния развивается только как один из симптомов психического расстройства, такого как аффективное расстройство, то должно диагностироваться основное расстройство. Однако, если гиперсомния является доминирующей жалобой у больных с другими психическими расстройствами, то диагноз психогенной гиперсомнии должен устанавливаться в качестве дополнительного. Когда другой диагноз не может быть установлен, регистрируется только код настоящей рубрики.

Дифференциальный диагноз: Важной является дифференциация гиперсомнии от нарколепсии. При нарколепсии (G47.4) обычно присутствуют один или более из дополнительных симптомов, таких как катаплексия, паралич сна и гипнагогические галлюцинации; приступы сна непреодолимы и более освежающий, а ночной сон фрагментирован и сокращен. В отличие от этого, при гиперсомнии приступы сна на протяжении дня обычно более редки, хотя каждый из них продолжительнее, больной часто способен предотвратить их развитие, ночной сон обычно продолжителен и существуют значительные трудности в достижении полного состояния бодрствования после пробуждения (опьянение сном).

Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии Расстройство режима сна - бодрствования определяется как отсутствие синхронности между режимом сна - бодрствования у данного индивидуума и тем режимом сна - бодрствования, который предполагают средовые условия, что приводит к жалобам на бессонницу или гиперсомнию. Это расстройство может быть психогенной или предположительно органической природы в зависимости от относительного участия в его происхождении психологических или органических факторов. У лиц с неорганизованным и меняющимся графиком сна часто отмечаются существенные психологические нарушения, обычно сочетающиеся с различными психиатрическими состояниями, такими как личностные нарушения и аффективные расстройства. У больных с частой сменой графика работы или путешествующих через часовые пояса времени циркадная дисрегуляция является в своей основе биологической, хотя может играть роль и сильный эмоциональный компонент, поскольку многие из этих людей находятся в состоянии дистресса. Наконец, у некоторых людей бывает опережение фазы сон - бодрствование относительно желаемого режима, что может быть обусловлено внутренней неисправностью циркадного осциллятора (биологических часов) или аномалиями усвоения сигналов времени, которые управляют биологическими часами (последнее фактически может быть связано с эмоциональными и/или когнитивными нарушениями).

Диагностические указания: Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки: а) индивидуальный режим сна - бодрствования десинхронизирован относительно желаемого графика, соответствующего конкретным социальным требованиям и разделяемого большинством людей в том же социальном окружении; б) больной страдает от бессонницы в течение основного периода сна и от гиперсомнии в период бодрствования почти ежедневно на протяжении минимум одного месяца или повторяющимися эпизодами более короткой продолжительности; в) неудовлетворительные продолжительность, качество и время сна приводят к выраженному дистрессу или препятствуют социальному или профессиональному функционированию.

Если нельзя выявить психиатрическую или соматическую причину расстройства, то следует использовать только настоящий код. Тем не менее, наличие психиатрических симптомов, таких как тревога, депрессия или гипомания, не исключает диагноз расстройства режима сна - бодрствования неорганической природы в том случае, если это расстройство доминирует в клинической картине. При достаточной выраженности и стойкости других психиатрических симптомов специфическое психическое расстройство следует диагностировать отдельно. Включается: - психогенная инверсия циркадного ритма; - психогенная инверсия никтогемерального ритма; - психогенная инверсия ритма сна.

Снохождение (сомнамбулизм) Снохождение или сомнамбулизм является состоянием измененного сознания, при котором сочетаются феномены сна и бодрствования. Во время эпизода снохождения больной поднимается с постели обычно в первую треть ночного сна и ходит, обнаруживая низкие уровни осознавания, реактивности и моторных навыков. Иногда при снохождении больной покидает спальню и временами может фактически выйти из дома и, таким образом, подвергнуться значительному риску травмы во время эпизода. Чаще всего, однако, он тихо возвращается в постель без посторонней помощи или если его осторожно отводит другой человек. При пробуждении от эпизода снохождения или на следующее утро воспоминание о происшедшем обычно отсутствует.

Имеется тесная связь между снохождением и ночными ужасами во время сна (F51.4). Они рассматриваются как расстройства пробуждения, в частности пробуждения после наиболее глубоких стадий сна (стадии 3 и 4). У многих больных отмечается наследственная отягощенность одним из этих состояний, а также оба этих состояния в анамнезе. Более того, оба расстройства гораздо более распространены в детском возрасте, что указывает на роль факторов онтогенетического развития в их этиологии. Кроме того, в некоторых случаях начало этих состояний совпадает с фебрильным заболеванием. Если они сохраняются и после детского возраста или впервые наблюдаются в зрелом возрасте, то оба этих состояния имеют тенденцию сочетаться с существенными психологическими нарушениями. Эти состояния могут также впервые возникать в позднем возрасте или ни ранних стадиях деменции. Основываясь на клиническом и патогенетическом сходстве снохождения и ужасов во время сна, а также том факте, что дифференциальная диагностика этих расстройств обычно зависит от того, какое из этих расстройств является преобладающим, оба они в последнее время считаются частью одного нозологического континуума. Однако, чтобы не идти вразрез с клинической традицией и чтобы подчеркнуть различия в интенсивности клинических проявлений, в данной классификации выделены отдельные коды для этих расстройств.

Диагностические указания: Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки: а) основной симптом заключается в одном или более эпизодах подъема с постели и хождения, что обычно имеет место в первую треть ночного сна; б) во время эпизода у больного пустое выражение лица с пристальным взглядом; он слабо реагирует на попытки окружающих повлиять на его поведение или вступить с ним в общение и требуются значительные усилия чтобы разбудить его; в) при пробуждении (после эпизода или на следующее утро) воспоминание об эпизоде отсутствует; г) через несколько минут по пробуждении от эпизода отсутствуют нарушения психической активности или поведения, хотя вначале может быть короткий период некоторой спутанности и дезориентировки; д) отсутствие данных за органическое психическое расстройство, такое как деменция, или физическое расстройство, такое как эпилепсия.

Дифференциальный диагноз: Снохождение должно дифференцироваться от психомоторных эпилептических приступов. Психомоторная эпилепсия очень редко проявляется в ночное время. Во время эпилептического приступа больной совершенно не реагирует на окружающие стимулы и частыми являются персеверативные движения, такие как глотание и потирание руками. Диагноз подтверждается наличием эпилептических разрядов на ЭЭГ, хотя судороги сами по себе не исключают возможность сосуществующего с ними снохождения.

Ужасы во время сна (ночные ужасы) Ужасы во время сна или ночные ужасы представляют собой ночные эпизоды крайнего ужаса или паники, сочетающихся с интенсивными вокализациями, подвижностью и высокими уровнями вегетативной активности. Больной садится или поднимается с паническим криком обычно в течение первой трети ночного сна, часто бросается к двери, как бы пытаясь бежать, хотя он очень редко покидает комнату. Попытки других людей оказать влияние на состояние ночного ужаса могут фактически привести к еще более интенсивному страху, поскольку индивидуум не только относительно слабо реагирует на подобные усилия, но на несколько минут может стать дезориентированным. При пробуждении воспоминание об эпизоде обычно отсутствует. Учитывая эти клинические характеристики, следует отметить, что больной подвержен большому риску травмирования во время эпизодов ночных ужасов.

Диагностические указания: Основными клиническими признаками для достоверного диагноза являются следующие: а) основным симптомом являются один или более эпизодов пробуждения от сна с паническим криком; эти эпизоды характеризуются интенсивной тревогой, подвижностью и вегетативной гиперактивностью, в частности тахикардией, учащенным дыханием, расширением зрачков и потением; б) зти повторяющиеся эпизоды в типичных случаях длятся от 1 до 10 минут и обычно возникают в первую треть ночного сна; в) больной слабо реагирует на попытки других людей повлиять на эпизоды ужасов во время сна, и такие попытки почти всегда приводят к дезориентировке и персеверативным движениям в течение по меньшей мере нескольких минут; г) воспоминание о событии, если и имеется, то очень ограниченное (обычно 1-2 фрагментарных образа); д) отсутствие данных за соматическое расстройство, такое как опухоль мозга, или эпилепсию.

Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями Половые расстройства проявляются в различных вариантах неспособности индивидуума участвовать в половой жизни в соответствии с его желанием. Могут иметь место чувство удовлетворения, отсутствие удовлетворения, отсутствие физиологических реакций, необходимых для полноценного сексуального взаимодействия (например, эрекции) или невозможность контролировать или переживать оргазм. Сексуальная реакция представляет собой психосоматический процесс, и в происхождении сексуальных расстройств обычно принимают участие и психологические и соматические факторы. Может оказаться возможным выявить несомненно психогенную и органическую этиологию, но чаще, особенно при таких проблемах как отсутствие эрекции или диспареуния, трудно определить относительное значение психологических и/или органических факторов. В таких случаях нарушение следует определить как состояние смешанной или неуточненной этиологии.

Сексуальные дисфункции связаны с нарушением тех фаз рефл екторного сексуальногоцикла, которые опосредованы сбаланс ированным взаимодействием симпатического и парасимпати ческогоотделов нервной системы. Причиной десинхронизации или подавления рефлекторных реакций поллюции иэякуляции у мужчины и сокращений влагалища у женщины могут быть влияния со стороны центральнойнервной системы, а также гормональные, неврологические или сосудистые нарушения. Се ксуальныедисфункции могут отмечаться в течение всей жиз ни (первичные) или возникать после периода нормальногофунк ционирования (вторичные).

Они бывают генерализированными ограничиваются определенными ситуациями с определенными партнерами

Психологические причины дисфункций включают: ненависть к партнеру; страх перед близостью, утратойконтроля над ситуацией, зависимостью или беременностью; а также чувство вины, подавленность или тревогу, порождаемые супружеским разладом, стрессогенными жизненными ситуациями, старением или неопытностью. После нескольких неудач существенным фактором развивающейся ди сфункции становитсястрах неудачи.

Отсутствие или потеря сексуального влечения Потеря полового влечения является основной проблемой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным затруднениям, таким как отсутствие эрекции или диспареуния. Отсутствие полового влечения не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но делает половую активность менее вероятной. Включается: - фригидность; - Снижения сексуального влечение; - Гипоактивное сексуальное влечение.

Недостаточность генитальной реакции У мужчин основная проблема заключается в расстройстве (дисфункции) эрекции, то есть затруднения в наступлении или поддержании эрекции, достаточной для проведения удовлетворительного полового акта. Если в некоторых ситуациях эрекция возникает нормально, например, при мастурбации, во время сна или с другим партнером, то причина нарушения скорее всего является психогенной. В других случаях правильная диагностика расстройства (дисфункции) эрекции неорганической природы зависит от специальных исследований (например, измерения ночных реакций полового члена) или реакции на психологическую терапию.

У женщин основная проблема заключается в сухости влагалища или отсутствии увлажнения. Причина может быть психогенной или соматогенной (например, инфекционной), или речь идет об эстрогенной дефицитарности (например, после менопаузы). Женщины редко жалуются на первичную сухость влагалища, если только она не выступает как симптом эстрогенной дефицитарности после менопаузы.

Включается: - Расстройство полового возбуждения у женщин; - Расстройство эрекции у мужчин; - Психогенная импотенция.

Оргазмическая дисфункция Оргазм не возникает или заметно задерживается. Это может иметь ситуационный характер (то есть возникает лишь в определенных ситуациях), и в таком случае этиология скорее всего является психогенной. В других случаях оргазмическая дисфункция инвариабельна, и физические или конституциональные факторы могут быть исключены только на основании положительной реакции на психологическую терапию. Оргазмическая дисфункция чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. Следует отметить: Физиологически в норме у мужчин оргазм тесно связан с семяизвержением. Поэтому в эту подрубрику следует включать также задержки и отсутствие семяизвержения. Включаются: - ингибированный оргазм мужской (женский); - психогенная аноргазмия; - ингибированное семяизвержение у мужчин; - психогенное анэякуляторное расстройство.

Расстройства оргазма у 41% больных I группы возникли после периода нормальной половой жизни на фоне психотравмирующей ситуации (супружеская измена, потеря близкого человека, нежеланные аборты (по настоянию партнера) и пр.) и носили парциальный характер (отсутствие коитального оргазма). У остальных больных оргазмические расстройства наблюдались с начала половой жизни. У больных с тревожно- депрессивным расстройством и неврастенией помимо нарушений оргазма наблюдалось снижение либидо, выражающееся в низкой половой предприимчивости (в том числе мастурбаторной активности). У 30% женщин с тревожно- фобическим расстройством половое влечение не ослабевало, однако вследствие внутрисемейных конфликтов урежалась частота оргазма, а у лиц с коитальной аноргазмией данная ситуация становилась причиной ее актуализации.

ІІІ. Заключение: Какими бы ни были условия и правовые рамки, организация лечения пациентов с трудным поведением обычно требует огромных ресурсов. Нередко ведущей может быть единственная организация, но потребуется сотрудничество нескольких структур. В каждом учреждении в обследовании и лечении пациентов должны участвовать специалисты разного профиля. Важно собрать биографическую информацию из разных источников, чтобы обосновать возникновение и развитие трудного поведения и свести к минимуму связанный с ним риск. Подробное изучение историй болезни, учебных и общественных характеристик пациентов требует много времени, но оно необходимо для того, чтобы выяснить, насколько успешными были предшествующие обоснования диагноза и применяемые вмешательства. Следует провести (по показаниям) медицинские исследования в отношении наличия какого-либо сопутствующего соматического или психического расстройства. Если предполагается причинная связь, необходимо определить ее направленность. Информацию следует собирать из разных источников, включая самоотчеты пациентов, интервью с членами семьи и лицами, осуществляющими за ними уход, а также в процессе непосредственного наблюдения за поведением. Ведение пациентов должно осуществляться в соответствии с последовательной проверкой отдельных гипотез.

Литература: Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. (около 3000 терминов), 1995 г.* Браун Д., Педдер Дж. Введение в психотерапию: Принципы и практика психодинамики, М.: Независимая фирма "Класс", с* Брауэр А. Техника продленного оргазма. Здоровье человека. * Бурлачук Л., Кочарян А., Жидко М. Психотерапия.Учебник для ВУЗов, Киев, 2003* Вайсс Дж. Как работает психотерапия: Процесс и техника - М.: Независимая фирма Класс, с. (Библиотека психологии и психотерапии). *