Калыкова С. 3-курс л.ф.
Понятие о послеоперационном периоде, его задачи. Неосложненный послеоперационный период, характеристика. Послеоперационным периодом называется период с момента окончания операции до выздоровления больного. Принято разделять послеоперационный период на: 1. Ранний послеоперационный период - с момента окончания операции и до выписки больного из стационара. 2. Поздний послеоперационный период - от выписки + 2 месяца после операции 3. Отдаленный послеоперационный период - до окончательного исхода заболевания (выздоровление, инвалидность, смерть).
Основными задачами медперсонала в послеоперационном периоде являются: - Предупреждение возникновения послеоперационных осложнений - главная задача, для чего следует: - вовремя распознать послеоперационное осложнение; - обеспечить уход за больным силами врача, медсестёр, санитаров (обезболивание, обеспечение жизненно важных функций, перевязки, четкое выполнение врачебных назначений); - вовремя оказать адекватную доврачебную помощь при возникших осложнения.
Положение пациента в постели: 1. Положение «на спине». 2. Положение «на животе». 3. Положение «на боку». 4. Положение Фоулера (полулежа и полусидя) с приподнятым на о изголовьем кровати. 5. Положение Симса - промежуточное между положением «на боку» и «на животе».
Транспортировка больного из операционной в палату. Больного транспортируют из операционной на каталке в послеоперационную палату, или в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом больной может быть вывезен из операционной только с восстановленным самостоятельным дыханием. Врач анестезиолог обязательно должен сопровождать больного в отделение реанимации, или посленаркозную палату вместе с двумя (не менее) медсёстрами. Во время перевозки больного необходимо следить за положением катетеров, дренажей, повязок. Неосторожное обращение с больным может привести к выпадению дренажей, снятию послеоперационной повязки, случайному удалению эндотрахеальной трубки. Анестезиолог должен быть готовым к нарушениям дыхания при транспортировке. С этой целью бригаде,транспортирующей больного, необходимо иметь с собой ручной дыхательный аппарат (или мешок Амбу). Во время транспортировки может проводиться (продолжаться) внутривенная инфузионная терапия, но в большинстве случаев при перевозке система для внутривенного капельного введения растворов перекрывается.
Обустройство постели : меняется все постельное белье. Постель должна быть мягкой и теплой. Для согревания постели под одеяло кладется 2 резиновые грелки, которые прикладываются к стопам после доставки больного их операционной. На 30 минут (не более!) на область послеоперационной раны кладется пузырь со льдом. Больной в посленаркозном периоде вплоть до полного пробуждения должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала, так как в первые часы после хирургической операции наиболее вероятны осложнения, связанные с наркозом: 1. Западение языка 2. Рвота. 3. Нарушение терморегуляции. 4. Нарушение сердечного ритма.
Западение языка. У находящегося ещё в наркотическом сне больного мышцы лица, языка и тела расслаблены. Расслабленный язык может сместиться вниз и закрыть просвет дыхательных путей. Необходимо своевременное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью введения воздуховодной трубки, или же при помощи запрокидывания головы и выведения нижней челюсти. Следует помнить, что пациент после наркоза должен постоянно находиться под наблюдением дежурного медперсонала вплоть до полного пробуждения. Рвота в посленаркозном периоде. Опасность рвоты в послеоперационном периоде обусловлена возможностью затекания рвотных масс в ротовую полость, а затем в дыхательные пути (регургитация и аспирация рвотных масс). Если больной находится в наркотическом сне, это может привести к его смерти от асфиксии. При рвоте у больного в бессознательном состоянии необходимо его голову повернуть набок и очистить полость рта от рвотных масс. В послеоперационной палате должен быть готовым к работе электроаспиратор, которым из ротовой полости, или из дыхательных путей при ларингоскопии удаляются рвотные массы. Рвотные массы можно также удалять из ротовой полости при помощи марлевой салфетки на корнцанге.Если рвота развилась у больного, находящегося в сознании, необходимо помочь ему, подав тазик, поддержать над тазиком его голову. При повторной рвоте рекомендуется ввести больному церукал (метоклопрамид)
Нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания вплоть до их остановки наступает чаще у пожилых людей и детей грудного возраста. Возможна остановка дыхания также вследствие рекураризации – повторного позднего расслабления дыхательных мышц после проведения миорелаксации при эндотрахеальном наркозе. Необходимо в таких случаях быть готовым к проведению реанимационных мероприятий и иметь наготове дыхательную аппаратуру. Нарушение терморегуляции Нарушение терморегуляции после наркоза может выражаться в резком повышении или снижении температуры тела, сильном ознобе. При необходимости требуется накрыть больного, или же наоборот, создать условия создать условия для улучшенного охлаждения его тела. При высокой гипертермии применяют внутримышечное введение анальгина с папаверином и димедролом. Если и после введения литической смеси температура тела не снижается, используют физическое охлаждение тела растиранием спиртом. При прогрессировании гипертермии внутримышечно вводят ганглиоблокаторы (пентамин, или бензогексоний) При значительном снижении температуры тела (ниже 36,0 – 35,5 град) можно применить согревание тела и конечностей больного тёплыми грелками.
Борьба с болью в послеоперационном периоде. Осложнения, связанные с болью в послеоперационном периоде. Длительное воздействие боли и боли высокой интенсивности приводят не только к морально-психическим переживаниям, но и к вполне реальным биохимическим обменным нарушениям в организме. Выброс в кровь большого количества адреналина ("стресс гормона", вырабатываемого корой надпочечников) приводит к повышению артериального давления, учащению пульса, психическому и двигательному ( моторному ) возбуждению. Затем при продолжении боли нарушается проницаемость стенок кровеносных сосудов, и плазма крови постепенно выходит в межклеточное пространство. Развиваются и биохимические сдвиги в составе крови - гиперкапния ( повышение концентрации СО 2 ), гипоксия ( снижение концентрации кислорода), ацидоз (увеличение кислотности крови), происходят изменения в свёртывающей системе крови. Связанные воедино кровеносной системой, поражаются все органы и системы человека. Развивается болевой шок. Современные методы анестезии позволяют предупредить опасные последствия боли при травмах, хирургических заболеваниях и при проведении хирургических операций.
Задачами медперсонала при купировании болевого синдрома являются: - Снижение интенсивности боли - Уменьшение продолжительности боли - Минимизация тяжести побочных нарушений, связанных с болью. Стратегия профилактики болей предусматривает: - Ограничение количества пункций, инъекций, взятия анализов. - Использование центральных катетеров для исключения многократных пункций вен. - Болезненные процедуры должен осуществлять только подготовленный медперсонал. - Бережное проведение перевязок, удаления лейкопластыря, дренажей, катетеров. - Обеспечение адекватного обезболивания перед болезненными процедурами
Нефармакологические методы борьбы с болью: 1. Создание комфортных условий для пациента 2. Болезненные процедуры должен выполнять только опытный специалист 3. Создаются максимальные перерывы между болезненными процедурами. 4. Поддержание выгодного (наименее болезненного) положения тела больного. 5. Ограничение внешних раздражителей ( свет, звук, музыка, громкий разговор, быстрые движения персонала). Кроме этого целесообразно применение холода с целью уменьшения боли в области операционной раны. При местном применении холода снижается чувствительность болевых рецепторов. На операционную рану накладывают пузырь со льдом, либо с холодной водой.
Фармакологические методы борьбы с болью: Применение наркотических анестетиков; Промедол – используется как универсальный наркотический анальгетик после большинства хирургических операций Фентанил - в послеоперационном периоде применяется в дозе 0,5 – 0,1 мг при интенсивных болях. Используется также в сочетании с дроперидолом ( нейролептанальгезия) Трамадол – обладает менее выраженными наркотическими свойствами, т.е. вызывает эйфорию, привыкание и синдром отмены заметно меньше, чем наркотики. Применяется в виде раствора подкожно, внутримышечно и внутривенно капельно по 50 мг в 1 мл (ампулы 1 и 2 мл). Применение ненаркотических анестетиков. Барбитураты – фенобарбитал и тиопентал натрия обладают снотворным и обезболивающим эффектом
Ибупрофен Метамизол натрия (анальгин) наиболее часто применяется в послеоперационном периоде для снижения интенсивности болей внутримышечно и подкожно, (а иногда и внутривенно) в инъекциях. Используются также таблетированные формы, в состав которых входит метамизол натрия – седалгин, пенталгин, баралгин. Применение местных анестетиков Кроме используемых для местной инфильтрационной и проводниковой анестезии растворов для обезболивания инъекций, пункций и других болезненных процедур применяются анестетики контактного действия, такие как: тетракаиновый крем, инстиллагель, крем EMLA, лидокаин. Хорошо зарекомендовал себя метод перидурального введения местного анестетика при выхаживании больных, оперированных по поводу травм живота и гнойного перитонита.
Послеоперационные осложнения Осложнения в послеоперационном периоде могут быть ранние и поздние. Осложнения в периоде реанимации и раннем послеоперационном периоде 1. Остановка сердца, фибрилляция желудочков 2. Острая дыхательная недостаточность (асфиксия, ателектаз, пневмоторакс) 3. Кровотечения (из раны, в полость, в просвет органа)
Поздние осложнения: 1. Нагноение раны, сепсис функции 2. Нарушение анастомозов 3. Спаечная непроходимость 4. Хроническая почечно-печеночная недостаточность 5. Хроническая сердечная недостаточность 6. Абсцесс легкого, эпиема плевры 7. Свищи полых органов 8. Тромбозы и эмболии сосудов 9. Воспаление легких 10. Парез кишечника 11. Сердечная недостаточность, аритмии 12. Недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация 13. Острая почечная недостаточность
Нарушения гемодинамики После тяжелых травматических операций могут возникнуть острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипертонический криз. О состоянии сердечно-сосудистой системы можно судить по частоте пульса, уровню артериального давления.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность Острая сердечно-сосудистая недостаточность развивается после тяжелых длительных вмешательств, когда к концу операции не восполнена кровопотеря или не ликвидирована гипоксия. У таких больных отмечаются тахикардия, низкое артериальное и венозное давление, бледные и холодные кожные покровы, медленное пробуждение от наркоза, заторможенность или возбуждение. При гиповолемии возмещают кровопотерю - переливают препараты гемодинамического действия, кровь, вводят преднизолон, строфантин.
Отек легких Острая сердечная недостаточность проявляется беспокойством, одышкой. Быстро нарастает цианоз слизистых оболочек и конечностей. В легких выслушиваются влажные хрипы, отмечается тахикардия, артериальное давление может оставаться нормальным. Иногда отек легких при правожелудочковой недостаточности протекает молниеносно. Чаще отек легких развивается постепенно. Лечение. Накладывают жгуты на верхние и нижние конечности для уменьшения притока крови к сердцу. Производят ингаляцию спиртом в смеси с кислородом. Для этого спирт заливают в испаритель и через него пропускают кислород, которым больной дышит через маску. Внутривенно вводят строфантин, фуросемид. Давление в легочной артерии снижают арфонадом или пентамином - от 0,4 до 2 мл 5% раствора вводят осторожно под контролем уровня артериального давления. В тяжелых случаях необходимы трахеостомия, отсасывание мокроты и ИВЛ.
Гипертонический криз, инфаркт миокарда У лиц с гипертонической болезнью в послеоперационном периоде может развиться криз с резким подъемом артериального давления. В подобных случаях ограничивают количество переливаемой жидкости и солевых растворов, вводят препараты, понижающие артериальное давление. Больным, страдающим стенокардией, назначают нитроглицерин капли 1% раствора под язык, капли Зеленина, горчичники на область сердца, закись азота с кислородом (1:1) и при некупирующих болях 1 мл 2% раствора промедола. Инфаркт миокарда после тяжелых операций может протекать атипично, без болевого компонента, но с двигательным возбуждением, галлюцинациями, тахикардией. Диагноз уточняют по данным ЭКГ. Лечебные мероприятия при инфаркте миокарда предусматривают: 1. устранение болевого приступа, 2. устранение сердечно-сосудистой недостаточности, 3. ликвидацию нарушений ритма, предупреждение перенапряжения миокарда и тромбообразования. 4. Больного инфарктом миокарда наблюдают терапевт и хирург.
data:image/jpeg;base64,/9j/4AAQSkZJRgAB AQAAAQABAAD/2wCEAAkGBxQTEhUUEx QUFRQXFhcYGBgYGBgXGBgXFxQXFhUXFx cYHCggGBwlHBQUITEhJSkrLi4uFx8zODMs NygtLisBCgoKDg0OGhAQGiwkHCQsLCwsL CwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLC wsLCwsLCwsLCwsLCwsLCsrLCwsLP/AABEI AMIBAwMBIgACEQEDEQH/xAAaAAACAw EBAAAAAAAAAAAAAAADBAECBQAG/8Q AOBAAAQMCBAMGBQQCAQUBAAAAAQ ACEQMhBDFBURJhcQUTgZGh8CIyscHhFB VC0VLxciMzYoLSBv/EABkBAAMBAQEAAA AAAAAAAAAAAAABAgMEBf/EACMRAQEB AAEEAgMBAQEAAAAAAAABEQIDEiExE0E EFFEyUjP/2gAMAwEAAhEDEQA/ACYcqz3jJ efwHapFntI5i60xiBmCCDquHMexOUo1fDh1 8ik2YccX+L9CLT/a1KBBVMTTBsluHkqrDVG Y4hysfJMYfFA8ilqdRzOY9fymODjuIJ3GaR+v ZqQQkqwXEPGgPogYjGRp56JK8B4pwa2SkR Te/wCYwFNeoJDjJ25qOFz87N2Co5NFD+ER THj/AEow+DMyc07Qpwpc4NRqpx/pqi1oR3 4poGyzHUqj3DhsCmT2W6M7+aeFsTU7RGi Sq9onYq1OmZIIuDHkq1aefRSpUdpxmDkrfu IlueuhRaWFk+iPTwgQRT9SSTAJVmCodAE+ KYGihroKScLfp3/5eicwzSBcplzZCX7pyMOL ucoldTpHVF4EBWFCM1ingCMGlHuQXpqo QkcRXATwtDe5J1XhDxOLCXbh6tS4+EbnPw H9p9qLyTWrALMr9rsGRLjs0StP9lafnLn/AP LLyFkb9sDRYADoqkjO8q84e136UnwuXoDg hsuT3j/Eef6SpUVoswgI2Kv3YammBTafECgX M+a7dx9wmW1QTM2RWqKuDabix3H3CT WXEugiEv8AEwyMtVLHObmJ6IjQSDoD5p LtmeHVK86pLG3jQ+81osoquI7O4hsfeabLfL Lo0ATOYGSfaQEHuHtyA81elhHOzMDkh0T lxkUq1yXAMEn6DmmKeBLvnNtgnMHg2ty/ KZBS1HLloNDEND/CFojFtsguwTXiSL7pDEY F7cnEj1R3YUk9KPcDUqczbxCBVH0+yqKDm yeF2+6ipOx8ijVmaL/smWlZtNjzk0+Nk1Tw9 Q7eaelaPVKCW3U1MPUH8Z6GUq+sRmCO oR4KcmvTjdFKyMPjwET9eCmLWgYVe8CR OJlCqVCjC1pOrBCfiEg+ul3VSbNknldBWms TiQFnNpvq/KLbnL8p7D9lOcZqWG2vitllAA AAQEam6xKHZbWmT8R3KcFBaDqIQqjI6Ja MJmgVR7L3TTnQqkyEaLxK8AUK5YVyNLG U0ybplpStIJimEqmDsKJJQ2BGp001KMbOnij MpIsItNkZpEmlT8AucEbhVKjUCFqjLwrAxZ SAopvG6Gki7bdUxRYl29JTuGoEyckl4K50CE FzHE7e9kxTAhQ87lTiC3cKXMGyu4qWXRl WFwotMK4pnRdcG4S8pqXAwhGnuE1Kq5ie JZ9bAMdm0JSr2ONDC2+BRwpy0MD9tcNR 5KR2c4/y9FuGmoaxVtDKpdkj+Un0+ido4U NsBHRMlXa1LaWKOZqhuHmmeFCcECAvb ZLVmHwTD3iVEyin6I1WzmquCarG6XqFM7 dDUKzWhcgsYNEJxrkjSqSLJmldNmbpFMh6 U4oRibShcgzangm6bpWdRdK0KKDswy1Uq hSTsocVOlC/BfqifpwYtpKKKau3LNPWkuO DGtyCYpvt1zQA1GaUQWiOaNAkqlcTAytJ1z TfHZI1KEmROacPhn2I5xJ2AENA1jM+KPQZ 8USMvukqcyc9U3QqNbe0qjt+ocpt+qtXbmp o4loeI+Ux+VfE1AA4f+TvQWRjG7pMGEQG VZtUTkjNraR7up7RQXNKrwHZG4muGy5zB vpKMIANU8IV6rIGfghcaWBaAuHNU44Kg1 pTGVYlBc/RX41UmyQLkSqPMKajoKFUenil HFLViUaqdUrUfxFBpD1yjgXJB5qgTkMlpYcn JZ2HKepOVVlKdaFZ79EPiUkKWko9EpxlRI MRGujNAp8PVmEpRtZMMekRprrKSUt3iIH IMQOV2lLh+ykMfCFy5dn
Спасибо за внимание
Кыргызская Государственная Медицинская Академия Кафедра госпитальной хирургии. Зав. кафедрой: профессор Руководитель группы: к.м.н. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ АСАНОВА БАТМА АСАНОВНА Время курации: 7 по 14 марта 2016 г. Бишкек, 2016 г. Общие данные Фамилия, имя, отчество: Асанова Батма Асановна Возраст:60 лет. Пол: женский. Образование: высшее. Семейное положение: замужем. Профессия: Инженер-химик. Место работы: Пенсионер. Работает на частном предприятии. Домашний адрес: Бишкек, ул. Боконбаева д. 9, кв. 9. Дата и время поступления в стационар: г Госпитализация экстренная. Доставлена машиной скорой помощи.. Клинический диагноз: хронический калькулезный холецистит. Сопутствующие заболевания: Нет Операция: Холецистэктомия г. Начало курации: г
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Незначительная боль в правом подреберье. Сухость во рту. ЖАЛОБЫ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ: СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Аппетит: хороший. Во рту по утрам бывает горький привкус. Жалобы на ощущение тяжести в эпигастральной области и в правом подреберье после приема жирной пищи, иногда сопровождается изжогой. Тошнота после погрешностей в питании. Жалобы на вздутие живота. Для уменьшения вздутия принимает эспумизан. Стул: регулярный, склонность к поносам. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Жалобы на кашель преимущественно по утрам, с небольшим количеством прозрачной мокроты. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Ощущение сердцебиения, колющие боли в сердце при волнении. Проходят самостоятельно. Периодические подъемы АД до 140/90 мм рт ст., которые проявляются головными болями,. Состояние улучшается после приема 20 мг каптоприла. Отеки на голенях вечером, после ходьбы. ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Жалобы нет ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ Жалобы на боль в коленных суставах после ходьбы, быструю утомляемость. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Память нормальная. Зрение ослаблено(близорукость -1), слух в норме. ЛИХОРАДКА Повышения температуры до госпитализации не было.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (анамнез болезни) Заболевание началось в 1997 году, когда впервые появились приступообразные колющие боли в правом подреберье после приема жирной пищи. Было проведено УЗИ органов брюшной полости, патологии не выявлено. В дальнейшем заболевание медленно прогрессировало, приступы участились до 2 раз в месяц. Для купирования боли применяла спазмолитики, без эффекта. Приходилось вызывать скорую помощь. Соблюдает диету. Вечером 2 сентября появилась ноющая боль в правом подреберье. Больная стала соблюдать голод. Боли не уменьшались. В ночь на 6 сентября боль стала нестерпимой, приступообразной. Утром вызвала скорую помощь. В стационаре приступ снят. Планируется холецистэктомия г.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (анамнез жизни) Общие автобиографические данные: Родилась в г.Баку. Матери было 25 лет, отцу 27. Первый ребенок в семье, был брат (младше на 5 лет). Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. В 7 лет пошла в школу, закончила 10 классов. Окончила Бакинский институт. Замужем. Имеет 1 дочь. Беременности и роды (1992 г) протекали тяжело. Была большая кровопотеря. Климакс начался в 46 лет. Протекает тяжело с «приливами», головными болями. Работа в настоящее время связана с эмоциональным напряжением. Перенесенные заболевания: В детстве частые ангины. В 9 лет перенесла скарлатину. В 1971 г прооперирована по поводу острого аппендицита. Хронический обструктивный бронхит с 1996 года. Состояние ухудшается в сырую, холодную погоду. Отмечает периодические повышения АД до 140/90 мм. рт. ст. субъективно проявляющиеся головными болями, слабостью. Никакие медикаменты регулярно не применяет. Аллергические реакции не отмечает Алкоголь не употребляет, не курит. Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Семейный анамнез: Дочь здорова. Родители умерли в возрасте более 80 лет. У тети и отца был сахарный диабет. Брат умер во время операции по повод рака кишечника. Других наследственных заболеваний не отмечает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние больного: Удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного: Активное. Выражение лица: спокойное. Телосложение: правильное. Конституциональный тип: нормостенический. Рост 160 см. Вес 86 кг. Кожные покровы: Обычной окраски, влажность нормальная. Тургор кожи умеренно снижен. Оволосение по женскому типу. Склеры обычной окраски, не изменены. Подкожная клетчатка развита умеренно, отёков нет. Лимфатические узлы: подъязычные, подчелюстные передние шейные и задние шейные, околоушные, затылочные, над и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Мышцы: развиты нормально. Кости: Деформаций нет. Боли при пальпации нет. Суставы: не изменены, движения в полном объеме. Щитовидная железа не увеличена.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому; обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют согласованно. Над- и подключичные области обычные, лопатки плотно прижаты к рёбрам, симметричны, искривления позвоночника не обнаружено. Тип дыхания: брюшной, Глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное. Число дыханий в минуту: 19. Одышки в покое нет. Пальпация грудной клетки: боли при пальпации нет, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено.Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук. Ширина полей Кренига: 5 см. Высота стояния верхушек спереди:3 см, сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Расположение нижних границ лёгких:
Подвижность нижних краёв лёгких: Аускультация легких: дыхание везикулярное, Хрипов нет. ОРГАНЫ КРОВОБРАЩЕНИЯ Исследование артерий и вен Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный одинаковый на обеих руках. Частота 68 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Шумов над артериями нет. Капиллярного пульса нет. Артериальное давление: 120/80 мм рт ст. Шейные вены, вены передней брюшной стенки не расширены. Осмотр и пальпация области сердца: выпячиваний в области сердца нет Верхушечный толчок в V-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, нормальной высоты, силы и резистентности. Сердечного толчка нет. При пальпации область безболезненна. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости: 1. правая - в 4-м межреберье по правому краю грудины 2. левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. 3. верхняя – в 3-м межреберье.. конфигурация нормальная, поперечник -10 см., ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 4 см Аускультация сердца: 1 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) ритмичные, ясные, шумов нет. 2 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет. 3 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет. 4 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет. 5 точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Язык влажный, чистый. Зубов нет,имеются протезы. Зев нормальной окраски. Осмотр живота: правильной формы, мягкий, форма округлая, симметричный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. В правой подвздошной области послеоперационный рубец в косом направлении, длиной около 8 см, шириной около 0,8 см, возвышается над поверхностью кожи. Поверхностная пальпация: Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: При глубокой пальпации большую кривизну желудка определить не удалось. Поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки при пальпации безболезненны. Пальпируются как гладкие эластичные цилиндры, уплотнений нет. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, ширина 2 см, слабоболезненна, эластична, подвижна. При пальпации урчание. Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области, упругая, напряженная, гладкая, диаметром 2 см. При пальпации безболезненна. Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Аускультащия: прослушиваются перистальтические шумы.
ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЬЙ ПУЗЫРЬ, СЕЛЕЗЕНКА. Исследование печени: Перкуссия печени по Курлову 1. По правой срединно-ключичной линии верхняя граница- 5-е межреберье, нижняя - по рёберной дуге (размер 9 см.) 2. По срединной линии: размер 8 см. 3. По левому рёберному краю: размер 7 см. Пальпация печени: край печени закругленный, ровный безболезненный; поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в точке Кера болезненна; симптом Ортнера положительный. Селезёнка: пальпировать и перкутировать не удалось. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Почки пальпировать не удалось. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. МЕСТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО локальный статус Живот правильной конфигурации, не вздут. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в точке Кера болезненна; симптом Ортнера положительный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Лабораторные Общий анализ крови Гемоглобин 132 г/л Лейкоциты 4,7 х 10 9 СОЭ 10 мм/ч Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы П-я с-я Микрореакция на сифилис-отрицательно Биохимический анализ крови. Билирубин общий 13,0 мкмоль/ л непрямой 13,0 мкмоль/ л прямой 0 мкмоль/ л АСТ 17 Ед/л АЛТ 18 Ед/л Мочевина 4.8 ммоль/ л Креатинин 70 мкмоль/ л Общий белок 68 г/ л Глюкоза 4,79 ммоль/ л Анализ мочи: Цвет – соломенно-желтый. Удельный вес – Реакция – кислая. Белок – не обнаружен. Эпителий почечный 1 плоский 7 Слизь Споры дрожжевых грибов
Инструментальные исследования ЭКГ Заключение: Ритм синусовый. Полугоризонтальная электрическая позиция сердца. УЗИ органов брюшной полости г. Печень правая доля 138 мм Левая доля 87 мм, край ровный. Эхоструктура диффузно неоднородная. Внутрипеченочный проток без особенностей. Желчный пузырь увеличен 89*44 мм, толщина стенки 6 мм, уплотнена. Эхогенность желчного пузыря повышена. В области шейки конкремент диаметром 40 мм. Поджелудочная железа не увеличена. Контур четкий ровный. Структура диффузно неоднородна, эхогенность повышена. Заключение: Эхопризнаки желчнокаменной болезни. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб: боль в правом подреберье. Горький привкус во рту. Анамнеза боли в области желчного пузыря, участившиеся приступы. Данных пальпации: расширение пупочного кольца до 3 см. болезненность точке Кера; симптом Ортнера положительный. Данных инструментальных исследований: - Заключение. УЗИ органов брюшной полости Эхопризнаки желчнокаменной болезни. Поставлен предварительный диагноз: Хронический калькулезный холецистит. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:, язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки, правосторонней почечной коликой.
Cимптом Острый холецистит Острый аппендицит Язвенная болезнь Почечная колика Характер болейВ правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков Прочие жалобы Тошнота, рвота, не приносящая облегчения Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка Диспепсические симптомы Возможна дизурия Анамнез Желчекаменная болезнь Нет Язвенная болезнь Мочекаменная болезнь Развитие Обычно подострое ОстроеЧаще хроническое Острое Объективное обследование Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо- Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует Дополнительное обследование УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении Чаще без особенностей Эритроцитурия
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Хронический калькулезный холецистит. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, умеренная болезненность в точке Кера.АД 120/80 мм рт ст. Пульс 70 уд в мин. Больная подготовлена к операции – назначен голод, проведены очистительные клизмы, побрито операционное поле нижние конечности перебинтованы эластичным бинтом. ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ Наличие хронического калькулезного холецестита с частыми приступами, которые не купируются медикаментозно является показанием к плановой холецистэктомии. Согласие больной на операцию получено. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Накануне операции больной сделаны очистительные клизмы, больная приняла душ, было побрито операционное поле, нижние конечности забинтованы эластичным бинтом. В день операции назначен голод. Премедикация: Amoxyclav 1,2 в/в,Promedoli 2%- 1,0 в/м Dimedroli 1%-1,0 в/м, Atropini 0,1%-0,5 в/м. ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ Холецистэктомия :00-14:00 Под эндотрахеальным обезболиванием выполнена верхнее-средняя лапаратомия. Желчный пузырь в спайках, спутан сальником,напряжен отечен.. В просвете конкремент до 4 см в диаметре. Холецистэктомия с перевязкой пузырной артерии и культи пузырного протока и ушиванием ложа печени. Подпеченочное пространство дренировано ПХВ трубкой. Гемостаз. Послойные швы на рану, с подведением подкожно-жировую клетчатку резиновой полоски. Асептическая повязка. Препарат: Желчный пузырь хронический холецистит 10*8*0,5 направлен на гистологическое исследование.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК Больная доставлена из операционной на ИВЛ – мешком Амбу. Переведена на ИВЛ аппаратом ФАЗА-5 с параметрами газовентиляции. Кожные покровы без особенностей. Аускультативно дыхание проводиться во все отделы легких. Живот без особенностей. АД 130/80 мм рт ст. Пульс 80 уд в мин На фоне восстановления мышечного тонуса после санации ТБА и ротовой полости больная экстубирована г - Переведена из ОИТАР Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, горечь во рту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Перистальтика вялая. Область послеоперационной раны гиперимирована, отёчна. По дренажу выделилось небольшое количество серозно-геморрагического отделяемого. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 69 уд в мин. Моча выпущена катетером. Диурез адекватный Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, вздутие живота, кашель. Дыхание везикулярное слева ниже угла лопатки выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы, при покашливании исчезают. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Отделяемое из раны серозно- геморрагическое, отечность и гиперемия уменьшились. Произведена смена повязки АД 110/80 мм рт ст. Пульс 71 уд в мин. Стула нет. Больной поставлена газоотводная трубка Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, кашель. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Небольшое количество отделяемого из раны. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 68 уд в мин Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Отделяемого нет. Дренаж удален. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 62 уд в мин.
ЛЕЧЕНИЕ Димедрол 1,0- 1% в/м в Кеторол 1,0 в/м 3 р в день. Амоксиклав 1 таб 3 р в день Прозерин 0,06%-2,0 п/к 2 р в день Физ раствор 200 мл + КС! 4% -1,0 ЭПИКРИЗ Больная, Саркисова Анаида Павловна,60 лет поступила в хирургическое отделение Краевой Клинической больницы года в в связи с острым приступом холецистита. Приступ купирован. Проведена холецистэктомия года.2006 года под эндотрахеальным наркозом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной назначено лечение, даны соответствующие рекомендации. В ближайшие дни планируется выписка. ПРОГНОЗ Прогноз для жизни – благоприятный, выздоровление. Полное восстановление трудоспособности.
Спасибо за внимание