TRAUMATISMO ABDOMINAL 2012

EDGARDO AGUILAR HERNANDEZ MD 2012

TRAUMATISMO ABDOMINAL ESTADISTICAS DE BOGOTA COLOMBIA 2004

LESIONES GÁSTRICAS

EMPALAMIENTO LESIONES RECTALES

EMPALAMIENTO

A lo largo de la historia, el ser humano ha estado sometido a múltiples traumatismos, tanto por contusiones como por lesiones penetrantes. Primeramente fueron las agresiones por animales salvajes, las precipitaciones, las catástrofes naturales y las pugnas o agresiones en la tribu o con otras tribus. Posteriormente aparecen el cuchillo, la lanza, el arco y la flecha; y el problema se complica más tarde con la aparición de las armas de fuego. En 1899 muere la primera persona atropellada por un automóvil y muy rápidamente estas lesiones ocuparían un lugar preponderante en la traumatología de la vida civil, aunque tampoco se debe pasar por alto el desarrollo del transporte aéreo, marítimo y ferroviario. TRAUMATISMO ABDOMINAL HISTORIA

TRAUMA. TRAUMA. Intercambio de energía entre un objeto externo y un organismo, siendo la magnitud del daño tisular, proporcional a la cantidad de energía que ha sido intercambiada. FUENTE: American College of Surgeons. ATLS

DEFINICION. El trauma abdominal se produce debido a la acción violenta de agentes que provocan lesiones de diferente magnitud y gravedad en el abdomen, en su pared(continente), en su contenido(vísceras) o en ambos a la vez. EPIDEMIOLOGIA: El trauma abdominal representa en nuestro medio, la primer causa de morbilidad producto de la violencia civil en Jóvenes del sexo masculino. El trauma abdominal está presente en muchos de los accidentes fatales y contribuye junto al TCE, en el aumento creciente de los índices de mortalidad por trauma.

ETIOLOGIA. TRAUMA CERRADO. - Accidentes de transito. (Colisiones, Atropellados) - Caídas, - Golpes(Vapuleados). - Soterrados. TRAUMA PENETRANTE. - Armas de fuego. - Armas u objetos corto punzantes. - Empalamientos. - Accidentes de trabajo. - Explosiones (esquirlas).

Trauma abdominal. TRAUMA CERRADO.

Trauma abdominal. TRAUMA CERRADO.

CLASIFICACION. A. SEGÚN AGENTE CAUSAL. 1. T. CERRADO( CONTUSO). No hay solución de continuidad en pared abdominal, Agente causal es de superficie roma o plana. - Accidentes transito (Colisiones - Atropellos.) - Caídas Altura o Traumas objetos contundentes. - Aplastamientos, Soterrados. 2. T. ABIERTO( HERIDA ). Hay solución continuidad en pared abdominal, Agente: armas u objetos cortantes o penetrantes. - Armas fuego. Armas blancas. - Empalamientos, Objetos cortantes o punzantes, - Explosiones (esquirlas).

CLASIFICACION. B. SEGÚN INVASION PERITONEO PARIETAL. Las heridas pueden lesionar pared abdominal y además a las vísceras internas. El límite es el peritoneo parietal. 1. HERIDAS PENETRANTES: Penetran peritoneo parietal. Existe alta posibilidad de lesionar órganos internos de cavidad abdominal. 2. HERIDAS NO PENETRANTES: No penetran peritoneo parietal. El daño esta limitado a lesiones de la pared abdominal.

CLASIFICACIÓN DE HERIDAS DE QUÉNU /Cap_09_Trauma%20abdominal.htm /Cap_09_Trauma%20abdominal.htm

EPIPLOCELE: (Del griego epiplós, epiplón, y kéle, hernia). Hernia del epiplón. EVISCERACION: cuando las vísceras salen de la cavidad abdominal. GRADOS: I: Las vísceras no llegan a piel. I: Las vísceras no llegan a piel. II: El borde mesentérico de la víscera llega a piel. II: El borde mesentérico de la víscera llega a piel. III: El borde mesentérico sobrepasa piel. III: El borde mesentérico sobrepasa piel. TRAUMATISMO ABDOMINAL

MECANISMO DE LESION: CONSIDERACIONES: 1. La pared abdominal contraída es un mecanismo protector que evita lesiones graves. Al existir una relajación de la pared puede favorecerlas. 2. Las vísceras sólidas congestionadas con sangre o bilis suelen favorecer lesiones más graves, 3. Las vísceras huecas llenas pueden llegar a estallar, pero si están vacías no sufren muchas lesiones.

MECANISMO DE LESION: TRAUMA CERRADO: Fuerzas de compresión, deformación, estiramiento y corte. Magnitud de lesion va en relación directa con: 1. Masa de objetos involucrados. 2. Aceleración y desaceleración. 3. Dirección durante el impacto. TRAUMA PENETRANTE: Destrucción o separación de tejidos en trayecto penetrado, creando una cavidad que los separa de su posición normal. El tamaño de la cavidad va en relación directa con: 1. Número partículas impactadas por el objeto. 2. Diámetro frontal del objeto.

TRAUMA CERRADO. MECANISMO DE LESION. 1. COMPRESION: Aplicación fuerzas que se producen al superar la capacidad de estos de absorber energía. Ej. Ruptura vísceras, meso.. 2. SOBRE-PRESION (COMPRESION EXTREMA). Energía produce aumento presión en paredes de una cavidad, sin afectar áreas adyacentes, hay ruptura en su punto mas débil. Ej. Perforación intestinal 3. AUMENTO PRESION ABDOMINAL. Fuerza sobre tejidos y magnitud incrementan presión intrabdominal provocando lesiones de diferente gravedad. Ej. Caídas altura. 4. ACELERACION-DESACELERACION (DESGARRO). Se producen 2 tipos de desgarro, cuando 2 órganos o partes del mismo, se aceleran o desaceleran al mismo tiempo a diferente velocidad. Ej. Lesion hilios hepático, renal, I. delgado.

TRAUMATISMO PENETRANTE. MECANISMO DE LESION: El daño es provocado por destrucción o separación de los tejidos a lo largo del trayecto penetrado. 1.HERIDAS ARMA BLANCA. Son penetraciones baja velocidad, morbi-mortalidad esta directamente relacionada con el órgano afectado. Complicaciones dependen de: - Tipo arma y materiales en tejidos, (trozos ropa, cuerpos extraños) - Derrame contenido vísceras en cavidad a partir de la lesión. 2. EMPALAMIENTOS. Daño producido depende sitio afectado, Hay alto riesgo de lesiones directas e infección, según tipo objeto involucrado.

3. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO. a. Lesiones dependen de la balística del arma y el trayecto del proyectil en tejidos y órganos afectados. b. Potencial destructivo del proyectil es debido a energía cinética en el impacto y su eficiencia en disiparla en el tejido u órgano afectado. c. La velocidad es el aspecto más relevante en el poder destructivo de los proyectiles, a mas velocidad mas daño. 1. Alta velocidad: >914 m/seg. 2. Mediana: 305–914 m/seg. 3. Baja velocidad: <305 m/seg.

3. HERIDAS POR ARMA FUEGO. Proyectiles que sufren fragmentación y "caída", tienen un poder destructivo mayor a una velocidad dada. Armas de fuego de baja velocidad producen daño por mecanismos de aplastamiento y desgarro, mientras que las de alta velocidad inducen además cavitación tisular. CAVITACION TISULAR. Un proyectil al penetrar transmite energía, formando una cavidad rodeada de áreas de necrosis, con un cono de tejido circundante viable, pero muy susceptible de sufrir necrosis posterior.

TRAUMA CERRADO. FISIOPATOLOGIA. A. Trauma directo. 1.Compresión – Ruptura. 2.Hematoma – Estallido. 3. Presión intraluminal. B. Desaceleración. 1. Desplazamiento. 2. Desgarro. 3. Avulsión.

TRAUMA PENETRANTE. FISIOPATOLOGIA. 1.Perforacion visceral. - Contaminación - Peritonitis. 2. Ruptura vasos o lesion de órganos. - Hemorragia. - Inestabilidad hemodinámica. - Estado de choque

CUADRO CLINICO: ANTECEDENTES DEL TRAUMA: - Evolución y mecanismo causal. - Ingesta Drogas o alcohol. - Evidencias o signos de lesiones. SINTOMAS Y SIGNOS: - Nivel de conciencia. - Lesiones Asociadas. - Hipotensión. - Dolor abdominal - Vómitos. - Signos de choque (Palidez, Frialdad..) - Inmovilidad del diafragma. - Signos de irritación peritoneal.

LESION ORGANOS ABDOMINALES SEGÚN TIPO DE TRAUMA.

LESIONES ASOCIADAS. Tórax: 45-50% TCE:20% Osteomuscular:15% Tejidos blandos: 10% Vascular.3% Vertebro-medular: 1%. Maxilo-facial.1%

¡Encuerar al Paciente! ¡Encuerar al Paciente! Trabaje en equipo Trabaje en equipo No se olvide del tacto rectal No se olvide del tacto rectal ¡Un buen diagnostico es la mitad de un tratamiento exitoso! TRAUMATISMO ABDOMINAL

DIAGNÓSTICO: DIAGNÓSTICO: Interrogar al Personal Prehospitalario Interrogar al Personal Prehospitalario Cinemática del Accidente Cinemática del Accidente ¿Hubo Muertes? ¿Hubo Muertes? Calibre del Proyectil Calibre del Proyectil TRAUMATISMO ABDOMINAL

RX SIMPLE ABDOMEN Baja sensibilidad Trayecto proyectiles. Cuerpos extraños. ESTUDIO RADIOLOGICO RX TORAX PA Neumotórax Hemotórax. Neumoperitoneo.

CUERPO EXTRAÑO EN COLON Tipo de imagen: Radiografía de abdomen. Descripción: Cuerpo extraño (destornillador con mango de madera adaptado en la punta ) en colon, auto- introducido a través del recto. Había perforación de colon sigmoideo.

DETERMINACION ANALITICA: Hemograma – Coagulación. Electrolitos - Orina. Prueba Cruzada. Amilasa, Glicemia, Función Renal. RADIOLOGIA: Tórax PA, Abdomen, Pelvis. Cistograma, Uretrograma, PEV. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS: Lavado Peritoneal. Ultrasonido (FAST). Laparoscopia Dx. TAC.

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE Localización. Tipo de arma. Tiempo de evolución. Perdida sanguínea. Nivel de conciencia. Frecuencia cardiaca. Frecuencia respiratoria. Tensión arterial. Lesiones asociadas.

CONDUCTA INICIAL. El manejo inicial puede ser: 1. Cirugía inmediata. 2. Evaluación clínica y otros auxiliares diagnósticos. 3. Observación o Manejo ambulatorio. FACTORES QUE DEFINEN CONDUCTA. 1. Tiempo de evolución. 2. Mecanismo de lesión. 3. Región anatómica afectada. 4. Estado hemodinámico y neurológico a su ingreso. 5. Grado de contaminación. 6. Presencia de lesiones asociadas. 7. Recursos Institucionales disponibles.

MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN URGENCIAS. Enfoque sistemático del Paciente según ATLS* (SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA ) A. REVISION PRIMARIA. B. REVISION SECUNDARIA. A. REVISION PRIMARIA: a. Identificar todas aquellas alteraciones que puedan amenazar la vida de manera inminente. b. Iniciar de inmediato la reanimación del Paciente. EVALUACION : 1. Vía Aérea. 2. Ventilación (Breathing). 3. Circulación. 4. Déficit neurológico. 5. Examen completo. * FUENTE: Advanced Life Suport –ATLS AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS

SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA (ATLS). REVISION PRIMARIA: La mayoría de mortalidad prevenible posterior a etapa inicial va a ocurrir como producto de un manejo inadecuado. Principalmente por retraso en iniciar fase primaria. TRIAGE: Método de selección de pacientes que permite definir y decidir necesidades terapéuticas y prioridades. CLASIFICACION DE PACIENTES. 1. AGONICOS. 2. INESTABLES. 3. ESTABLES.

1. PACIENTE AGONICO: DEFINICION, Paciente sin esfuerzo ventilatorio, con ausencia de pulso femoral y con una pobre respuesta a la estimulación externa. PRONOSTICO. Dependerá si el trauma es cerrado o penetrante, así como de presencia de signos vida en sitio, traslado o sala urgencias. SOBREVIDA. 1. En trauma penetrante, sobrevida > 14%. 2. Paciente con signos vida en urgencias y traslado directo a quirófano, sobrevida > 20%. 3. En Trauma cerrado, sobrevida < 2%, si no hay signos de vida en trayecto a urgencias, llega a 0.

1. PACIENTE AGONICO. El manejo inicial de este Paciente debe ser inmediato y acorde a su estado critico, en sala de urgencias. MANEJO PRIMARIO: - Asegurar y mantener vía aérea permeable. - Verificar si origen del problema no es ventilatorio. - Manejo hemodinamico inicial. - Traslado a quirófano.. Cirugía inmediata: 1. Laparotomía exploradora. 2. Toracotomía de resucitación + Laparotomía

2. PACIENTE INESTABLE:. DEFINICION. Paciente que presenta alteraciones en sus constantes vitales: a) Pulso elevado > 90/ minuto. b) Frecuencia respiratoria > 32 o < 12/minuto. c) Tensión arterial sistólica < 90 mmhg. CONSIDERACIONES: Algunos Pacientes presentan alteraciones en sus signos vitales (choque), sin que existan indicaciones de Cirugía. La inestabilidad del Paciente puede ser producto de: 1. Asfixia. 2. Trauma raquimedular. 3. Neumotórax a tensión. 4. Choque hipovolemico.

PRONOSTICO. Dependerá de estas condiciones: 1. Mecanismo y tipo de lesiones. 2. Lesiones asociadas. 3. Atención en sitio del trauma y sala de urgencias. MANEJO PRIMARIO. 1. Control inmediato de la vía aérea. 2. Asegurar adecuada ventilación. 3. Control de hemorragia visible. 4. Manejo agresivo con líquidos endovenosos. INDICADORES DE RESPUESTA: 1. Signos vitales. 2. Estado de conciencia. 3. Diuresis.

PACIENTE INESTABLE. INDICADORES DE RESPUESTA: 1. Signos vitales y TA sistólica permanecen alteradas o hay una mínima respuesta. -Choque severo por perdida hematica ( > 40% volemia). -Herida cardiaca asociada. 2. Respuesta transitoria con mejoría parcial del Paciente y luego presenta deterioro. -Perdida sanguínea entre 20 – 40% volemia. -Hemorragia oculta no controlada. Prioridad uno es establecer el origen de la hemorragia, así como su oportuno y adecuado manejo. OPCIONES: -Laparotomía Exploradora. -Manejo de lesiones asociadas.

3. PACIENTE ESTABLE: DEFINICION. Paciente sin alteraciones hemodinámicas, pero su evaluación abdominal sugiere la posibilidad de lesiones. PRONOSTICO. Permite una evaluación clínica mas detallada con ayuda de recursos diagnósticos disponibles. CONDUCTA. Detectar presencia lesiones abdominales y su adecuado manejo. 1. Exploración herida. 2. Lavado Peritoneal. 3. Ultrasonido (FAST). 4. TAC. 5. Laparoscopia. 6. Laparotomía exploradora.

RECURSOS DIAGNOSTICOS: 1. EXPLORACIÓN DE LA HERIDA. - Cuando existen dudas sobre si lesión ha penetrado o no el peritoneo parietal. - Indicada en lesiones inferiores al margen costal y anteriores a la línea axilar posterior, producidas por armas u objetos corto punzantes. - Si existen 2 o mas lesiones simultaneas, el procedimiento no esta indicado y deberá realizarse LPD o Laparoscopia. TECNICA: - Limpieza e infiltración con lidocaína. - Hemostasia adecuada. - Evaluar trayecto lesion(puede ampliarse herida). - Si se evidencia penetración, se procederá a realizar lavado peritoneal o laparoscopia diagnóstica.

2. LAVADO PERITONEAL ( Root y Cls. ) Método diagnostico de gran eficacia, debido a su alta sensibilidad (98%) y baja tasa de resultados falsos. Su exactitud en demostrar lesiones intraabdominales (sensibilidad ), Junto a su rapidez y facilidad, hacen de el un método muy utilizado. DESVENTAJAS: Alta sensibilidad. Puede conducir a realizar laparotomías innecesarias; la sensibilidad para detectar sangrado intraperitoneal es >98%. Baja especificidad. Principalmente para detectar la presencia de lesiones diafragmáticas y retro peritoneales.

2. LAVADO PERITONEAL TECNICA: 1. Cateterismo vesical. 2. Asepsia-antisepsia + Anestesia local. 3. Incisión infra umbilical media.* 4. Hemostasia rigurosa. 5. Disección por planos hasta incidir peritoneo parietal, se inserta y fija catéter con sutura absorbible. 5. Aspiración directa contenido intra-abdominal. 6. Instilación de un litro SSN (15cc/Kg.), y drenaje de lo infundido por efecto sifón o gravedad. 7. Interpretación de liquido obtenido ( cc ). *VARIANTES. 1. Supraumbilical: Presencia o sospecha de Fx. Pélvica. 2. Incisión transversa FII: Cicatriz previa en línea media.

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO (LPD). CRITERIOS PARA LPD POSITIVO. Aspiración directa de al menos 10cc de sangre. Glóbulos rojos: /mm3. Glóbulos blancos: 500/mm3. Bilis, bacterias, heces o fibras alimentarias.

2. LAVADO PERITONEAL. INDICACIONES: 1. Politraumatismo asociado a: a- Hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, intratorácica o esquelética. b- Lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia. c- Lesión de medula espinal con alteración de sensibilidad abdominal producto del traumatismo. 2. Traumatismo abdominal cerrado o penetrante con hallazgos equívocos en el examen abdominal. 3. Heridas Toracoabdominales. 4. Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas, y con huellas de traumatismos múltiples.

2. LAVADO PERITONEAL. CONTRAINDICACIONES: 1. ABSOLUTA: Necesidad de realizar laparotomía inmediata. 2. RELATIVAS: Obesidad extrema. Embarazo avanzado. Cirrosis avanzada. Coagulopatia preexistente. Cirugía previa. COMPLICACIONES: Sangrado incisión o punción ( falso positivo ). Perforación intestinal por catéter. Lesión de vejiga. Lesión de vasos mayores u otros órganos. Infección herida operatoria.

3. FAST (Sonografía Focalizada para Trauma). Focused Assesment with Sonography for Trauma. 1. Método no invasivo que ha desplazado al lavado peritoneal en muchos centros de trauma y en la actualidad se considera la técnica de elección. 2. Fácil y rápido en su realización e interpretación de resultados. Bastan 3-5´para detectar hemoperitoneo y entre 10-15m para un estudio mas detallado. 3. Cuantifica hemoperitoneo e informa existencia de lesiones contusas o daño estructural vísceras sólidas. 4- Es posible hacer estudios secuenciales y repetitivos, ante deterioro hemodinámico del paciente.

Valor predictivo. Sensibilidad. Definición rápida. No tiene Contraindicaciones. 3. FAST VENTAJAS:

3. FAST (Sonografía Focalizada para Trauma). VENTAJAS: - Precisión y Rapidez. - Portátil y No invasivo - Repetible las veces necesarias. - No utiliza contraste ni radiación. - No tiene contraindicaciones. - Método muy seguro. DESVENTAJAS: Es operador dependiente, resultados dependen de experiencia del que lo realiza. Baja sensibilidad y especificidad para detectar lesiones retro peritoneales y del diafragma.

3. FAST (Sonografía Focalizada para Trauma). F ocused A ssesment with S onography for T r auma. 1. Ventana subxifoidea. Saco pericardico, Corazón. 2-3: Intercostal derecha y Oblicua dcha. Pleura derecha, Morrison, GPD. 4-5: Intercostal Izquierda y Oblicua Izda. Pleura izda, Subfrenico, Esplenorenal, GPI 6. Pélvica longitudinal y transversa. Vejiga, pelvis, Útero, Próstata

4. TAC. INDICACIONES: Pacientes estables, con sospecha lesión abdominal o en el seguimiento de un manejo conservador. Examen de mayor importancia en la evaluación del trauma, con sensibilidad y especificidad del 100%. Aporta información más precisa que FAST y LPD. Identifica lesiones específicas de órganos, incluyendo en retro peritoneo (duodeno, páncreas y riñones). Determina presencia de sangre y líquido en cavidad abdominal. No indicada en Pacientes con trauma agudo o deterioro hemodinamico.

4.TAC. IMÁGENES DE LESIONES ESPLENICA Y RENAL

5. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA. INDICACIONES: Determinar penetración a la cavidad abdominal. Investigar lesiones del diafragma ocasionadas por heridas penetrantes toraco-abdominales. VENTAJAS: Mínimo acceso. Lesiones encontradas pueden ser reparadas. Pronta recuperación. DESVENTAJAS: Pobre visualización del bazo, intestino delgado, colon retroperitoneal, riñones y páncreas.

6. LAPAROTOMÍA EXPLORADORA.. INDICACIONES: * 1.Herida penetrante o traumatismo cerrado con hallazgos inequívocos al examen físico. 2.Trauma abdominal con hipotensión persistente no explicada por otras lesiones. 3.Hipotensión sostenida a pesar de resucitación adecuada en pacientes con Trauma abdominal. 4.Trauma abdominal y lavado peritoneal positivo. 5.Demostración de Aire extraluminal (neumoperitoneo). 6.Perforación de vejiga demostrada por cistograma. 7.Demostración por TAC de lesión pancreática, Gastro- Intestinal, hígado, bazo o riñón. 8.Persistencia de amilasemia elevada en presencia de signos abdominales positivos. * FUENTE: Manual ATLS del American College of Surgeons.

TECNICA. 1.Abordaje Supra e infraumbilical en línea media 2.El manejo de lesiones abdominales a través de laparotomía tiene 2 pasos: a. Control del daño. Incluye: Control de la hemorragia, Identificación de lesiones y Control de la contaminación. b. Manejo de lesiones. Reparación y reconstrucción de los órganos que han sido lesionados o afectados. 6. LAPAROTOMIA EXPLORADORA.

MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO CIRUGIA INMEDIATA: 1.Presencia de signos clínicos de lesión intraabdominal. 2.Paciente con Inestabilidad hemodinámica y fuerte sospecha de sangrado intraabdominal. SOSPECHA DE LESION: En casos equívocos dependerá de evaluación clínica y seguimiento. OPCIONES: 1. FAST. 2. TAC. 3. LPD. 4. LDX.

MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL POR ARMA DE FUEGO. MANEJO INICIAL. Resucitación inicial agresiva. Definir si hay penetración del proyectil a cavidad abdominal. Manejo lesiones asociadas. CONDUCTA QUIRURGICA. 1.Laparotomia (96 %). 2.Heridas tangenciales sin evidencia de penetración: a. Laparoscopia Dx. b. Lavado peritoneal.

1. Identificar objeto causal, trayecto y el mecanismo probable de lesion. 2. Nunca intentar retirar el objeto empalado antes de llegar al quirófano. 3. Valorar presencia de lesiones asociadas. 4. Conducta quirúrgica dependerá del trayecto afectado por el objeto. EMPALAMIENTO. CONDUCTA:

Reanimación inicial. Localización. Penetración. Inestabilidad hemodinámica. Evisceración. Sangrado gastrointestinal. Hematuria. Signos peritoneales. HERIDAS POR ARMA BLANCA.

DEFINICION: Toda herida por abajo 4º espacio intercostal hasta reborde costal por delante, y desde ángulo escapula hasta el borde costal por atrás. CONDUCTA: Reanimación inicial. Rx Tórax PA ( Lesion pleural ) MANEJO QUIRURGICO: Identificar lesion del diafragma o de Órganos intrabdominales. 1. Toracoscopia - Laparoscopia Dx. 2. Lavado peritoneal. 3. Laparotomía Exploradora. LESIONES TORACO-ABDOMINALES

MANEJO DEL EPIPLOCELE DEFINICION. Evisceración de un segmento epiplón a través de una lesion penetrante abdominal CONDUCTA: El hallazgo de epiplocele en heridas por arma corto punzante no es indicación de laparotomía. MANEJO QUIRURGICO: Luego de asepsia/antisepsia e infiltración con lidocaína, se reseca segmento eviscerado. Posteriormente se procede a efectuar LPD según técnica ya señalada.

MANEJO DE HERIDAS REGION ABDOMINAL POSTERIOR En heridas penetrantes de los flancos y lumbares la exactitud del examen físico varia desde un 79% a un 87%. Aunque la especificidad es del 90%, la sensibilidad, en heridas lumbares es mucho menor (67% a 82%). El examen físico no debe ser el único método diagnóstico para apoyar o refutar compromiso abdominal.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA. La laparotomía debe estar precedida de la administración de antibióticos profilácticos. OPCIONES: Ceftriaxona/Metronidazole. Clindamicina/Amikacina. Gentamicina/Cloranfenicol. Como en todo caso de trauma, se debe considerar la inmunización antitetánica.

COMPLICACIONES. Infección del sitio quirúrgico. Hemorragia postoperatoria. Lesiones inadvertidas. Peritonitis y formación de abscesos. Fistulas Entero cutáneas. Colecistitis no calculosa. Obstrucción intestinal.

1. TRAUMA ABDOMINAL CERRADO A. PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. FAST (LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD) ( + ) ( - ) LAPAROSCOPIA / TAC/ LP OBSERVACION * ALTA ( 24 h ) LESION NO LESION * PODRIA SER NECESARIO REPETIR FAST O VALORAR TAC. LAPAROTOMIA EXPLORADORA.

2. TRAUMA ABDOMINAL CERRADO. B. PACIENTE HEMODINAMICAMENTE INESTABLE. SX CLINICOS LESION. NO HAY SX CLINICOS LESION FAST (+ ) ( - ) CONSIDERAR OTRAS CAUSAS SANGRADO. O CHOQUE NO HEMORRAGICO. LAPAROTOMIA EXPLORADORA REPETIR FAST VALORAR LAVADO PERITONEAL.

3. TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. CON EVIDENCIA PENETRACION SIN EVIDENCIA DE PENETRACION ARMA U OBJETO ARMA FUEGO ARMA U OBJETO CORTOPUNZANTE CORTOPUNZANTE LAPAROSCOPIA DX EXPLORACION DE HERIDA O LAV. PERITONEAL ARMA FUEGO SIGNOS ABDOMINALES PENETRANTE NO PENETRANTE HIPOTENSION SOSTENIDA (+) (- ) O REFRACTARIA OBSERVACION ALTA 24 HRS LAPAROTOMIA EXPLORADORA